Diskussion
Die Ursache des Deliriums im Indexfall könnte aus verschiedenen Blickwinkeln betrachtet werden. Erstens ist die Möglichkeit einer unerwünschten Arzneimittelreaktion von Escitalopram, Propranolol, Zolpidem und Mirtazapin unwahrscheinlich, da der Patient diese Medikamente 2-4 Wochen lang ohne abrupte Dosisänderung mit Ausnahme von Zolpidem eingenommen hat. Zweitens ist eine pharmakodynamische Wechselwirkung zwischen Escitalopram und Mirtazapin, die ein Delirium verursacht, leicht auszuschließen, da keine gleichzeitigen Symptome auf ein Serotoninsyndrom hindeuten., Drittens ist Zolpidem stark plasmaproteingebunden (92,5%) und andere solche Arzneimittel (Propranolol – 90%; Mirtazapin – 85%) können es verdrängen, was zu Toxizität führt. Viertens können Medikamente (Escitalopram und Mirtazapin), die Substrate für oder Inhibitoren von Zolpidem-metabolisierendem Leberzytochrom P450 3A4-Isozym sind, die Plasma-Zolpidem-Spiegel erhöhen. Beide Möglichkeiten sind unwahrscheinlich, da das Delirium während der Entwöhnung und nicht mit der Spitzendosis von Zolpidem auftrat.,
Aufgrund falscher verschreibungspflichtiger Umsetzung wurde der Indexfall auf Zolpidem bei einer höheren (15-25 mg/Tag) als gewöhnlich empfohlenen Dosis (5-10 mg/Tag; Bereich=5-20 mg) für 18 Tage beibehalten. Innerhalb von 24 Stunden nach Dosisreduktion (20 mg/Tag auf 7,5 mg/Tag) wurde der Patient delirium . Sein Symptomprofil ähnelte DSM-IV-TR-Kriterien für sedativ-hypnotischen Entzug. Der Naranjos Adverse Drug Reaction Score von fünf identifiziert Zolpidem als „wahrscheinliche“ Ursache für Delirium.
Die bei weniger als 1% der Probanden gemeldeten Entzugserscheinungen von Zolpidem treten innerhalb von 48 Stunden nach Absetzen auf., Es wird angenommen, dass der Zolpidem-Entzug auf langfristige supratherapeutische Dosen zurückzuführen ist, die die α2 -, α3-und α5-Untereinheiten mit niedrigerer Affinität an GABAA-Rezeptoren zusammen mit α1-Untereinheiten sättigen. Abruptes Aufhören führt dann zu einem Entzugssyndrom, das das Benzodiazepin-Entzugssyndrom nachahmt. Der Indexfall war 18 Tage lang etwas höher als die empfohlenen Dosierungen (15-25 mg gegenüber 5-10 mg täglich) und hatte keine Anzeichen für eine Abhängigkeit von Zolpidem gezeigt.,
Langfristiger Alkoholkonsum hatte möglicherweise strukturelle oder neuronale Veränderungen auf Rezeptorebene verursacht, die den Indexfall anfällig für noch kleinere Veränderungen der Zolpidem-Dosis machten und zu Delirium führten. Diese Veränderungen können weiter mit anderen neuartigen Eigenschaften von Zolpidem wie Elektrochemie und Elektrostatik interagieren.,
Während die meisten Fälle von Delirium, über die in der Literatur berichtet wurde, entweder während des Entzugs aus sehr hohen Dosen (bis zu 180 mg/Tag) Zolpidemabhängigkeit oder waren Einzeldosis (5-200 mg) Intoxikation, Der Index Fall unterschied sich darin, dass es Delirium auf abrupte Dosisreduktion von 20 mg auf 7,5 mg entwickelte. Der Indexfall hatte auch keinen der prädisponierenden Faktoren wie akuter Krankenhausaufenthalt, älteres Alter, weibliches Geschlecht und hepatorenale Dysfunktion, die selbst im empfohlenen Dosisbereich zu höheren als optimalen Plasmaspiegeln des Arzneimittels führen könnten.so Erhöhen Sie das Risiko eines unerwünschten Ereignisses., Stattdessen impliziert der zeitliche Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Symptomen nach abrupter Dosisreduktion, dem Versagen der Studie mit niedrig dosiertem Haloperidol und einer fast dramatischen Reaktion auf Lorazepam Zolpidem als Ursache des Deliriums.
Dieser Fall unterstreicht das Risiko der Verschreibung von Zolpidem bei Patienten mit Doppeldiagnose bei mehreren Medikamenten. Es betont erneut die Vorzüge der strikten Einhaltung der empfohlenen Dosen und der bewährten Praxis der allmählichen Verjüngung. Schließlich, es verstärkt die Heiligkeit der medizinischen Charting und verschreibungspflichtige Schreiben, um die verschreibungspflichtigen Fehler zu minimieren.