Diskussion
Wir haben über einen Fall symptomatischer Hypophosphatämie berichtet, der innerhalb einer Woche nach Erhalt von 519 mg intravenöser ferrischer Carboxymaltose (Ferinject®) bei schwerem Eisenmangel auftrat. Der sehr hohe FEPO4 zeigte an, dass die Hypophosphatämie infolge einer signifikanten Nierenphosphatverschwendung, sekundär zur Eiseninfusion, auftrat. Nierenfunktion, Phosphat-und Kalziumstoffwechsel waren vor der Eiseninfusion normal., Leider konnte der Patient orale Phosphatpräparate nicht vertragen, so dass ein häufiger intravenöser Phosphatersatz erforderlich war.
Es wurde über eine Hypophosphatämie nach intravenösem Eisen (insbesondere Eisencarboxymaltose) berichtet, von der jedoch allgemein angenommen wurde, dass sie sowohl asymptomatisch als auch vorübergehend ist. Jüngste Berichte haben jedoch festgestellt, dass diese Nebenwirkung nicht so asymptomatisch und vorübergehend ist wie bisher angenommen (3, 4, 5). Die Prävalenz von Hypophosphatämie nach hochdosierter intravenöser Eisentherapie ist nicht leicht festzustellen., Eine Studie berichtete, dass 51% der Patienten, die eine Infusion von Eisencarboxymaltose erhielten, eine Hypophosphatämie entwickelten, der Schweregrad der Hypophosphatämie mit der verabreichten Dosis korrelierte und die mittlere Hypophosphatämie-Dauer 6 Monate betrug (6). Das Hauptsymptom in dieser Patientengruppe war Müdigkeit.
Trotz mehrerer Fallberichte in der Literatur und der Tatsache, dass diese Nebenwirkung häufig ist, werden Patienten vor ihrer Eiseninfusion nicht routinemäßig vor diesem potenziell lebensbedrohlichen unerwünschten Ereignis gewarnt., Die Meldung von Nebenwirkungen von Arzneimitteln an eine benannte Stelle, auch wenn dies bisher bekannt ist, ist wichtig, damit die Regulierungsbehörde für Arzneimittel und Gesundheitsprodukte (MHRA) oder ein gleichwertiges Organ bei Bedarf handeln kann, um sicherzustellen, dass Arzneimittel in einer Weise verwendet werden, die das Risiko minimiert und gleichzeitig den Nutzen für die Patienten maximiert (7). Dieser Vorfall wurde angemessen gemeldet.
Der Mechanismus, durch den intravenöses Eisen die FGF23-Spiegel im Serum erhöht, ist noch nicht vollständig verstanden. Erhöhte Produktion und verminderte Degradation durch verschiedene Prozesse wurden in Mitleidenschaft gezogen (8)., Die Kohlenhydratmoleküle in einigen Eisenpräparaten (z. B. Carboxymaltose in Ferinject®) sind an der Veränderung des FGF23-Proteins beteiligt und hemmen dadurch dessen Abbau (8). Es gibt mehrere intravenöse Eisenformulierungen, die nicht alle Hypophosphatämie verursachen. Es wurde jedoch festgestellt, dass Eisencarboxymaltose stabiler ist, ein besseres Nebenwirkungsprofil aufweist, weniger anaphylaktische Reaktionen hervorruft und im Vergleich zu anderen Formulierungen gut verträglich ist. Darüber hinaus wurde zunächst Eisencarboxymaltose für eine schnelle Einzelinfusion mit hoher Dosis entwickelt (9)., Neuere Präparate, beispielsweise superparamagnetische Eisenmoleküle, die in halbsynthetischen Kohlenhydratkernen enthalten sind, wurden entwickelt und zeigen nachweislich weniger Überempfindlichkeit, weniger Anaphylaxie und verursachen im Vergleich zu anderen Eisenpräparaten selten eine Hypophosphatämie (10). Es ist wichtig zu beachten, dass viele Reaktionen auf intravenöses Eisen falsch als Anaphylaxie bezeichnet werden, eine potenziell lebensbedrohliche allergische Reaktion, die sich normalerweise schnell entwickelt und aufgrund von Kreislaufkollaps oder Bronchospasmus zum Tod führen kann und eine sofortige Behandlung erfordert., Viele dieser Reaktionen sind leichte, selbstlimitierende Überempfindlichkeitsreaktionen (11).
Der Patient hatte in diesem Fall nur 519 mg intravenöses Eisen, was innerhalb einer Woche sowohl zu symptomatischer als auch zu schwerer Hypophosphatämie führte. Frühere Fallberichte berichteten über Hypophosphatämie, die nach Verabreichung höherer Dosen (1000-3000 mg) intravenöses Eisen auftrat (3, 4, 5, 6)., Vorbestehende Störungen der Phosphathomöostase, einschließlich niedriger Vitamin-D -, Phosphat-und Calciumspiegel, wurden als Risikofaktoren für die Entwicklung einer klinisch signifikanten Hypophosphatämie nach intravenöser Eisencarboxymaltose-Verabreichung vorgeschlagen (3, 4, 5, 6). Daher sollte bei Hochrisikopatienten die Messung dieser Spiegel vor einer Eiseninfusion und die Wiederholung des Serumphosphatspiegels eine Woche nach der Infusion in Betracht gezogen werden. Unser Patient hatte jedoch keinen dieser vorgeschlagenen Risikofaktoren (z. B. vorbestehender Vitamin-D-Mangel, niedriger Kalzium-oder niedriger Phosphatspiegel)., Der Vitamin-D – und Kalziumspiegel des Patienten war auch nach der Eiseninfusion normal, aber wir haben Calcitriol immer noch verschrieben, in der Hoffnung, dass es dazu beiträgt, die intestinale Phosphataufnahme zu erhöhen und den Serumphosphatspiegel zu verbessern. Weitere Studien sind erforderlich, um diese vorgeschlagenen Risikofaktoren zu bewerten. Dieser Fall war auch insofern herausfordernd, als der Patient die üblichen Brausetabletten nicht vertragen konnte und den maßgeschneiderten Sirup fast vertragen konnte. Dieser Patient war immer symptomatisch, sobald der Serumphosphatspiegel unter 0 fiel.,6 mmol / l und erforderte mehrere Dosen intravenöses Phosphat, um mit der Nierenverschwendung Schritt zu halten.
Ein weiteres gemeinsames Merkmal aller Fallberichte und Fallreihen ist die Tatsache, dass die Serumferritinspiegel nach den Eiseninfusionen für einige Zeit im supraphysiologischen Bereich lagen, bevor sie in den normalen Bereich fielen(3, 4, 5, 6)., Man könnte spekulieren, dass die supraphysiologischen Serumferritinspiegel ein möglicher „entzündlicher Co-Faktor oder Co-Schuldiger“ sein könnten, der den FGF23-Stoffwechsel stört, und ob die Dosis der Eiseninfusion geändert werden muss, um nicht den anfänglichen supraphysiologischen Anstieg zu erzeugen.
Abschließend bleibt noch viel über den Mechanismus, die Prävalenz und die Risikofaktoren für die Entwicklung einer Hypophosphatämie nach intravenöser Eisentherapie zu verstehen., Dieser Fall veranschaulicht den potenziellen Schweregrad dieser Nebenwirkungen und die Notwendigkeit, dass sich die verschreibenden Ärzte dieser potenziellen und gelegentlich schwerwiegenden Komplikation bewusst sind, sowie die potenzielle Notwendigkeit, den Vitamin-D -, Phosphat -, Calcium-und Nebenschilddrüsenhormonspiegel und den Serumphosphatspiegel nach der Behandlung bei Patienten, die möglicherweise anfällig sind, vor der Behandlung zu überwachen. Weitere Untersuchungen zu diesem Phänomen sind erforderlich, um die wahre Prävalenz, den Mechanismus und die Risikofaktoren für intravenöse eiseninduzierte Hypophosphatämie zu bestimmen.,
Patientenperspektive
Ich war sehr beunruhigt darüber, dass mir diese schwerwiegende Nebenwirkung einer intravenösen Eisentherapie nicht bewusst wurde. Mir wurde nicht gesagt, was mich erwartet. Ich hatte sicherlich nicht erwartet, danach 4 Wochen im Krankenhaus zu landen, was sowohl für mich als auch für die Familie belastend war.
Ich habe auch festgestellt, dass nicht viele Angehörige der Gesundheitsberufe von diesem Nebeneffekt wussten: Ich habe die meisten Informationen von der Suche auf der Google-Website erhalten. Der beängstigende Teil war zu lesen, dass der Zustand lange anhalten könnte., Was die Sache noch schlimmer machte, war die Tatsache, dass ich die Sandoz Phosphat Tabletten nicht vertragen konnte, also musste ich das Phosphat durch einen intravenösen Tropf halten.
Mein Gesundheitsteam las sich das Thema vor und hielt mich während meiner Aufnahme auf dem Laufenden und konnte am Ende endlich eine Sirupformulierung für mich bekommen. Der Sirup gab immer noch meine Verdauungssymptome.
Angehörige der Gesundheitsberufe müssen sich dieses Problems bewusster werden und einen Plan haben, falls dies anderen Menschen passiert., Einführung eines Pre-Screening-Tests zur Bestimmung der Wahrscheinlichkeit eines Auftretens von Hypophosphatämie, z. B. Phosphat-und Vitamin-D-Spiegel und Phosphatspiegel nach dem Screening. Andere Eisenformulierungen müssen hergestellt werden.
Ich werde in Zukunft sicherlich keine Eiseninfusionen mehr haben.