pelo Dr. C. H. Weaver M. D. editor Médico, atualizado 10/2020
a dor Óssea em pacientes com câncer é normalmente causada por células cancerosas que se espalharam para os ossos, chamados de metástases ósseas. A dor óssea é geralmente o primeiro sintoma de metástases ósseas e pode levar a testes que irão confirmar o diagnóstico., O tratamento das metástases ósseas destina-se a aliviar a dor, reduzir o risco de fractura e prevenir ou atrasar complicações ósseas adicionais. As opções de tratamento para metástases que causam dor óssea são direcionadas para aliviar a dor e prevenir a propagação de metástases.o tratamento pode consistir em medicamentos para a dor, Xgeva (denosumab) e bifosfonatos como Zometa, Strontium89, radioterapia e/ou cirurgia.o que causa dor óssea?como são diagnosticadas metástases ósseas?como é tratada a dor óssea?,
o que causa dor óssea
uma causa comum de dor óssea é o cancro metastático. A propagação do câncer de seu local de origem para outro local no corpo é chamado de metástase. Uma metástase óssea não é um novo câncer, mas consiste em células cancerosas do câncer original, tais como mama, próstata, pulmão, rim, ou tiróide, que se espalharam para o osso.as células cancerígenas podem espalhar-se ou metastizar-se através do sangue e dos sistemas linfáticos. O osso é um dos locais mais comuns no corpo para o qual o cancro se metástase. A metástase óssea geralmente ocorre através da corrente sanguínea., Uma célula cancerosa pode romper – se da localização original no corpo e viajar no sistema circulatório até ficar alojada em uma pequena rede capilar no tecido ósseo. O câncer também pode se espalhar para o osso pela erosão do câncer adjacente, embora isso ocorra menos frequentemente do que a propagação pela corrente sanguínea.o osso Normal está constantemente a ser remodelado, ou decomposto e reconstruído., As células cancerígenas que se espalharam para o osso perturbam este equilíbrio entre a actividade dos osteoclastos (células que destroem o osso) e dos osteoblastos (células que constroem o osso), resultando quer num osso enfraquecido quer excessivamente construído. Esta lesão pode esticar o periósteo (membrana espessa que cobre o osso) ou estimular os nervos dentro do osso, causando dor.
como são diagnosticadas metástases ósseas
metástases ósseas são geralmente diagnosticadas porque um doente sofre de dor perto das metástases e relata isso ao seu médico., O médico pode então completar um raio-x ou um procedimento mais complicado chamado exame ósseo para confirmar que a dor é causada por danos relacionados com o câncer nos ossos. Numa análise óssea, são injectadas partículas de baixo nível radioactivo numa veia. Eles circulam através do corpo e alguns são absorvidos pelos ossos. Uma elevada concentração destas partículas radioactivas nos resultados do exame ósseo indica a presença de células cancerígenas em rápido crescimento no osso.a dor óssea pode ser difícil de diferenciar da dor lombar ou artrite., Normalmente, a dor devida a metástases ósseas é bastante constante, mesmo à noite. Pode ser pior em diferentes posições, como estar de pé, o que pode comprimir o câncer em um osso de suporte de peso. Se a dor dura mais de uma semana ou duas, não parece estar indo embora, e é diferente de outras dores que podem ter sido experimentadas, ele deve ser avaliado por um médico.as metástases ósseas ocorrem geralmente nas partes centrais do esqueleto, embora possam ser encontradas em qualquer parte do sistema esquelético. Os locais comuns para metástases ósseas são as costas, pélvis, parte superior da perna, costelas, braço e crânio., Mais de 90% de todas as metástases são encontradas nestes locais.
como é tratada a dor óssea
o objectivo do tratamento é aliviar a dor reduzir o risco de fractura e prevenir ou atrasar complicações ósseas adicionais das metástases.a dor óssea relacionada com o cancro pode ser controlada com vários medicamentos para a dor. Embora a maioria dos doentes adultos com cancro possa ter a sua dor aliviada, a relação não controlada com o cancro ocorre em metade dos doentes, particularmente naqueles que vivem em casa., Pesquisas indicam que a maioria dos pacientes com câncer não são prescritos medicamentos suficientes para controlar sua dor.Os medicamentos para a dor podem ter efeitos secundários, incluindo sonolência, obstipação, tonturas, náuseas e vómitos. O alívio dos medicamentos para a dor é temporário e a dor pode retornar em um curto período de tempo; assim, os medicamentos são melhor utilizados no início da dor ou em intervalos regulares.o Strontium89 é uma terapêutica com radionuclídeos prescrita há quase 30 anos para aliviar a dor causada por metástases ósseas., Strontium89 fornece radiação diretamente para os locais cancerosos da boney para ajudar a diminuir a dor óssea e é uma opção estabelecida para o tratamento da dor óssea associada ao câncer. Administrado isoladamente ou com outras terapêuticas cancerígenas, o Strontium89 demonstrou proporcionar alívio da dor devido a metástases ósseas de todos os tipos de cancro após uma única injecção e nos últimos 3 meses. (4)
- Strontium89 não é um opióide e não é viciante e pode aliviar a dor por longos períodos de tempo.o Strontium89 é administrado por um médico de Medicina Nuclear ou um oncologista da radiação.,quando o Strontium89 é injectado na veia, viaja para áreas do osso onde o cancro está presente e emite radiação que destrói as células cancerígenas e pode tratar várias áreas do osso afectadas pelo cancro, causando um risco mínimo de danos às células saudáveis circundantes.em ensaios clínicos com Strontium89, os participantes experimentaram: alívio da dor óssea em 7 a 20 dias após a injecção, que durou 2 a 5 meses.diminuição da necessidade de medicamentos adicionais para a dor, incluindo opióides.o re-tratamento com Strontium89 é possível após 90 dias.,o Suporte do doente e do Prestador de cuidados Strontium89 pode prevenir eficazmente a perda óssea que ocorre devido a lesões metastáticas, reduzir o risco de fracturas e diminuir a dor. O Xgeva tem como alvo uma proteína conhecida como ligando de grau que regula a actividade dos osteoclastos (células que quebram o osso). Xgeva é mais eficaz do que os medicamentos bifosfonatos no atraso ou prevenção de complicações ósseas, tais como fractura.,Xgeva foi directamente comparado com o fármaco bifosfonato Zometa em doentes com próstata e outros cancros com metástases ósseas. Num ensaio piloto que envolveu 1. 901 doentes com carcinoma da próstata metastático, hormono-refractário, Xgeva e Zometa foram directamente comparados.
O objectivo do estudo foi determinar se a ocorrência de complicações ósseas (“acontecimentos relacionados com o esqueleto”) diferia entre os dois grupos de estudo. As complicações ósseas que foram avaliadas foram fractura, radiação para o osso, cirurgia para o osso, e compressão da medula espinhal.,os doentes tratados com Xgeva mantiveram-se livres de complicações ósseas durante mais tempo do que os doentes tratados com Zometa. A mediana do tempo até à primeira complicação óssea no estudo foi de 20, 7 meses entre os doentes tratados com Xgeva, em comparação com 17, 1 meses entre os doentes tratados com Zometa. Xgeva também reduziu a taxa de complicações ósseas múltiplas.a sobrevivência global e o tempo até à progressão do cancro foram semelhantes entre os doentes tratados com Zometa e os doentes tratados com Xgeva.
- osteonecrose da mandíbula (um efeito secundário pouco frequente mas grave) ocorreu em 2.,3% dos doentes tratados com Xgeva e 1, 3% dos doentes tratados com Zometa. Esta diferença entre os grupos de estudo não foi estatisticamente significativa, sugerindo que poderia ter ocorrido apenas por acaso. (5) cirurgia e radioterapia: quando há um risco imediato ou significativo de fractura, a cirurgia pode ser necessária para estabilizar o osso enfraquecido. Varetas, placas, parafusos, fios, pregos ou pinos de Metal podem ser inseridos cirurgicamente para fortalecer ou fornecer estrutura para o osso danificado por metástases.,para lesões metastáticas que não representam um risco imediato de fractura, a radiação é eficaz para reduzir a dor óssea e a progressão do cancro. A radiação é especialmente útil quando as lesões metastáticas são limitadas a uma única área.um tipo de radioterapia é denominado terapia radiofarmacêutica. Esta abordagem envolve a injecção de uma substância radioactiva, como o estrôncio-89, numa veia. Esta substância é atraída por áreas ósseas que contêm cancro., Fornecer radiação diretamente para o osso desta forma destrói as células cancerosas ativas no osso e pode aliviar os sintomas. Dois efeitos secundários possíveis da terapêutica radiofarmacêutica são a diminuição das contagens sanguíneas com risco aumentado de hemorragia e, raramente, leucemia.os fármacos bifosfonatos
bifosfonatos podem prevenir eficazmente a perda de osso resultante de lesões metastáticas, reduzir o risco de fracturas e diminuir a dor, mas foram em grande parte substituídos por Xgeva e Strontium89. Os fármacos bifosfonatos funcionam inibindo a reabsorção óssea ou a degradação., O osso está constantemente sendo “remodelado” por dois tipos de células: osteoclastos, que quebram o osso; e osteoblastos, que reconstruem o osso. Embora o processo exato pelo qual os bifosfonatos funcionam não seja completamente compreendido, acredita-se que os bifosfonatos inibem os osteoclastos e induzem a apoptose (morte celular) nestas células, reduzindo assim a perda óssea. Há também evidência de que estes medicamentos se ligam ao osso, bloqueando assim os osteoclastos da quebra do osso.as células cancerígenas libertam vários factores que estimulam a actividade osteoclástica, causando um aumento da degradação óssea., Ao inibir os osteoclastos, os fármacos bifosfonatos reduzem eficazmente o impacto prejudicial que as células cancerígenas têm na densidade óssea. Uma análise dos resultados de 30 ensaios clínicos demonstra que os doentes com metástases ósseas tratados com bifosfonato tiveram um tempo atrasado para fracturas ósseas, uma necessidade reduzida de radioterapia para tratar metástases ósseas, uma redução na hipercalcemia (níveis elevados de cálcio no sangue) e uma redução na necessidade de cirurgia ortopédica.,(3) Os fármacos bifosfonatos
aprovados pela FDA para o tratamento de complicações ósseas relacionadas com o cancro incluem Zometa® (Ácido Zoledrónico) e Aredia® (pamidronato). Destes dois fármacos, o Zometa® parece demonstrar a actividade mais forte. Um benefício adicional do Zometa® é que ele é administrado em uma dose dez vezes mais baixa do que o Aredia®, o que reduz consideravelmente o tempo de administração de várias horas para 15 minutos, resultando em um regime mais conveniente para os pacientes.como é que o seu médico mede a dor?,
as recomendações da Organização Mundial de saúde para o alívio da dor cancerosa indicam que a gravidade da dor de um paciente, avaliado em uma escala de 1-10, irá ditar que tipo de medicação para a dor é usado.(2)
- dor ligeira a moderada (1-3): Os não opióides são a primeira escolha de tratamento para a dor ligeira a moderada. Isto inclui medicamentos como o acetaminofeno (Tylenol®) ou um fármaco anti-inflamatório não esteróide (AINE), como o ibuprofeno.
- dor moderada a grave (4-6) Os doentes com dor moderada a grave que não tenham respondido ao primeiro passo devem receber um opióide., Estes medicamentos podem incluir codeína, hidrocodona, dilidrocodieno, oxicodona, propoxifeno e tramadol. Pode adicionar-se acetaminofeno ou AINE.os doentes com dor grave (7-10) ou os doentes cuja dor não tenha sido aliviada pelas recomendações anteriores receberão normalmente um opióide mais forte. Os opióides para dores graves podem incluir morfina, oxicodona, hidromorfona, metadona, levofanol ou fentanilo. Em alguns casos, pode ser adicionado um medicamento não opióide como aspirina, acetaminofeno ou ibuprofeno.Sociedade de Enfermagem de Oncologia. Papel de posição ONS sobre a dor., Pittsburgh PA; 2002.Chen h, Wilkie D, Huang H. prescrição opióide para tratamento da dor cancerígena. Proceedings form the 2003 Annual Meeting of the Oncology Nursing Society. Abstract # 147.Ross JR, Saunders Y, Edmonds PM, et al. Revisão sistemática do papel dos bifosfonatos na morbilidade esquelética no cancro metastático. British Medical Journal 2003; 327: 469-471.Nilsson S, Strang P, Ginman C, et al. Paliação da dor óssea no cancro da próstata utilizando quimioterapia e Stontium-89. Um estudo de fase II aleatorizado. Journal of Pain and Symptom Management. 2005; 29: 352-357.,Fizazi K, Carducci MA, Smith Mr et al. Um ensaio aleatorizado de fase III de denosumab versus ácido zoledrónico em doentes com metástases ósseas de cancro da próstata resistente à castração. Apresentado na reunião anual de 2010 da Sociedade Americana de Oncologia Clínica. 4-8 de junho de 2010. Chicago, IL. Abstract LBA 4507.
- dx.doi.org/10.3344/kjp.2013.26.3.223
†no mesmo estudo, após uma única injecção de Strontium89, 14, 3% dos Participantes (6 / 42) apresentaram uma redução na pontuação da dor e na pontuação analgésica para zero, em comparação com 6.,8% dos participantes (3/44) placebo em 1 mês, 13,2% do total dos participantes (5/38) teve uma redução no escore de dor e analgésicos, a pontuação a zero, em comparação com 8.6% dos participantes (3/35) placebo em 2 meses, e 15,2% de participantes (5/33) teve uma redução no escore de dor e analgésicos, a pontuação a zero, em comparação com 5,9% dos participantes (2/34) placebo em 3 meses.