Tabela I.
*

Uma regra de ouro que utilizamos em nossa prática – a partir de grande articulação proximal, diminuir a dose de esteróides pela metade com cada articulação distal (i.e. Triamcinolone usar na perna: joelho de 40 mg, tornozelo – 20 mg, MTP é de 5 a 10 mg, IPJ é de 1-5 mg)

**

Metil prednisolona (Depo-Medrol) e triamcinolone acetonide (Kenalog) é relatado para causar menos de pós-injeção flare; triamcinolone acetonide e triamcinolone hexacetonide (Aristospan) são relatados para ter mais atividade clínica.,a toxicidade da lidocaína (para preparações sem epinefrina) ocorre em torno da dose total de 4, 5 mg/kg, aproximadamente 300 mg (30 mL) numa pessoa de 70 kg.

Para a maioria dos derrames sem diagnóstico claro, enviar os seguintes:

  • a contagem de Células e diferencial

  • Proteína e glicose

  • cultura Bacteriana e coloração de gram

  • Microscopia (e.g.,, microscopia de luz polarizada na suspeita de gota ou pseudogota)

  • Considerar o teste do ácido-bacilo (AFB) e o fungo se clinicamente indicado

Passo 1: Preparação

Executar um acurado exame físico, concentrando-se na palpação da articulação marcos. Marque a área para a entrada da agulha na pele com uma caneta de marcação cirúrgica (permanente).esterilizar uma área de 5 cm de diâmetro à volta do local de punção utilizando 3 toalhetes de iodo com círculos concêntricos para fora ou com um único toalhete de clorhexidina x 60 segundos., Deixar secar ambas as substâncias – isto é importante para a sua actividade bactericida/estática. (Não é necessário limpar o agente de limpeza antes da punção.) Uma vez esterilizada a área, apenas a agulha toca no local marcado (“sem técnica de toque”). Se tocar na área com a mão ou um objeto não estéril, re-esterilize como acima antes de prosseguir.,Prepare as seringas e agulhas com base no procedimento planeado:

  • apenas para artrocentese, utilize uma agulha de 18 gauge (articulações médias e grandes) ou de 22 gauge (articulações pequenas) ligada a uma seringa de 5 a 60 cc, dependendo do tamanho da junta e do volume de fluido necessário. 5-10 cc é provável que seja adequado para testes de rotina. Para a artrocentese terapêutica, pode estar indicada uma seringa maior.

  • para artrocentese seguida de injecção de corticosteróides, utilize a agulha e a seringa acima para a artrocentese e prepare uma seringa de 5-10 cc separada para medicamentos (p. ex.,, para o joelho: uma seringa de 5 cc contendo 1 cc de 40 mg / mL de acetonida de triamcinolona misturada com 4 cc de lidocaína simples).para a injecção de corticosteróides, utilize uma agulha de 25 gauge com mistura de esteróides numa seringa preparada como acima descrito.

Passo 2: anestesiar a área (opcional dependendo da preferência e procedimento)

anestesia da pele / analgesia pode ser realizada em vários métodos. Para a artrocentese com uma agulha grande, pode ser preferível a anestesia cutânea, ao passo que pode ser desnecessário efectuar uma injecção articular com uma agulha de calibre 25., Discutir as opções com o paciente em avançar:

  • Gelo

  • o Alongamento da pele (contra-tração, quais os limites de desconforto da pele distensão)

  • cloreto de Etila spray

  • anestésico Tópico (por exemplo, EMLA) administração

  • Cutânea anestesia com 1-3 mL de lidocaína e um 25G agulha

Se usar gelo, cloreto de etila ou anestésicos tópicos, aplicar estes antes da preparação da pele. Se estiver a utilizar lidocaína injectável para anestesia local (P. ex., injecte ~1-3 ml de lidocaína com uma agulha de calibre 25 por via subcutânea no local marcado. Aguarde alguns minutos após a injecção de lidocaína para efeitos anestésicos antes da artrocentese.Passo 3: aspirar/injectar

para artrocentese, aplicar contra-tracção à pele fora da área esterilizada e entrar na pele com a agulha no local marcado, avançando para o espaço articular, puxando o êmbolo da seringa com uma força suave e consistente. Você criará um pequeno vácuo., Quando entrar na articulação, a seringa começará a encher-se com líquido sinovial.uma vez que o líquido entre na seringa, pare de avançar a agulha e tente manter a posição para o resto da aspiração. Uma vez no espaço articular, Aspire o fluido sinovial ao volume necessário, com base nos estudos pretendidos ou na necessidade de drenagem terapêutica.se a agulha se mover e / ou o fluxo parar antes do volume desejado, tente avançar e retrair ligeiramente, sem reposicioná-la radicalmente.se não for encontrado aspirado, puxe a agulha para trás até se encontrar no tecido mole, mas não para fora da pele., Rapidamente reavaliar qual a direção ideal para alcançar o espaço conjunto. Redireccione a agulha para a direita ou para a esquerda, superiorly ou inferiorly, dependendo da sua localização do objectivo. Avançar novamente, até que o líquido das articulações seja encontrado.se estiver a efectuar artrocentese seguida de injecção nas articulações (por vezes designada por “duas seringas, uma técnica de agulha”), segure firmemente o cubo entre o polegar e o dedo indicador, com o aspecto mindinho/ulnar da mão a repousar contra a pele do doente para obter estabilidade. Desenrosque a seringa e troque seringas para a seringa que contém medicamentos para injecção., Uma vez colocada a nova seringa, injecte o medicamento. Se se sentir resistência, poderá ter de se retirar ou mudar ligeiramente de posição se o furo da agulha estiver obstruído.se o corticosteróide e/ou a injecção intra-articular anestésica local forem efectuados isoladamente, aplicar uma contra-tracção à pele fora da área esterilizada e entrar na pele com a agulha no local marcado, avançar até estar no espaço articular (profundidade dependendo do tamanho e da profundidade da articulação e do tamanho do doente.) Injecte toda a medicação na profundidade desejada., Evite a injecção nos tendões (isto é geralmente notado como resistência à injecção, retrair até que a medicação flua livremente, neste caso) e evitar a injecção na derme (a injecção de esteróides pode causar atrofia da gordura dérmica.quando a aspiração e / ou a injecção estiverem concluídas, retire a agulha, aplique pressão com gaze esterilizada, limpe iodo com álcool e aplique um penso adesivo.,

Veja a Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4, Figura 5, Figura 6, Figura 7 e Figura 8 para uma série de fotos e uma breve descrição de abordagens para a artrocentese e comum de injeção comum de injeções: ombro articulação glenoumeral e subacromial (extra-articulares) espaço, cotovelo, joelho, tornozelo articulação tibiotalar, e 1º MTP comum. As abordagens aqui são adaptadas a partir da excelente série de artigos de Tallia e Cardone, e Zuber na AFP 2002-2003.

Figura 1

Anterior dobrado-joelho abordagem joelho articulação tibiofemoral., Insira na linha das articulações, direccione a agulha a 45 graus para a pele em direcção à linha mediana da patela, agulha paralela ao chão. (Oval preto = patela; arcos vermelhos = linha articular). NB. Embora tenha sido bem sucedida na injecção articular, esta técnica foi relatada como sendo menos bem sucedida na artrocentese vs abordagem suprapatelar.

Figura 2

Lateral suprapatellar abordagem do joelho ocorre comum. Entre no aspecto supra-renal ou supra-mamífero da patela., Agulha directa num ângulo de 45 graus na pele, apontando por baixo e em direcção ao ponto médio da patela. (Oval preto = patela; vermelho arcos = conjunto de linha)

Figura 3

a abordagem Anterior para tibiotalar (tornozelo). Agulha directa posterolateralmente, agulha paralela à superfície plantar ou ligeiramente em direcção à superfície plantar., joint (Red line = medial malleolus, black line = tibialis anterior tendon)

Figure 4

Dorsal approach to 1st MTP joint. Direct needle inferiorly between metatarsal head and proximal aspect of proximal phalanx. (Red arc = joint line.)

Figure 5

Lateral approach to elbow joint., Agulha directa no meio de três marcos ósseos (RH = cabeça radial, LE = epicondilo lateral, OP = processo olecranon.)

Figura 6

abordagem Anterior a articulação glenoumeral. Introduza a pele 1cm lateral ao processo coracóide, agulha directa posterior e ligeiramente lateral., (Blue circle = humeral head, red oval = coracoid process)

Figure 7

Posterior approach to approach to glenohumeral joint. Enter skin 3 cm inferior to posteriolateral aspect of acromion. Direct needle anteriorly and slightly medial. (Blue triangle = scapula)

Figure 8

Posterior approach to subacromial space., Introduza a pele inferior ao aspecto posterolateral do acrómio. Direccione a agulha para o processo coracóide ipsilateral e ângulo ligeiramente superior. (Triângulo azul = escápula, seta vermelha = caminho de agulha)

  • para Diminuir o nível normal de atividade (sem atividade extenuante) por alguns dias após a injeção de corticosteróide, a seguir por um retorno gradual à atividade habitual.discutir os sinais e sintomas de infecção e precauções – regressar imediatamente ao serviço de cuidados primários, cuidados urgentes ou de emergência hospitalar.,

  • discuta os sinais de erupção cutânea após a injecção em doentes a receber uma injecção de corticosteróides e plano de precaução, AINEs / APAP, descanso relativo.em caso de injecção conjunta com corticosteróide e anestésico local, os doentes podem sentir alívio imediato da anestesia durante horas. Este efeito irá diminuir, normalmente seguido por um início mais lento de alívio da dor em 48 horas, à medida que o esteróide começa a fazer efeito.estiramento/reforço / repouso, como indicado com base no diagnóstico subjacente.

Ver Tabela II para interpretação da análise do fluido sinovial.,

Tabela II.
Normal Não-inflamatórias (por exemplo, DJD/OA) Inflamatórias (por exemplo,,> Septic
Total WBC/mm3 <100 100-2,000 2,000-50,000 >25,000-50,000
PMN (%) <25 <25 <50 >50-90
Culture Negative Negative Negative Often positive

IV., Armadilhas Comuns.quais são as possíveis complicações da artrocentese e / ou injecção articular?,

  • infecção Iatrogênica (1/10000 para 1/100,000) – isso geralmente leva em torno de 12-48 horas para desenvolver) – requer urgente de referência para ortopedia conjunta de lavagem

    • Corticosteróide/injeção anestésica local apenas:

    • Pós-injeção reflexos no 1 a 6%, de pensamento, devido à resposta inflamatória corticosteróide cristais (geralmente começa 2 horas-2 dias após a injeção com corticosteróides) – auto-limitado mais de 3 a 5 dias, e responde aos AINES)

    • Prejudicada controle da glicose (aproximadamente 1-2 semanas em pacientes com pré-existentes diabetes ou tolerância diminuída à glicose., A hiperglicemia ocorre de uma forma que responde à dose de potência e quantidade de corticosteróides utilizados)

    • ruptura do tendão

      • necrose da gordura/calcificação

    V. padrões nacionais, indicadores principais e Medidas de qualidade.

    ainda não foram estabelecidas normas/marcos de referência nacionais.quais são as provas?

    Barr, L. “procedimentos básicos guiados por ultra-sons”. Crit Care Clin. volume. 30. 2014. pp. 275-304. Bettencourt, RB, Linder, MM.. “Arthrocentesis and Therapeutic Joint Injection: An Overview for the Primary Care Physician”., Prim Care Clin Office Pract. volume. 37. 2010. pp. 691-702. Bloom, JE. “Injecção glucocorticóide guiada pela imagem versus injecção cega para dor no ombro”. Cochrane base de dados de Revisões Sistemáticas. 2012. Buchbinder, s, Green, s, Youd, JM.. “Injecções de corticosteróides para dores no ombro”. Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas. 2003. Cardone, da, Tallia, AF.. “Diagnostic and Therapeutic Injection of the Elbow Region”. Médico De Família Americano. volume. 66. 2002. pp. 2097-2101. Foster, ZJ. “Injecções de corticosteróides em condições musculosqueléticas comuns”. Médico De Família Americano., volume. 92. 2015. pp. 694-699. Jüni, P. “corticosteróide intra-articular para osteoartrite do joelho”. Cochrane base de dados de Revisões Sistemáticas. 2015. Monseau, AJ, Nizran, PS.. “Injecções comuns na medicina Músculo-Esquelética”. Prim Care Clin Office Pract.. volume. 40. 2013. pp. 987-1000. Tallia, AF, Cardone, DA.. “Diagnostic and Therapeutic Injection of the Shoulder Region”. Médico De Família Americano. volume. 67. 2003. pp. 1271-1278. Tallia, AF, Cardone, DA.. “Diagnostic and Therapeutic Injection of the Ankle and Foot”. Médico De Família Americano. volume. 68. 2003. pp. 1356-1362., Wittich, CM. “Concise Review for Clinicians: Muscle Injection”. Mayo Clin Proc.. volume. 84. 2009. pp. 831-837. Zuber, TJ.. “Sucção e injecção das articulações do joelho”. Médico De Família Americano. volume. 66. 2002. pp. 1497-1500. Pemberton, R.. Artrite e artrite reumatóide. A sua natureza e tratamento. 1935. Hollander, JL.. “Hidrocortisona e cortisona injectadas nas articulações artríticas. Comparative effects of and use of hydrocortisone as a local antiarthritic agent”. Journal of the American Medical Association. volume. 147. 1951. p., 1629

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