głównym celem leczenia złamań miednicy w ostrym otoczeniu jest zapewnienie wczesnej stabilnej fiksacji, aby umożliwić mobilizację pacjenta. Kilka badań wczesnego leczenia złamań miednicy wykazały korzystne efekty, takie jak zmniejszenie wymagań transfuzji krwi, zmniejszenie powikłań systemowych, zmniejszenie pobytów w szpitalu i poprawę przeżywalności pacjenta., Drugorzędowymi względami leczenia operacyjnego złamań miednicy w ostrym otoczeniu jest korekta lub zapobieganie znaczącym deformacjom translacyjnym i rotacyjnym miednicy, które były związane z gorszymi wynikami klinicznymi.

podejścia do konkretnych złamań

zaburzenia spojenia łonowego

zaburzenia spojenia łonowego są zazwyczaj opisane jako wynikające z przedniej lub tylnej siły wpływającej na miednicę; jednak siły ściskające skierowane bocznie również były zaangażowane w tworzenie zaburzeń spojenia łonowego.,

wskazania do stabilizacji zaburzeń spojenia łonowego są określane przez ilość niestabilności między kośćmi łonowymi. Kilku autorów zaleciło stabilizację operacyjną, gdy rozkurcz łonowy jest większy niż 2,5 cm, na podstawie eksperymentalnych dowodów wykazujących, że przemieszczenie kości łonowej większe niż 2,5 cm implikuje zerwanie więzadeł krzyżowo-krzyżowych, krzyżowo-krzyżowych i krzyżowo-krzyżowych, co powoduje niestabilność rotacyjną miednicy.,

Letournel zalecił operacyjną stabilizację zaburzeń spojenia łonowego, gdy diastaza łonowa mierzy więcej niż 1,5 cm. Routt et al zauważyli również, że dzieci i osoby o mniejszym wzroście mogą wykazywać rotacyjną niestabilność miednicy z diastazą łonową mniejszą niż 2,5 cm. Zaobserwowano, że diastaza łonowa spojenia może wzrosnąć po podaniu znieczulenia ogólnego, co oznacza, że zwykłe zdjęcia radiologiczne mogą lekceważyć rzeczywistą deformację z powodu związanego z nią skurczu mięśni.,

opcje leczenia zaburzeń symphyseal polegają na fiksacji zewnętrznej lub bardziej mechanicznie otwartej redukcji z fiksacją wewnętrzną (ORIF). Fiksacja zewnętrzna miednicy przedniej może być stosowana u pacjentów z małymi zaburzeniami spojenia z niekompletnym uszkodzeniem więzadła tylnego. Zastosowanie przedniego stabilizatora zewnętrznego jest potencjalnie korzystne, ponieważ pozwala uniknąć narażenia operacyjnego, potencjalnego krwawienia z urazów splotu żylnego i perforacji pęcherza związanego z otwartą stabilizacją.,

stabilizator zewnętrzny jest również przydatny, aby uniknąć zanieczyszczenia rany, gdy cewniki nadpubowe są na miejscu w leczeniu zaburzeń pęcherza moczowego. Stabilizator zewnętrzny powinien pozostać na miejscu do czasu zagojenia, które zwykle występuje między 6 A 12 tygodniem po zabiegu. Zewnętrzna fiksacja miednicy jest uciążliwa dla pacjentów i wiąże się z infekcjami Typu pin-track, a nawet zapaleniem kości i szpiku biodrowego.

ORIF jest preferowany w przypadku niestabilnych urazów stawu skokowego; pozwala uniknąć niedogodności związanych z noszeniem i zdejmowaniem zewnętrznego stabilizatora., Stabilizacja chirurgiczna jest wykonywana poprzez ekspozycję chirurgiczną Pfannenstiel lub można zastosować przedłużenie ekspozycji linii środkowej. Zaciski Tenaculum, zaciski Farabeufa i zaciski redukcyjne miednicy mogą być stosowane w celu zmniejszenia rozkurczu łonowego.

implanty powszechnie stosowane do stabilizacji zaburzeń symphyseal są 3,5-mm płyty rekonstrukcyjne, 4,5-mm płyty rekonstrukcyjne, 3,5-mm Low-contact dynamic compression plates i 4,5-mm Low-contact dynamic compression plates., Niezależnie od zastosowanej płyty, po każdej stronie wady należy umieścić co najmniej dwie śruby, aby zapobiec późniejszym odkształceniom obrotowym. Większe płytki nie pasują dobrze do okolicy spojenia; z tego powodu preferowane są płytki rekonstrukcyjne miednicy 3,5 mm.

złamania barana łonowego

złamania barana łonowego występują jako złamania przywspółczulne, złamania śródręcza i złamania korzenia łonowego w związku z rozproszeniem i urazami uciskowymi miednicy., Przemieszczenie złamań barana łonowego może powodować uderzenie lub uszkodzenie pęcherza, pochwy i krocza, i z tych powodów można rozważyć postępowanie operacyjne. Leczenie operacyjne złamań rami łonowych jest wskazane w celu zapewnienia dodatkowej stabilności pierścienia miednicy w połączeniu z utrwaleniem tylnego pierścienia miednicy. Stabilizacja złamań rami łonowych może być również rozważana w przypadku złamań związanych z kanałem nerwicowo-naczyniowym zasłonowym z towarzyszącym uszkodzeniem neurologicznym.,

opcje leczenia złamań Ramusa łonowego obejmują fiksację zewnętrzną, przezskórną mocowanie śrubowe i ORIF. Mocowanie zewnętrzne za pomocą wielu sworzni lub pojedynczych sworzni w każdej hemipelvis może być z powodzeniem stosowane w połączeniu ze stabilizacją uszkodzeń tylnego pierścienia w celu nadania dodatkowej stabilności konstrukcji mocowania miednicy. Fiksacja zewnętrzna złamań barana łonowego jest wskazana w celu nadania dodatkowej stabilności po naprawie tylnego pierścienia miednicy, a także w przypadku przeciwwskazanego leczenia przezskórnego lub otwartego.,

fiksacja śródmiąższowa kości łonowej została opisana w leczeniu złamań kości łonowej. Śródszpikowe mocowanie Ramusa łonowego za pomocą śruby korowej o średnicy 4,5 mm wykazało wytrzymałość na mocowanie równoważną mocowaniu płytki i wykazało dobre wyniki w warunkach klinicznych. Stabilizacja ŚRÓDSZPIKOWA złamań kości Barana może być wykonywana techniką przezskórną lub otwartą z umieszczeniem śruby przedramiennej lub wstecznej w kości barana łonowego., Mocowanie płytki pozamałżeńskiej jest kolejną opcją stabilizacji złamań barana łonowego po otwartej redukcji i zwykle osiąga się to za pomocą 3,5-mm płyt rekonstrukcyjnych miednicy.

złamania skrzydła biodrowego

złamania skrzydła biodrowego są spowodowane siłami przyłożonymi bezpośrednio do skrzydła biodrowego. Proste wzory złamań bez związanej z tym niestabilności pierścienia miednicy są zarządzane za pomocą środków nieoperacyjnych. Złamania kości biodrowej spowodowane są urazami wysokoenergetycznymi i często towarzyszą im ciężkie urazy tkanek miękkich, w tym otwarte rany.,

wskazania do operacyjnego leczenia złamań skrzydła biodrowego obejmują związane z nimi nieprawidłowości skóry, znaczne zamknięte urazy i otwarte rany. Poważnie przemieszczone lub rozdrobnione złamania skrzydła biodrowego, niestabilne złamania biodrowe, które wykluczają odpowiednią czynność płuc wtórną do bólu, przepuklina jelitowa lub uwięzienie w obrębie złamania i złamania związane z niestabilnymi urazami pierścienia miednicy są innymi wskazaniami dla ORIF. Przedoperacyjne angiogramy miednicy są zalecane w przypadku złamań związanych z większym naciskiem kulszowym.,

do dostępu do złamań skrzydeł biodrowych służy okno boczne kości biodrowej. Po ekspozycji na złamanie, zaciski tenaculum, zaciski Farabeufa i kołki Schanza używane jako joysticki są używane do uzyskania redukcji złamania. Redukcja złamań jest utrzymywana za pomocą śrub rdzeniowych w połączeniu z płytkami rekonstrukcyjnymi miednicy w celu ostatecznej stabilizacji. W przypadku pacjentów z otwartymi złamaniami biodrowymi konstrukcja mocująca powinna opierać się na śrubach rdzeniowych, aby zabezpieczyć implanty przed zanieczyszczeniem.,

złamania Półksiężyca

złamania półksiężyca—złamania tylnej kości biodrowej rozciągające się od grzebienia biodrowego do większego wycięcia kulszowego—są związane z zwichnięciem stawowym przedniego stawu krzyżowo-biodrowego (SI). Zwykle powodują one po ucisku bocznym (LC) urazów skrzydła biodrowego, ale mogą również wystąpić wtórnie do sił skierowanych przednio lub tylnie.,

złamania Półksiężyca zazwyczaj powodują stabilny tylny fragment kości biodrowej z powodu przyczepu nienaruszonych tylnych więzadeł SI, podczas gdy część biodrowa jest niestabilna rotacyjnie. Patrząc z boku, tylny odcinek biodrowy stabilny jest w kształcie półksiężyca; stąd terminologia. Stabilizacja chirurgiczna jest wskazana ze względu na nieodłączną niestabilność części biodrowej skrzydła złamania i zwichnięcie stawu SI.,

złamania Półksiężyca mogą być leczone z pacjentem w pozycji leżącej lub leżącej na plecach, w zależności od powiązanych urazów pierścienia miednicy, złamań acetabularnych, urazów tkanek miękkich i lokalizacji złamania półksiężyca. Złamania leczone z pozycji leżącej są odsłonięte przy pomocy pionowego paramedialnego podejścia chirurgicznego grzbietowego, umożliwiającego bezpośrednią redukcję złamania kości biodrowej i pośrednią redukcję stawu SI. Złamanie kości biodrowej jest wizualizowane bezpośrednio, zredukowane za pomocą zacisków i stabilizowane za pomocą śrub opóźniających i płyt rekonstrukcyjnych 3,5 mm wzdłuż skrzydła biodrowego., Przezskórnie umieszczone śruby iliosacral również mogą być używane do uzupełnienia fiksacji.

leczenie złamań półksiężycowych z pacjentem w pozycji leżącej na plecach umożliwia bezpośrednią redukcję stawu SI i pośrednią redukcję złamania kości biodrowej. W celu uzyskania dostępu do stawu SI służy boczne okno narządu biodrowo-rdzeniowego. Po staw SI jest wizualizowane i oczyszczone, redukcja jest wykonywana w bezpośredniej wizualizacji z kombinacją zacisków, stabilizatory zewnętrzne, i, sporadycznie, rozpraszacz kości udowej stosowane w kompresji., Złącze SI stabilizowane jest śrubami iliosakralnymi, płytami rekonstrukcyjnymi o średnicy 3,5 mm umieszczonymi prostopadle do siebie lub obie stosowane w połączeniu.

izolowane przezskórne leczenie złamań półksiężycowych za pomocą mocowania śruby biodrowej może być stosowane, jeśli tylny fragment złamania biodrowego jest mały, niestabilny Składnik skrzydła biodrowego można zmniejszyć za pomocą zamkniętych środków manipulacyjnych, a bezpieczna strefa krzyżowa jest wystarczająco duża, aby pomieścić śrubę biodrową., Technika ta może być stosowana w pozycji leżącej lub leżącej przy użyciu dobrze opisanych technik umieszczania śrub iliosakralnych.

zaburzenia stawów krzyżowo-biodrowych

zaburzenia stawów SI występują w wyniku siły skierowanej przednio lub tylnie do miednicy związanej z zaburzeniami spojenia łonowego lub złamaniami barana łonowego. Niekompletne zakłócenia stawu SI zazwyczaj charakteryzują się pęknięciem przednich więzadeł SI z jednoczesnym zakłóceniem symphyseal poniżej 2,5 cm., Urazy te nie są związane z niestabilnością pionową i mogą być zarządzane nieoperacyjnie, za pomocą fiksacji zewnętrznej lub ORIF.

całkowite zakłócenia lub zwichnięcia stawu SI są związane z pęknięciem więzadeł stawu przedniego i tylnego si. Rotacyjnie i / lub pionowo niestabilna miednica charakteryzuje te urazy. Ze względu na słabe wyniki z uporczywymi podwichnięciami i zwichnięciami stawów SI, zaleca się chirurgiczną redukcję i stabilizację.,

otwarte leczenie zaburzeń układu SI może być wykonywane zarówno z pozycji leżącej, jak i leżącej. Stabilizację w pozycji leżącej uzyskuje się zwykle za pomocą bocznego okna biodrowo-rdzeniowego ekspozycji chirurgicznej. Po oczyszczeniu przestrzeni stawowej zwichnięcie jest zmniejszone. Należy zachować ostrożność przy ekspozycji na staw SI, aby uniknąć nadmiernego rozwarstwienia przyśrodkowego i zapobiec uszkodzeniu korzenia nerwu L5., Dystalna ipsilateralna trakcja udowa, Szpilki Schanza w obrębie kości biodrowej,zaciski tenaculum, zaciski Farabeufa, zaciski redukcyjne miednicy i rozpraszacz kości udowej stosowany w kompresji mogą być pomocne w zmniejszaniu zakłóceń stawów SI.

stabilizację uzyskuje się za pomocą 3,5 – lub 4,5-mm płyt rekonstrukcyjnych miednicy umieszczonych prostopadle do siebie w obrębie stawu SI. Płytki należy dokładnie wyprofilować, aby uniknąć rozproszenia w dolnej części złącza SI., Korzeń nerwu S1 jest zagrożony podczas wiercenia i wbijania śruby w obręcz krzyżową i zaleca się prowadzenie fluoroskopowe.

stabilizacja zaburzeń SI z pozycji leżącej wykorzystuje pionową paramedian grzbietową ekspozycję chirurgiczną; jednak należy uważać na poważne problemy z ranami, które mogą wystąpić, gdy tylne ekspozycje są używane w zagrożonej otoczce tkanek miękkich. W przeciwieństwie do przednich ekspozycji chirurgicznych, redukcja stawu SI jest wykonywana pośrednio, ponieważ wizualizacja jest zagrożona, ponieważ staw jest doprowadzany do redukcji., Redukcja jest weryfikowana ręcznie przez badanie palpacyjne przedniego aspektu stawu SI przez większe nacięcie kulszowe oraz radiologicznie z śródoperacyjnym obrazowaniem fluoroskopowym.

redukcja zwichniętego odcinka biodrowego do kości krzyżowej może być wspomagana za pomocą zacisków umieszczonych przez wcięcie kulszowe większe, mocujących tylne skrzydło biodrowe do kości krzyżowej. Stabilizację uzyskuje się za pomocą kombinacji płytek translitycznych przy użyciu rekonstrukcji miednicy lub dynamicznych płyt kompresyjnych, śrub translitycznych i śrub iliosakralnych.,

zastosowanie śrub iliosacral zyskało popularność w celu stabilizacji przerw w układzie SI. Przezskórnie umieszczone śruby iliosakralne zastosowano zarówno po otwartej, jak i zamkniętej redukcji przerw w układzie SI. Śruby Iliosacral mogą być umieszczone w pozycji leżącej lub leżącej z dobrymi wynikami. Stosując przezskórne techniki stabilizacji tylnego pierścienia, pomocne jest zmniejszenie i stabilizacja urazów przedniego pierścienia miednicy; środki te pośrednio zmniejszają tylny pierścień, umożliwiając w ten sposób bezpieczne umieszczenie śruby biodrowej.,

dokładne badanie radiogramów i tomografii komputerowej jest niezbędne w ocenie morfologii krzyżowej i planowaniu bezpiecznego umieszczenia śruby biodrowo-krzyżowej. Kaniulowane śruby iliosakralne są wkładane pod kierunkiem fluoroskopowym za pomocą wlotu, wylotu i bocznych obrazów sakralnych.

inni preferują stałe umieszczenie śrub iliosakralnych, dzięki czemu dotykowe odczucie wiertła angażującego krzyżowe ala i ciało krzyżowe jest używane do wspomagania obrazowania fluoroskopowego w bezpiecznym umieszczaniu śrub iliosakralnych., Jeszcze inni wolą ct-kierowane umieszczenie śrub iliosacral. Każda technika ma swoje zalety i związane z tym potencjalne problemy, ale każda wymaga, aby chirurg zrozumiał miejscową anatomię i osiągnął dokładne redukcje.

złamania krzyżowe

złamania krzyżowe często występują przy urazach pierścienia miednicy., Złamania krzyżowe zazwyczaj klasyfikowane są według lokalizacji, w następujący sposób:

  • złamania typu i dotyczą kości krzyżowej ala
  • złamania typu II dotyczą kości krzyżowej
  • złamania typu III dotyczą środkowej części kości krzyżowej

Roy-Camille podzielił dalej złamania krzyżowe Centralne.,

stabilizacja operacyjna jest wskazana dla następujących złamań krzyżowych:

  • te, które są przemieszczone
  • te, które nadają się do niestabilności pierścienia miednicy
  • te, które powodują niestabilność pierścienia miednicy
    • te, które mają gruz przedni powodujący deficyt neurologiczny

traktowany technikami redukcji pośredniej, chyba że istnieje potrzeba dekompresji przedramiennej lub akceptowalna redukcja nie może być uzyskana zamkniętymi środkami manipulacyjnymi., Leczenie otwarte wykonuje się w pozycji leżącej poprzez pionową paramedian grzbietową ekspozycję chirurgiczną. Bezpośredni dostęp do tylnej części kości krzyżowej uzyskuje się poprzez podniesienie mięśni paraspinalnych z kości krzyżowej, przy czym można dokonać dekompresji foraminy krzyżowej.

po redukcji złamań stabilizację uzyskuje się za pomocą prętów poprzecznych, śrub poprzecznych, płytek poprzecznych lub śrub iliosakralnych. Pomimo wszczepienia implantu należy zachować ostrożność, aby nie skompresować złamań krzyżowych i potencjalnie nie spowodować jatrogennego uszkodzenia korzenia nerwu krzyżowego.,

śruby Iliosakralne mogą być umieszczone w pozycji leżącej lub leżącej w celu stabilizacji złamań krzyżowych po zamknięciu środków manipulacyjnych. Redukcja i stabilizacja związanych z tym złamań przednich ułatwia redukcję złamań krzyżowych, umożliwiając bezpieczne umieszczenie śruby biodrowo-krzyżowej. Przeciwwskazaniami do stosowania przezskórnej techniki śrub biodrowo-krzyżowych jest niemożność uzyskania zmniejszenia złamania krzyżowego, dysmorfizmu krzyżowego lub złamań błony nerwowej wymagających oczyszczenia.,

należy rozważyć monitorowanie Neurodiagnostyczne w przypadku obecności szczątków przedczołowych i / lub dekompresji przedczołowej. Kilka różnych rodzajów monitorowania zostały wykorzystane z dobrymi wynikami, w tym somatosensory evoked potentials, continuous electromiography (EMG), i stymulowane EMG. Monitorowanie neurodiagnostyczne nie chroni pacjenta przed chirurgiem ze słabym zrozumieniem anatomii i jej korelacji radiologicznych.,

szczegóły proceduralne

przedoperacyjna trakcja zapobiegająca dużym tłumaczeniom miednicy i zapewniająca komfort pacjenta jest rozważana u pacjentów z przemieszczonymi złamaniami miednicy. Jeśli nie jest przeciwwskazany, preferowana jest trakcja szkieletowa w odcinku ipsilateral distal femur. Od 10 do 30 funtów trakcji wystarcza do osiągnięcia celów tymczasowej stabilizacji. U pacjentów z urazami nerwu kulszowego należy rozszczepić, aby uniknąć deformacji kończyn.,

w Warunkach przedoperacyjnych zaleca się profilaktykę zakrzepicy żył głębokich (ang. Deep venous thrombosis, DVT), zarówno mechaniczną, jak i farmakologiczną. Heparyna podskórna, heparyna niskocząsteczkowa (LMWH), warfaryna i aspiryna są stosowane w profilaktyce DVT. W połączeniu z metodami farmakologicznymi w celu zapobiegania powstawaniu zakrzepicy żył głębokich stosuje się również wąż kompresyjny i sekwencyjne urządzenia kompresyjne. Filtry żyły głównej dolnej (IVC) stosuje się sporadycznie, gdy przeciwwskazana jest profilaktyka farmakologiczna lub wykryto DVT., Należy rozważyć zastosowanie przedoperacyjnej ultrasonografii dupleksyjnej, zwłaszcza u pacjentów z przedłużoną regeneracją przed zabiegiem chirurgicznym.

należy wykonać hematokryt przesiewowy, a przed zabiegiem pacjent musi mieć typ i krzyżówkę. Oszczędzanie komórek jest cennym narzędziem zmniejszającym potrzebę transfuzji krwi i powinno być zarezerwowane w okresie przedoperacyjnym.

pacjenci z urazami neurologicznymi wymagają szczególnej uwagi w okresie przedoperacyjnym., Porażenie nerwu kulszowego musi być rozpoznane, a splinting kostki jest wymagane, aby zapobiec przykurcze Koniusza. Urazy wszystkich lub części splotu lędźwiowo-krzyżowego mogą wystąpić z urazami pierścienia miednicy. Jeśli to możliwe, urazy te powinny być wyraźnie udokumentowane w Warunkach przedoperacyjnych, aby uniknąć nieporozumień co do potencjalnych urazów jatrogennych. Monitorowanie neurodiagnostyczne może być pożądane i powinno być prowadzone przedoperacyjnie, jeśli jest to uzasadnione.,

jeśli ma być stosowana fluoroskopia śródoperacyjna, a pacjent przyjął doustny kontrast, przedoperacyjnie zaleca się wykonanie radiogramu przedoperacyjnego (AP) miednicy w celu zapewnienia odpowiedniej wizualizacji fluoroskopowej. Kontrast resztkowy należy usunąć przed zabiegiem chirurgicznym i wykonać powtórne zdjęcie RTG miednicy po wypróżnieniu.

przedoperacyjne szablony płyt do modelu szkieletowego mogą okazać się korzystne dzięki skróceniu czasu pracy i zwiększeniu wydajności operacyjnej., Na przykład, płyty transiliac są łatwo wyprofilowane do modelu szkieletowego i po sterylizacji mogą być stosowane do kości biodrowej z niewielkimi modyfikacjami w razie potrzeby.

tabela operacyjna jest zwykle wybierana w celu umożliwienia śródoperacyjnego obrazowania fluoroskopowego i zaleca się stosowanie tabeli radiolucentrycznej. W celu pozycjonowania na plecach, podparcie lędźwiowo-krzyżowe jest umieszczone pod plecami pacjenta wzdłuż osi kręgosłupa, co umożliwia wstawienie śrub iliosacral w razie potrzeby. Ramiona są umieszczone pod kątem 90° do Korpusu na wyściełanych płytach ramion, aby umożliwić prawidłowe ustawienie ramienia C., Jeśli ma być używana trakcja, można użyć urządzenia trakcyjnego ze stołu lub trakcję można zastosować, zawieszając ciężary na boku stołu.

pozycjonowanie na tym samym stole odbywa się za pomocą wyściełanych rolek klatki piersiowej, które zmniejszają nacisk brzucha i umożliwiają wentylację. Klocki są umieszczone przed kolanami, a poduszki są umieszczone przed nogami, aby podnieść palce ze stołu. Ramiona ustawione są w pozycji latającej z 45° wychylenia barku i neutralnym uniesieniem barku., Łokcie są zgięte do 90°, a ręce są umieszczone pronated na deskach ramion.

Jeśli stosuje się monitorowanie neurologiczne, ustawienie należy wykonać przedoperacyjnie. Technik powinien ustalić działanie instalacji i uzyskać wartości wyjściowe. Między egzaminatorem a anestezjologiem powinno istnieć porozumienie dotyczące rodzaju środków znieczulających, które mają być stosowane, ponieważ nagrania neurologiczne różnią się w zależności od niektórych środków znieczulających.