żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE), w tym zakrzepica żył głębokich (DVT) i zatorowość płucna (PE), nadal stanowią główną przyczynę zachorowalności i śmiertelności wśród hospitalizowanych pacjentów. Chociaż powszechnie wiadomo, że terapia przeciwzakrzepowa jest skuteczna w zapobieganiu i leczeniu epizodów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, środki te są jednymi z leków najwyższego ryzyka, które hospitalista przepisze ze względu na niebezpieczeństwo poważnego krwawienia., Z niedawnym zatwierdzeniem kilku nowszych leków przeciwzakrzepowych, ważne jest, aby praktykujący hospitalista był komfortowy inicjowania, utrzymywania i zatrzymywania tych środków w szerokiej gamie populacji pacjentów.

Image Credit: Shuttershock.,com

aktualizacje wytycznych

w lutym 2016 r.opublikowano aktualizację dziewiątej edycji wytycznych dotyczących przeciwzakrzepowych opracowanych przez American College of Chest Physician (ACCP), która zawierała zaktualizowane zalecenia dotyczące 12 tematów oraz trzy nowe tematy. Ta aktualizacja wytycznych z 10.edycji jest określana jako AT10.1

jedną z najbardziej zauważalnych zmian w zaktualizowanych wytycznych jest zalecany wybór leku przeciwzakrzepowego u pacjentów z ostrą DVT lub PE bez raka., Teraz, bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe (DOACs) dabigatran, rywaroksaban, apiksaban lub edoksaban są zalecane w stosunku do warfaryny. Chociaż jest to słabe zalecenie oparte na danych o umiarkowanej jakości (stopień 2B), po raz pierwszy warfaryna nie jest uważana za leczenie pierwszego rzutu. Należy podkreślić, że żaden z czterech zatwierdzonych przez FDA Doac nie jest preferowany w porównaniu z innym i należy ich unikać u pacjentów w ciąży lub z ciężką chorobą nerek. U pacjentów z DVT lub PE i raka, heparyna o niskiej masie cząsteczkowej (LMWH) jest nadal preferowanym lekiem., Jeśli LMWH nie jest przepisywany, AT10 nie ma preferencji dla DOAC lub warfaryny u pacjentów z rakiem.

jeśli chodzi o czas trwania leczenia przeciwzakrzepowego po wystąpieniu żylnej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, zaktualizowane wytyczne nadal zalecają trzy miesiące w przypadku wystąpienia sprowokowanej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, z uwzględnieniem długotrwałego działania przeciwzakrzepowego w przypadku wystąpienia niesprowokowanej choroby u pacjentów z niskim lub umiarkowanym ryzykiem krwawienia., Jednak obecnie sugeruje się, że czynniki ryzyka nawrotu u płci męskiej i dodatni D-dimer mierzone miesiąc po zaprzestaniu leczenia przeciwzakrzepowego powinny być brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji, czy wskazane jest wydłużenie leczenia przeciwzakrzepowego.

AT10 zawiera również nowe zalecenia dotyczące roli aspiryny w przedłużonym leczeniu VTE. Co ciekawe, wytyczne ACCP z 2008 r. dały silne zalecenie przeciwko stosowaniu aspiryny w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w dowolnej populacji pacjentów. W wytycznych z 2012 r. nie uwzględniono roli aspiryny w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej., Obecnie AT10 stwierdza, że aspiryna w niskiej dawce może być stosowana u pacjentów, którzy przerwali leczenie przeciwzakrzepowe w leczeniu niesprowokowanej proksymalnej DVT lub PE w ramach rozszerzonej terapii (stopień 2B). Istotna zmiana w tym zaleceniu wynika z dwóch ostatnich randomizowanych badań, w których porównywano aspirynę z placebo w zapobieganiu nawrotom żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów, którzy ukończyli cykl leczenia przeciwzakrzepowego z powodu pierwszej nieprowokowanej proksymalnej DVT lub PE.,2,3 chociaż wytyczne nie uznają aspiryny za rozsądną alternatywę dla leków przeciwzakrzepowych dla pacjentów, którzy wymagają przedłużonego leczenia i są skłonni kontynuować leczenie, u pacjentów, którzy zdecydowali się przerwać leczenie przeciwzakrzepowe, wydaje się, że aspiryna zmniejsza nawracającą żylną żylną chorobę zakrzepowo-zatorową o około jedną trzecią, bez znaczącego zwiększenia ryzyka krwawienia.

kolejną istotną zmianą w AT10 jest zalecenie przeciwko rutynowemu stosowaniu pończoch uciskowych w celu zapobiegania zespołowi zakrzepowo-zatorowemu (PTS)., Na tę zmianę wpłynęło niedawne wieloośrodkowe randomizowane badanie pokazujące, że elastyczne pończochy uciskowe nie zapobiegały PTS po ostrej proksymalnej DVT.4 autorzy wytycznych zwracają uwagę, że zalecenie to koncentruje się na zapobieganiu przewlekłym powikłaniom PTS, A nie na leczeniu objawów. Tak więc, u pacjentów z ostrym lub przewlekłym bólem nóg lub obrzękiem z DVT, pończochy uciskowe mogą być uzasadnione.

tematem, który nie został poruszony w poprzednich wytycznych, było to, czy należy leczyć pacjentów z PODGRUPOWYM PE., Wytyczne sugerują teraz, że pacjenci z tylko podgrupowym PE i bez udowodnionej ultrasonograficznie proksymalnej DVT nóg powinni być poddawani „nadzorowi klinicznemu”, a nie antykoagulacji (stopień 2C). Wyjątki obejmują pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (np. hospitalizacja, ograniczona sprawność ruchowa, aktywny nowotwór lub nieodwracalne czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej) oraz pacjentów z małą rezerwą krążeniowo-oddechową lub wyraźnymi objawami uważanymi za pochodzące z ZF. AT10 stwierdza również, że należy wziąć pod uwagę preferencje pacjenta dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego oraz ryzyko krwawienia., Jeśli zdecydowano się nie przepisywać leków przeciwzakrzepowych w PODGRUPOWYM ZP, należy zalecić pacjentom, aby poddali się ponownej ocenie, jeśli ich objawy utrzymują się lub nasilają.

wytyczne z 2012 r.zawierały nowe zalecenie, aby pacjenci z PE o niskim ryzyku (zazwyczaj definiowanym przez niski wskaźnik nasilenia zatoru płucnego) mogli być wypisywani „wcześnie” ze szpitala. Zalecenie to zostało zmodyfikowane, aby stwierdzić, że pacjenci z PE niskiego ryzyka mogą być leczeni całkowicie w domu., Warto zauważyć, że leczenie ambulatoryjne z PE o niskim ryzyku stało się znacznie mniej skomplikowane, jeśli stosuje się doac, szczególnie rywaroksaban i apiksaban, ponieważ nie wymagają one wstępnego leczenia pozajelitowymi lekami przeciwzakrzepowymi.

AT10 nie zmienił zaleceń, dla których pacjenci powinni otrzymywać leczenie trombolityczne w leczeniu PE. Zaleca on układowe leczenie trombolityczne u pacjentów z ostrym PE związanym z niedociśnieniem (definiowanym jako skurczowe ciśnienie krwi poniżej 90 mmHg przez 15 minut), u których nie występuje wysokie ryzyko krwawienia (stopień 2B)., Podobnie w przypadku pacjentów z ostrym ZP, nie związanych z niedociśnieniem, wytyczne zalecają stosowanie leków trombolitycznych układowych (stopień 1B). Jeśli zastosowane zostaną leki trombolityczne, AT10 faworyzuje podawanie ogólnoustrojowe w porównaniu z trombolizą kierowaną cewnikiem (CDT) ze względu na dostępne dowody wyższej jakości. Autorzy twierdzą jednak, że CDT może być preferowany u pacjentów z większym ryzykiem krwawienia i gdy dostępna jest lokalna wiedza specjalistyczna., Wreszcie, należy rozważyć usunięcie skrzeplin wspomaganych cewnikiem u pacjentów z ostrym ZP i niedociśnieniem tętniczym, u których występuje wysokie ryzyko krwawienia, u których nie powiodły się układowe leki trombolityczne lub u których występuje wstrząs i prawdopodobieństwo zgonu, zanim leki trombolityczne staną się terapeutyczne.

chociaż w żadnym prospektywnym badaniu nie oceniano postępowania pacjentów z nawracającymi epizodami VTE podczas leczenia przeciwzakrzepowego, AT10 oferuje pewne wskazówki., Po upewnieniu się, że pacjent rzeczywiście miał nawracające epizody żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej podczas leczenia warfaryną lub zgodnie z doac, autorzy sugerują zmianę na LMWH na co najmniej jeden miesiąc(stopień 2C). Ponadto w przypadku pacjentów z nawracającym epizodem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE), u których długotrwała LMWH była zgodna, wytyczne sugerują zwiększenie dawki LMWH o około jedną czwartą do jednej trzeciej (stopień 2C).,

Analiza wytycznych

należy zauważyć, że z 54 zaleceń zawartych w pełnej aktualizacji wytycznych tylko 20 było zaleceniami silnymi (Stopień 1), A żadne nie opierało się na dowodach wysokiej jakości (poziom a). Oczywiste jest, że potrzebne są dalsze badania w tej dziedzinie. Niezależnie od tego, wytyczne przeciwzakrzepowe ACCP pozostają autorytatywnym źródłem w zarządzaniu VTE i mają silny wpływ na zachowanie w praktyce. Dzięki niedawnemu dodaniu kilku nowszych leków przeciwzakrzepowych AT10 jest szczególnie przydatny w pomaganiu dostawcom zrozumieć, kiedy i kiedy ich nie używać., Autorzy wskazują, że przyszłe iteracje będą na bieżąco aktualizowane, opisując je jako ” living guidelines.”Format AT10 został zaprojektowany w celu ułatwienia tej metody w celu prowadzenia dyskretnych tematów omawianych w miarę dostępności nowych dowodów.

Medycyna Szpitalna na wynos

pomimo braku randomizowanych i prospektywnych badań klinicznych, zaktualizowane zalecenia AT10 dostarczają ważnych informacji na temat trudnych problemów VTE, które hospitalista może zastosować do większości pacjentów przez większość czasu., Ważne aktualizacje obejmują:

  • przepisać DOACs jako leki pierwszego rzutu w leczeniu ostrej ŻChZZ u pacjentów bez raka.
  • należy stosować aspirynę w zapobieganiu nawrotowej ŻChZZ u pacjentów, którzy przerwali leczenie przeciwzakrzepowe w celu leczenia niesprowokowanej ZŻG lub ZP.
  • unikaj pończoch uciskowych wyłącznie w celu zapobiegania zespołowi zakrzepowo-zatorowemu.
  • nie przyjmuj pacjentów z PE o niskim ryzyku (o czym świadczy wynik PESI) do szpitala, lecz lecz ich całkowicie w domu.,

wreszcie, ważne jest, aby pamiętać, że decyzje dotyczące leczenia VTE muszą być zindywidualizowane w oparciu o cechy kliniczne, obrazowe i biochemiczne pacjenta.

Paul J. Grant, MD, SFHM, jest adiunktem medycyny i dyrektorem medycyny okołooperacyjnej i Konsultacyjnej w departamencie Chorób Wewnętrznych na University of Michigan Health System w Ann Arbor.