Streszczenie
opisujemy przypadek 79-letniego pacjenta, u którego wystąpił jatrogenny pseudoaneuryzm udowy o opóźnionym i nietypowym początku Z natychmiast zagrażającym życiu masywnym krwawieniem. Ultrasonografia jest metodą z wyboru w diagnostyce tętniaka rzekomego. Jeśli nie ma spontanicznego zamknięcia, naprawa kompresji sterowana ultradźwiękami, minimalnie inwazyjne przezskórne zabiegi i naprawa chirurgiczna są trzema opcjami terapeutycznymi.
1., Streszczenie
79-letnia pacjentka została przyjęta na oddział intensywnej terapii z powodu ostrej niewydolności oddechowej w dniu 1.
Jej liczne leki obejmowały leki przeciwzakrzepowe z fluindionem, amiodaronem, furosemidem, rabeprazolem, prednizolonem, terbutaliną, budezonidem i salbutamolem.
pacjent był intubowany i wentylowany mechanicznie przez 2 dni., Rozwinęło się u niej zapalenie płuc z wtórnym wstrząsem septycznym, leczone noradrenaliną przez 48 godzin i antybiotykami (piperacylina tazobaktam i amikacyna), a także niewydolność serca z wymaganym wsparciem inotropowym przez 72 godziny. Ciągła wydajność serca za pomocą analizy konturu pulsu została zmierzona przez PiCCO plus (PULSION Medical Systems, Monachium, Niemcy)., W tętnicy udowej prawej (5 F, cewnik tętniczy z termistorem o długości 20 cm PV2015 L20-A; Pulsion Medical Systems, Monachium, Niemcy) wprowadzono linię ciśnienia tętniczego, stosując technikę Seldingera, i podłączono do monitora wyjściowego serca przez 5 dni. Po usunięciu cewnika następowała ręczna kompresja przez 15 minut i leżenie w łóżku.
pacjent został wypisany w stabilnym stanie w dniu 5, z OIOM-u do oddziału Kardiologicznego.
w dniu 17 pacjentka doświadczyła silnego ostrego bólu w prawej pachwinie., Badanie fizykalne wykazało niedociśnienie (70/50 mmHg) i obszerną masę w prawej pachwinie. Pacjent został przeniesiony na oddział intensywnej terapii.
po przyjęciu na oddział intensywnej terapii masa w prawej pachwinie była niewyraźna, pulsacyjna i rosła, bez oznak ani ucisku nerwów, ani niedokrwienia.
niestabilność hemodynamiczna i spadek stężenia hemoglobiny wskazywały na rozległy wstrząs krwotoczny zmiany tętnicy prawej udowej około 12 dni po usunięciu cewnika.,
postępowanie Medyczne obejmowało opatrunek uciskowy, odwrócenie leczenia przeciwzakrzepowego( koncentraty witaminy K i kompleksu protrombiny), resuscytację hipotensyjną oraz przetoczenie 6 jednostek krwinek czerwonych (RBC) i 4 jednostek świeżo mrożonego osocza (FFP).
USG Dopplera potwierdziło wewnętrzny przepływ krwi (ryc. 1), ale anatomia nie była dobrze określona. Wykonano tomografię komputerową wzmocnioną kontrastem, potwierdzającą duży krwiak (23 × 20 × 10 cm, czyli 2.,3 L) z naruszeniem tętniczym prawej powierzchownej tętnicy udowej i bez przetoki tętniczo-żylnej ani lokalizacji zaotrzewnowej (ryc. 2 i 3).
widok 3D tomografia komputerowa angiografia obraz prawej pachwiny: duży pseudoaneurysm (P) komunikujący się z prawą powierzchowną tętnicą udową przez pseudoaneurysm neck (n). Tętnica udowa wspólna (CFA). Czynne krwawienie (a).
z powodu niestabilności hemodynamicznej pacjent przeszedł natychmiastową operację hemostatyczną., Podczas badania chirurgicznego stwierdzono pęknięcie tętnicy udowej prawej w miejscu nakłucia pierwotnego cewnikowania tętniczego. Oś tętnicza w normie, bez tętniaka. Chirurgiczna hemostaza (zamknięcie rany, wykluczenie fałszywego tętniaka i zastosowanie TachoSil (wchłanialnego plastra uszczelniającego fibrynę)) oraz leczenie koagulopatią, w tym przetoczenie RBC, FFPs, fibrynogenu i terapii prohaemostatycznej, umożliwiły szybką poprawę kliniczną.,
noradrenalinę przerwano w 18.dniu, a leczenie przeciwzakrzepowe wznowiono w 20. dniu bez większych powikłań. W okresie okołooperacyjnym hodowle bakterii pozostawały sterylne.
pacjent wrócił do domu w dniu 57.
2. Dyskusja
cewniki tętnicze w stanie krytycznym są stosowane u pacjentów w stanie krytycznym do ciągłego monitorowania hemodynamicznego i wielokrotnego pobierania próbek krwi, zwłaszcza gazów krwi tętniczej .,
kaniulacja tętnicza jest powszechnie wykonywaną procedurą uważaną za stosunkowo bezpieczną; kilka poważnych powikłań występujących w mniej niż 1% przypadków : krwiak przy nakłuciu, posocznica, powstawanie pseudoaneurysm, uszkodzenie niedokrwienne, przetoka tętniczo-żylna, rozwarstwienie tętnic i migracja cewnika .
tętniak fałszywy, zwany również pseudoaneurysm, jest zbiorem krwi powstałym w wyniku rany naczyniowej i zatrzymanym w tkankach otaczających pęknięte naczynie. Powstały pseudoaneurysm składa się z perfused worka, fałszywe światło, połączone z tętnicą udową przez szyję .,
częstość występowania po zabiegu pseudoaneurysm wzrasta wraz z rozwojem zabiegów serca lub naczyń obwodowych . Jego częstość waha się od 0,48% dla procedur diagnostycznych do 10% dla procedur terapeutycznych, w zależności od długości, złożoności procedury i wielkości zaangażowanych kaniul. Ponadto zakażenie S. aureus i utrzymująca się bakteriemia po usunięciu cewnika są głównym czynnikiem ryzyka powstawania pseudoaneurysm ., Wiele innych czynników jest zaangażowanych: cewnikowanie tętnicy i żyły lub cewnikowanie powierzchownej / głębokiej tętnicy udowej dla czynników ryzyka związanych z zabiegiem, Płeć żeńska, wiek powyżej 60 lat, otyłość, zwapnione tętnice, leki przeciwzakrzepowe / trombolityczne/przeciwpłytkowe i hemodializa dla czynników ryzyka związanych z pacjentem. Niskie nakłucie kości udowej i nieodpowiednia ucisk po zabiegu są również związane z powstawaniem pseudoaneurysm po zabiegu postprocesowym.
średni czas wystąpienia pseudoaneurysm waha się od 5 do 6 dni po usunięciu cewnika ., Tutaj informujemy o późniejszym wystąpieniu pseudoaneurysm, 12 dni po usunięciu cewnika, co było szczególnie nieoczekiwane. Diagnoza była jednak szybka, ponieważ u pacjenta stwierdzono wyraźny ból i pulsacyjny krwiak oraz nowe dreszcze w pachwinie, Klasyczne przedstawienie . USG (US), z czułością między 94 i 97%, jest złotym standardem do diagnozowania pseudoaneurysm ., Odkrycia USA mogą obejmować wirujący przepływ koloru widziany w masie oddzielonej od tętnicy dotkniętej, przepływ koloru w przewodzie prowadzącym z tętnicy do masy zgodnej z szyjką pseudoaneurysm i typową” tam i z powrotem ” falę Dopplera w szyjce pseudoaneurysm . W naszym przypadku wyniki badań amerykańskich były niejednoznaczne, a anatomia nie była dobrze zdefiniowana: tomografia komputerowa wzmocniona kontrastem miała wartość.
powikłania pseudoaneuryz obejmują dystalną embolizację, objawy spowodowane mass effect i pęknięcie prowadzące do katastrofalnego krwawienia. Scheer i in., zidentyfikowano 11 badań opublikowanych w ciągu 23 lat, w sumie 3899 zweryfikowanych przypadków kaniulacji tętnicy udowej do monitorowania hemodynamicznego. Powstawanie rzekomobłoniaka wystąpiło u sześciu pacjentów (średnia częstość występowania 0,3%), krwawienie (zazwyczaj niewielkie) obserwowano u pięciu pacjentów (średnia częstość występowania 1,58%). Tylko u jednego pacjenta rozwinął się zakażony krwiak i wymagał transfuzji krwi, a inny pacjent ostatecznie zmarł z powodu rozległego krwawienia zaotrzewnowego .
nie ma standaryzowanego zarządzania fałszywymi tętniakami postprocesorowymi., W większości przypadków historia naturalna tych fałszywych tętniaków jest spontanicznym zamknięciem. Opracowano kilka strategii terapeutycznych w leczeniu postprocesowego fałszywego tętniaka : naprawa kompresji sterowana ultradźwiękami, minimalnie inwazyjne zabiegi przezskórne (wstrzyknięcie trombiny, embolizacja cewki i wstawianie krytych stentów) i naprawa chirurgiczna . W naszym przypadku bezwzględnymi wskazaniami do naprawy chirurgicznej były niestabilność hemodynamiczna i szybka ekspansja .,
podsumowując, przedstawiamy przypadek 79-letniej pacjentki, u której wystąpił jatrogenny pseudoaneurysm udowy o opóźnionym i nietypowym początku z natychmiastowym, zagrażającym życiu, masywnym krwawieniem .
opierając się na tym znaczącym doświadczeniu, możemy sformułować następujące zalecenia dotyczące zapobiegania fałszywym tętniakom pooperacyjnym: (1) nakłucie Nieraumatyczne wspólnej tętnicy udowej, najlepiej prowadzone ultradźwiękami . Nakłucie naczyniowe sterowane ultradźwiękami zmniejsza liczbę nieudanych nakłuć i wykrywa zmiany anatomiczne i zmiany. Wykazano, że jest to łatwa i bezpieczna technika .,(2) rozmiar wprowadzającego od 5 do 7 F;(3) ręczne lub mechaniczne kompresja 15-20 minut, a następnie leżenie w łóżku i opatrunek uciskowy; (4) w przypadku koagulopatii lub leków trombolitycznych/przeciwpłytkowych/przeciwzakrzepowych leczenie: urządzenia zamykające nakłucie tętnic (system zamykania naczyń jako „zatyczka” kolagenu lub wyrafinowany sprzęt do zamykania miejsca nakłucia tętnic) mogą być używane. Wiąże się to jednak ze znacznym wzrostem ryzyka powikłań naczyniowych .
konflikt interesów
autorzy nie deklarują konfliktu interesów.