przypadek

73-letnia pacjentka została przeniesiona ze szpitala zewnętrznego do ośrodka trzeciorzędowego z krwotokiem podpajęczynówkowym z powodu pękniętego tętniaka. Około godziny 1000 W dniu przeniesienia pacjent został wyznaczony na kraniotomię prawej przednio-śródpiersia i wycinanie tętniaka z neuromonitoringiem, aby rozpocząć się w 1930 roku., Neuromonitoring został uwzględniony na liście rezerwacyjnej, a rezydent neurochirurgii zadzwonił do sali operacyjnej (lub) recepcji, aby potwierdzić. Neurochirurg nie był obecny na zebraniu, ale przybył, aby ustawić pacjenta i zdał sobie sprawę, że technik neuromonitoringu nie był obecny. W recepcji OR stwierdzono, że neuromonitoring nie został wezwany, ale lekarz prowadzący zdecydował się kontynuować zabieg. Podczas operacji nie stwierdzono żadnych problemów, ale pacjent wyszedł ze znieczulenia z lewostronnym paraliżem, a obrazowanie pooperacyjne wykazało nowy udar., Ocena zachorowalności i umieralności pooperacyjnej sugerowała, że udarowi temu można zapobiec, gdyby podczas operacji wykonano neuromonitoring.

komentarz

autorstwa Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACN-BC

krwotok podpajęczynówkowy wiąże się z wysoką śmiertelnością i ryzykiem kalectwa przez całe życie.1 pęknięty tętniak mózgu jest najczęstszą przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego, co stanowi 75% wszystkich przypadków krwotoku podpajęczynówkowego.2 ryzyko pęknięcia zależy od dwóch zmiennych, wielkości i lokalizacji., W międzynarodowym badaniu Unruptured Intrarial Aneurysms uczestniczyło 4060 pacjentów z unruptured intrarial aneurysms. Autorzy stwierdzili, że największe tętniaki zlokalizowane w krążeniu tylnym mają największe ryzyko pęknięcia, w porównaniu z mniejszymi tętniakami i tymi w krążeniu przednim.3 ponieważ nie pęknięte tętniaki mózgu nie wywołują żadnych objawów, najczęstszym objawem prezentującym jest „najgorszy ból głowy w życiu”, charakterystyczny objaw pęknięcia.,Bólowi głowy często towarzyszą inne objawy podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych, w tym sztywność karku, nudności, wymioty i światłowstręt. Do 40% pacjentów doświadcza krwawienia wartowniczego, charakteryzującego się ostrzegawczym bólem głowy, który poprzedza główne pęknięcie tętniaka.5 ponieważ mózg jest zamknięty w sztywnej czaszce, krwotoki o dużej objętości powodują poważniejsze objawy, w tym śpiączkę i śmierć.

po pęknięciu tętniaka powstaje kaskada dysfunkcji współczulnego i przywspółczulnego układu nerwowego., Proces ten prowadzi do zaburzeń rytmu serca, w tym zmian fali ST i T, neurogennego obrzęku płuc, nadciśnienia, hiperglikemii i opóźnionego niedokrwienia mózgu.6,7,8,9,10 Postępowanie z tymi objawami stwarza praktyczne wyzwania. Wczesne wysiłki terapeutyczne koncentrują się na zabezpieczeniu tętniaka za pomocą wycinka lub interwencji wewnątrznaczyniowej, która oferuje korzyści w zapobieganiu ponownemu nawrotowi i jego niszczącym skutkom neurologicznym. Kienzler i wsp. ocenili wyniki po ponownym krwawieniu w szpitalu u 243 kolejnych pacjentów z tętniakowym krwotokiem podpajęczynówkowym., Jedenaście procent pacjentów cierpiał rebleeding tętniaka. Rebleeding był śmiertelny u 71% pacjentów i spowodował ciężkie neurologiczne wyniki u tych, którzy przeżyli.11,12

tętniakowy rebleeding występuje częściej w ciągu pierwszych 6 godzin po początkowym krwotoku podpajęczynówkowego., Czynniki ryzyka związane z ponownym karmieniem obejmują wysokie ciśnienie skurczowe, obecność krwiaka śródmózgowego lub dokomorowego, słabą (III-IV) klasyfikację ciężkości Hunt-Hess (klasyfikacja punktacyjna oparta na objawach dla krwotoku podpajęczynówkowego), tętniaki w krążeniu tylnym i tętniaka >o wielkości 10 mm.Z tych powodów decydujące znaczenie ma czas leczenia w celu zabezpieczenia tętniaka. Śródoperacyjny potencjał somatosensoryczno-wywołany (SSEP) i potencjał motoryczno-wywołany (MEP) są często wykorzystywane do wykrywania uszkodzenia mózgu w wyniku obcinania., Obcinanie tętniaków mózgowych jest technicznie trudne z ryzykiem niezamierzonego uszkodzenia naczyń gałęziowych. Pomimo postępu w technice mikrochirurgicznej, gałęzie naczyń, które nie są widoczne dla chirurga, mogą nieumyślnie zostać włączone klip, powodując niedokrwienie i udar. Nowy udar pooperacyjny występuje u do 11% pacjentów poddawanych wycinaniu tętniaka.14 aby zmniejszyć to ryzyko, neurochirurdzy zaczęli stosować neuromonitoring w połowie lat 80., W przeglądzie 35 badań z udziałem 4011 pacjentów stwierdzono, że połączone monitorowanie potencjału wywołanego somatosensorycznego (SSEP) i potencjału wywołanego motorycznego (MEP) zapewniły najlepszą dokładność testów diagnostycznych w celu wykrycia uszkodzenia mózgu podczas wycinania tętniaków mózgowych.Neuromonitoring jest często zarezerwowany dla złożonych przypadków i wykazano, że ma wysoką ujemną wartość prognostyczną (95%) i wysoką swoistość (89,9%), ale ma czułość 45%.Monitorowanie multimodalne obejmujące śródoperacyjne neuromonitorowanie nie jest obowiązkowe, ale może zmniejszyć ryzyko zachorowalności i śmiertelności pooperacyjnej.,17

Kluczowe znaczenie dla skutecznego leczenia chirurgicznego jest identyfikacja przez chirurga naczyń, które wyłaniają się z kopuły tętniaka lub naczyń perforatora, które mogą zostać uwięzione w klipie chirurgicznym. Pritz zbadał częstość występowania naczyń perforatorowych, które mogły zostać złapane w klipie tętniaka., W serii 142 przypadków stwierdzono, że perforatory były obecne w 7% rozwidlenia tętnic bazalnych, 17% tętniaków tętnic szyjnych wewnętrznych, 12% tętniaków tętnic śródmózgowych i 11% tętniaków tętnic komunikacyjnych przednich.18

wykazano, że Neuromonitoring podczas wycinania tętniaka zmniejsza ryzyko uszkodzenia tętnic perforacyjnych, umożliwiając wykrywanie niedokrwienia w czasie rzeczywistym, zanim uraz stanie się trwały., Szereg innych technik śródoperacyjnych, w tym ultrasonografia dopplerowska, śródoperacyjna indocyjaninowa Zielona angiografia (ICGREEN) i neuroendoskopia zostały również wykorzystane do wykrycia niedoskonałego przycinania tętniaka i natychmiast skorygować klip. Techniki te znacznie zmniejszają ryzyko powikłań operacyjnych.17

kluczem do zminimalizowania ryzyka niewłaściwego monitorowania operacji jest przedoperacyjny przepływ pracy, który identyfikuje cały potrzebny personel i sprzęt. Ten przepływ pracy zapewnia, że krytyczne elementy istotne dla sprawy nie zostaną pominięte., Liczba przypadków w większości szpitali jest niewystarczająca, aby zapewnić całodobowy (24/7) zasięg przez certyfikowanych neurofizjologów chirurgicznych. Usługa ta jest często obsadzona przez konsultantów dyżurnych, którzy wymagają czasu realizacji harmonogramu, co wpływa na opiekę nad pacjentami, którzy wymagają interwencji chirurgicznej. Komunikacja między konsultantami neuromonitoringu spoza zakładu a zespołem OR powinna zawierać jasne instrukcje dotyczące dostępu do usług i uzgodnione czasy reakcji., W tym przypadku złożono odpowiednie zamówienia na neuromonitoring, a zespół chirurgiczny miał do czynienia z równoważeniem ryzyka ponownego pęknięcia z korzyścią ewentualnego wykrycia powikłań niedokrwiennych. Bezpośrednia komunikacja między chirurgiem prowadzącym a personelem sali operacyjnej mogła wcześniej poinformować chirurga o braku neuromonitoringu, potencjalnie korygując brak terminowego zorganizowania neuromonitoringu.

uzależnienie od pracowników rezydentów i pośrednich kanałów komunikacji może być problematyczne., Wymagana jest czujność i monitorowanie, aby zapewnić wsparcie dla uczniów będących rezydentami oraz weryfikację komunikacji w pętli zamkniętej. Procedury Huddle są skutecznym narzędziem promowania bezpieczeństwa i jasnej komunikacji przed opieką operacyjną. Wspólna Komisja podkreśliła znaczenie protokołu uniwersalnego w odniesieniu do brakujących informacji lub rozbieżności w planie przed rozpoczęciem procedury.19 obecność chirurga podczas tego procesu jest niezbędna. Wadą w powyższym przypadku jest brak zapewnienia, że kluczowi członkowie zespołu byli obecni podczas przerwy proceduralnej., Gdyby chirurg był obecny, mogło to doprowadzić do decyzji o opóźnieniu zabiegu do czasu, aż personel neuromonitoringowy będzie dostępny.

Take Home Points

  • pilność pojawiających się schorzeń chirurgicznych wpływa na podejmowanie decyzji medycznych i należy zadbać o potwierdzenie niezbędnego personelu, sprzętu i bezpieczeństwa pacjenta.
  • Przerwa zabiegowa powinna zawsze obejmować chirurga głównego.
  • uczący się powinni być wspierani przez nadzór, aby zapewnić komunikację w zamkniętej pętli i bezpieczną opiekę.,
  • ryzyko i korzyści w nagłych przypadkach leczenia chirurgicznego należy dokładnie rozważyć, aby uniknąć możliwych do uniknięcia powikłań i zoptymalizować wynik czynnościowy.

Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACNP-BC
Oddział Chirurgii neurologicznej
UC Davis Health

  1. D ' Souza S. Tętniakowy krwotok podpajęczynówkowy. J Neurochirurg Anestezjol. 2015;27(3):222-240. podoba mi się! do obserwowanych nr:1010970000000000000130
  2. van Gijn J, Rinkel GJ. Krwotok podpajęczynówkowy: rozpoznanie, przyczyny i postępowanie. Mózg. 2001; 124 (Pt 2):249-278. podoba mi się! do obserwowanych nr:101093,249
  3. Wiebers do, Whisnant JP, Huston J 3rd, Meissner I, Brown Rd Jr, Piepgras DG, Forbes GS, Thielen K, Nichols D, O ' Fallon WM, Peacock J, Jaeger L, Kassell NF, Kongable-Beckman GL, Torner JC, International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Lancet. 2003 Jul 12; 362 (9378): 103-10.
  4. Brisman JL, Song JK, Newell DW. Tętniaki mózgowe. N Engl J Med. 2006;355(9):928-939. podoba mi się! do obserwowanych nr: 101056, Charakterystyka kliniczna wysokiego ryzyka krwotoku podpajęczynówkowego u pacjentów z ostrym bólem głowy: prospektywne badanie kohortowe. BMJ. 2010; 341: c5204. Opublikowano 2010.10.28 podoba mi się! do obserwowanych nr:101136c5204
  5. Mashaly HA, Provencio JJ. Zapalenie jako związek między uszkodzeniem mózgu i uszkodzeniem serca: model krwotoku podpajęczynówkowego. Cleve Clin J Med. 2008; 75suppl 2S26-S30.
  6. Jain R, Deveikis J, Thompson BG. Postępowanie u pacjentów z oszołomionym mięśniem sercowym związanym z krwotokiem podpajęczynówkowym. / Align = „Left” / 2004;25:126–129.
  7. Kono T, Morita H, Kuroiwa T, et al., Zaburzenia ruchu ściany lewej komory u pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym: neurogenne oszołomienie mięśnia sercowego. J Am Coll Cardiol. 1994;24:636–640.
  8. Davison DL, Terek M, Chawla LS. Neurogenny obrzęk płuc. Crit Care. 2012;16:212.
  9. Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J, III, et al. Neurocritical Care Society. Zarządzanie opieką krytyczną pacjentów po tętniakowym krwotoku podpajęczynówkowym: zalecenia multidyscyplinarnej konferencji Konsensusowej Towarzystwa Opieki Neurokrytycznej. Neurocrit Care. 2011;15:211–240.
  10. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, et al., International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus wewnątrznaczyniowe zwijanie u 2143 pacjentów z pękniętymi tętniakami wewnątrzczaszkowymi: randomizowane porównanie wpływu na przeżycie, uzależnienie, napady padaczkowe, rebleeding, podgrupy, and aneurysm occlusion. Lancet. 2005;366(9488):809-817. doi: 10.1016/S0140-6736(05)67214-5
  11. Kienzler J, Marbacher S, Remontda L, et al. Wynik po Rebledingu w szpitalu pęknięcia tętniaków wewnątrzczaszkowych. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2016;77(3):207-221. doi: 10.1055/s-0035-1570007
  12. Tang C, Zhang TS, Zhou LF., Czynniki ryzyka rebleedingu tętniakowego krwotoku podpajęczynówkowego: metaanaliza. PLoS 1. 2014; 9 (6): e99536. Opublikowano 2014 Jun 9. podoba mi się! do obserwowanych nr:101371pone.0099536
  13. Nieuszkodzone tętniaki wewnątrzczaszkowe: Historia naturalna, wynik kliniczny i ryzyko chirurgicznego i wewnątrznaczyniowego leczenia. Lancet. 2003;362(9378):103-110. doi: 10.1016/s0140-6736(03)13860-3
  14. Zhu F, Chui J, Herrick i, Martin J., Śródoperacyjne monitorowanie potencjału wywołanego w celu wykrycia uszkodzenia mózgu podczas operacji wycinania tętniaka u dorosłych: przegląd systematyczny i metaanaliza dokładności testów diagnostycznych. BMJ Open. 2019; 9(2):e022810. Opublikowano 2019 Luty 12. doi:10.1136/bmjopen-2018-022810
  15. Greve, Tobias, Veit M. Stoecklein, Franziska Dorn, Sophia Laskowski, Niklas Thon, Jörg-Christian Tonn i Christian Schichor. „Wprowadzenie śródoperacyjnego neuromonitoringu niekoniecznie poprawia ogólną długoterminową ou17tcome w planowym wycinaniu tętniaka”. Journal of Neurosurgery JNS 132.4: 1188-1196., <https://doi.org/10.3171/2018.12.JNS182177>. Www. 24 Paź. 2020.
  16. Seng LB, Yamada Y, Rajagopal N, et al. Techniki multimodalności w mikrochirurgicznym wycinaniu jako złoty Standard leczenia w leczeniu tętniaka podstawy końcówki: seria przypadków. Asian J. 2018;13(4):1148-1157. podoba mi się! do obserwowanych nr: 104103AJNS_159_18
  17. Pritz MB. Perforator i wtórne pochodzenie gałąź w stosunku do szyjki tętniaka workowatego, rozwidlenia mózgu. World Neurosurg. 2014;82(5):726-732. podoba mi się! do obserwowanych nr: 601662013.02.052
  18. Spruce L. Back To Basics: The Universal Protocol. AORN J., 2018;107:116-125. podoba mi się! do obserwowanych nr:6100212002