DISKUSSION
Heutzutage reduzieren die Entwicklung von Operationstechniken, die Entdeckung neuer Anästhetika und die Einführung ausgeklügelter Überwachungsgeräte schwerwiegende lebensbedrohliche Komplikationen. Das „große kleine Problem“ von PONV besteht jedoch immer noch; das heißt, keines der derzeit verwendeten Antiemetika kann PONV vollständig verhindern . Die Inzidenz von PONV hängt von mehreren Faktoren ab, von denen einige mit chirurgischen Eingriffen zusammenhängen., In der Tat sind bestimmte Verfahren mit einem besonders hohen PONV-Risiko verbunden, wie Strabismusreparatur, Adeno-Tonsillektomie und Laparoskopie. Bei diesen Operationen kann die Inzidenz von PONV bis zu 70% betragen .
Die Gesamtinzidenz von PONV in dieser Studie betrug 25,3%. Dies kann jedoch unterschätzt worden sein, da Übelkeit ohne Erbrechen bei kleinen Kindern schwer zu identifizieren ist. Perrott et al. festgestellt, dass Erbrechen die häufigste Komplikation im Aufwachraum nach OMFS unter Vollnarkose und tiefer Sedierung mit einer Inzidenz von 0,3% war. Inzwischen, Chye et al., berichtet, dass im Rahmen der oralen Chirurgie die Inzidenz von PONV nach Vollnarkose 14% betrug, während die nach Lokalanästhesie und Sedierung 6% betrug. Ähnlich, Alexander et al. berichtete eine PONV-Inzidenz von 11,3% nach OMFS ohne prophylaktische Antiemetika, während Silva et al. berichtete über eine 40,08% ige Inzidenz von PONV nach orthognathen Operationen während des Krankenhausaufenthalts der Patienten. Somit, die berichtete Inzidenz von PONV nach OMFS hat von Zentrum zu Zentrum variiert, im Bereich von 0.3% in (Perrott et al. ), um 40,8 Prozent (Silva et al. ). Insbesondere war die Inzidenz in der Studie von Perrott et al. gering., weil ihre Bevölkerung aus einem Büro-basierten, ambulanten Umfeld stammte; Einige ihrer Patienten waren in eine tiefe Sedierung gebracht worden, während andere einer Vollnarkose unterzogen wurden. Die Inzidenz war in der Studie von Silva et al. weil diese Forscher nur Patienten rekrutiert hatten, die sich einer orthognathen Operation unterzogen hatten, und weil sie den Patienten länger als 24 h folgten. Daher resultiert die hohe Variabilität der PONV-Inzidenz aus Unterschieden in der Art der durchgeführten Operation, der Patientenpopulation, der Anästhesiepraxis und dem Studiendesign (z. B. Nachbeobachtungszeit).,
Um Patienten mit hohem PONV-Risiko zu identifizieren, ist es wichtig, dass Chirurgen die mit der Erkrankung verbundenen Risikofaktoren kennen. Eine routinemäßige antiemetische Prophylaxe ist nicht bei allen Patienten erforderlich: Patienten mit niedrigem PONV-Risiko profitieren möglicherweise überhaupt nicht von solchen Medikamenten. Tatsächlich können die Nebenwirkungen von Antiemetika den Zustand von Risikopatienten verschlechtern und das Risiko einer schwierigeren Genesung erhöhen.
Silva et al., festgestellt, dass die folgenden Risikofaktoren mit PONV bei orthognathen chirurgischen Patienten assoziiert waren: jüngeres Alter (insbesondere 15-25 Jahre alt), PONV-Vorgeschichte, chirurgische Dauer länger als 1 h, Kieferchirurgie, Verwendung von Inhalationsmitteln, Verwendung von postoperativen Opioiden und hohe Schmerzen in der Postanästhesie-Versorgungseinheit.
Ähnlich Alexander et al. es wurde ein signifikanter Zusammenhang zwischen PONV und weiblichem Geschlecht, Ketaminkonsum, Operationsdauer und spezifischem chirurgischem Eingriff (onkologische Eingriffe, Kiefergelenksoperation) festgestellt.,
In unserer eigenen Studie stellten wir fest, dass das Alter signifikant mit PONV zusammenhängt. Patienten unter 30 Jahren zeigten eine signifikant höhere Inzidenz von PONV als ältere Patienten.
Sinclair et al. berichtet, dass eine 10-Jahres-Zunahme des Alters die Wahrscheinlichkeit von PONV um 13% verringerte. Im Rahmen der orthognathen Chirurgie, Silva et al. festgestellt, dass mit zunehmendem Alter deutlich weniger emetische Ereignisse auftreten. Darüber hinaus haben viele frühere Studien festgestellt, dass die Kindheit nach dem Säuglingsalter und das jüngere Erwachsenenalter Risikofaktoren für PONV sind .,
Obwohl das weibliche Geschlecht in vielen früheren Veröffentlichungen und fast allen Risikobewertungssystemen der stärkste Risikofaktor für PONV war, fanden wir mit dem χ2-Test keine signifikante Korrelation zwischen Sex und PONV. Wir fanden nur heraus, dass ein höherer Prozentsatz von Frauen als Männer PONV erlebte (27.2% vs. 22.9%). Silva et al. fand heraus, dass die Beziehung zwischen weiblichem Geschlecht und PONV bei orthognathen chirurgischen Patienten fast signifikant war (P = 0,0654).
Anders ausgedrückt wird in der Literatur fast immer ein erhöhter BMI als Risikofaktor für PONV genannt., Es wird angenommen, dass dies auf langsamere Magenentleerungszeiten und die Ansammlung von Emetika im Fettgewebe zurückzuführen ist, obwohl dieses Konzept umstritten ist. Zum Beispiel, Kranke et al. fanden keine Hinweise auf eine positive Beziehung zwischen BMI und PONV entweder in Ihrem systematischen review oder Ihre ursprüngliche Forschung. Gan ging so weit zu erklären, dass Fettleibigkeit als Risikofaktor für PONV widerlegt wurde. Die vorliegende Studie ergab, dass die Inzidenz von PONV abnahm, wenn der BMI anstieg, aber die multivariate Analyse konnte keine positive Korrelation feststellen (Tabelle 3). Silva et al., fand auch einen Trend zu vermindertem PONV mit erhöhtem BMI.
Eine Vorgeschichte von PONV und / oder Reisekrankheit ist ein bekannter Risikofaktor für PONV. Die meisten früheren Studien haben gezeigt, dass Patienten mit vorheriger PONV und / oder Reisekrankheit eher eine zukünftige emetische Episode haben; Unsere Studie fand das gleiche Ergebnis. Silva et al. fand auch heraus, dass Prior PONV der stärkste Prädiktor für PONV war. In der Tat wurde in allen gemeldeten PONV-Risikobewertungssystemen eine Vorgeschichte von PONV und/oder Reisekrankheit verwendet .,
Viele frühere Studien haben gezeigt, dass Raucher weniger anfällig für PONV sind als Nichtraucher; Dies kann auf eine Wirkung auf das dopaminerge System oder auf erhöhte Leberenzyme, insbesondere P450, zurückzuführen sein, die Medikamente abbaut und die Ausscheidung beschleunigt, wodurch die emetische Wirkung von Anästhetika verringert wird . Die meisten PONV – Risiko-Scoring-Systeme umfassen den Nichtraucherstatus als etablierten Risikofaktor . In der Gegenwart rauchte nur eine kleine Anzahl von Patienten (4,3%); Dieser Anteil ist nicht repräsentativ für die gesamte Bevölkerung., Die Beziehung zwischen Raucherstatus und PONV in unserer Studie, basierend auf dem χ2-Test, war nicht signifikant. Die Inzidenz von PONV bei Rauchern betrug jedoch die Hälfte derjenigen bei Nichtrauchern(12, 50% bzw. Ebenso, Silva et al. erwähnt keine Beziehung zwischen PONV und Raucherstatus.
Eine Reihe von früheren Papiere haben berichtet, ein Zusammenhang zwischen der Dauer der Anästhesie und der PONV. Sinclair et al. festgestellt, dass für jede 30-minütige Erhöhung der Dauer der Anästhesie das PONV-Risiko um 59% anstieg., Somit steigt ein Basisrisiko von 10% nach 30 Minuten Anästhesie auf 16%. Koivuranta et al. es wurde festgestellt, dass eine Operationszeit von mehr als 60 min ein Risikofaktor für PONV ist, wahrscheinlich aufgrund der erhöhten Ansammlung von emetogenen Allgemeinanästhetika. Silva et al. fand einen signifikanten Anstieg der PONV nach der Operation oder mehr als 2 h. Tabriz et al. es wurde berichtet, dass 89% der Patienten nach einer orthognathen Operation PONV hatten, wenn die Operationszeit über 165 min lag. Die vorliegende Studie ergab ein ähnliches Ergebnis.
Die Ätiologie der Emesis beinhaltet sowohl zentrale als auch periphere Stimulation., Es wird angenommen, dass Blut im Magen einer der stärksten peripheren emetogenen Reize ist, die das Brechzentrum über die Magen-Darm-Vagusnervenfaser stimulieren. Wir stellten die Hypothese auf, dass ein größerer Blutverlust während des intraoralen Eingriffs die Wahrscheinlichkeit einer Blutbündelung im Magen erhöhen und somit die Inzidenz von PONV erhöhen würde. Daher wird angenommen, dass das Einführen eines NG-Röhrchens und die Magenevakuierung die Inzidenz von PONV reduzieren. In der vorliegenden Studie, Blut Verlust nicht Vorhersagen, die Inzidenz von PONV sowie NG tube insertion und Evakuierung haben., Daher kann unsere routinemäßige Halspackung, die wir während der intraoralen Annäherungsoperation verwenden, verhindern, dass das Blut in den Magen gelangt.
Hovorka et al. und Jones et al. berichtet, dass die routinemäßige Absaugung von Mageninhalt vor dem Abschluss der Vollnarkose keinen Einfluss auf die Inzidenz von PONV hat. Im Gegensatz dazu, Bolton et al. führte eine systematische Überprüfung und Metaanalyse durch, aus der hervorgeht, dass die Evidenz darauf hindeutet, dass die Magenaspiration PONV bei Kindern verhindert, die sich einer Tonsillektomie unterziehen. Dennoch ist noch nicht klar, ob die NG-Röhre PONV reduziert.,
Opioid-Analgetika werden nach vielen Arten von Operationen verwendet. Theoretisch verursachen sie Übelkeit und Erbrechen, indem sie die Chemorezeptorauslösungszone stimulieren, die gastrointestinale Motilität verlangsamen und die Magenentleerungszeit verlängern. Eine Studie von Tramer et al. es wurde festgestellt, dass etwa 50% der Patienten, die Opioide als Teil einer patientenkontrollierten Analgesie erhielten, an PONV leiden. Silva et al. berichtet, dass 73,93% ihrer Patienten postoperatives Opioid verwendeten und dass die Verwendung solcher Medikamente mit PONV korrelierte, mit einem Odds Ratio von 2,7. Nur 13.,9% der Patienten in dieser Studie benötigten postoperativ Opioide, da wir routinemäßig nicht-narkotische Analgetika zur Behandlung von postoperativen Schmerzen verwenden. Multivariate Analyse zeigte keine positive Beziehung zwischen postoperativen Opioiden und PONV in unserer Studie.
Hinweise aus gut durchdachten kontrollierten Studien deuten darauf hin, dass prophylaktische Antiemetika Patienten mit einem moderaten oder hohen PONV-Risiko verabreicht werden sollten . In dieser Hinsicht eine Studie von Golembiewski et al. schlug vor, dass die Entscheidung zur Verabreichung einer antiemetischen Prophylaxe auf den Risikofaktoren des Patienten basieren sollte., Bei Patienten mit niedrigem Risiko (Null-zu-Eins-Risikofaktor) ist kein Antiemetikum erforderlich; Bei Patienten mit mittlerem Risiko (zwei Risikofaktoren), schwerem Risiko (drei Risikofaktoren) und sehr schwerem Risiko (vier Risikofaktoren) sollten ein, zwei und drei antiemetische Prophylaktika angewendet werden.
Eine Reihe von PONV-Risiko-Scoring-Systemen wurde entwickelt. Apfel et al. entwickelte einen vereinfachten Risiko-Score, der aus vier Prädiktoren besteht: weibliches Geschlecht, Vorgeschichte von PONV und/oder Reisekrankheit, Nichtraucherstatus und Verwendung von Opioiden zur postoperativen Analgesie., Wenn keiner, ein, zwei, drei oder vier dieser Risikofaktoren vorhanden waren, betrug die Häufigkeit von PONV 10%, 21%, 39% bzw. Bei unseren eigenen Patienten waren die signifikanten Risikofaktoren wie folgt: Alter < 30 Jahre, Vorgeschichte von PONV und / oder Reisekrankheit und Dauer der Anästhesie von mehr als 4 h. Die Inzidenz stieg mit zunehmender Anzahl von Risikofaktoren (Abb. 2).
Zusammenfassend haben wir im Zusammenhang mit OMFS festgestellt, dass die Inzidenz von PONV und seinen Risikofaktoren in Abhängigkeit von den Patientenmerkmalen sowie von der anästhetischen und chirurgischen Praxis variiert., Die Menge an intraoralem Blutverlust sagte die Inzidenz von PONV nicht voraus. Um eine angemessene antiemetische Prophylaxe zu gewährleisten, ist es wichtig, dass Chirurgen die signifikanten Risikofaktoren für PONV kennen.