celem niniejszego artykułu jest dostarczenie systematycznego przeglądu badań publikowanych w recenzowanych periodykach, które porównują ryzyko dla różnych wyników pooperacyjnych z miarami okołooperacyjnymi stanu witaminy D w oparciu o Wyszukiwanie zaprojektowane tak, aby obejmować wszelkie operacje zarówno u dorosłych, jak i u dzieci., Co zaskakujące, przed 2008 r. nie opublikowano żadnych publikacji, które spełniają kryteria włączenia, chociaż zwalidowane wskaźniki statusu witaminy D i wymierne miary wyników pooperacyjnych były dostępne od dziesięcioleci. Brak wcześniejszych manuskryptów najprawdopodobniej odzwierciedla niepowodzenie klinicystów i badaczy w rozpoznaniu potencjalnego negatywnego, pozakomórkowego wpływu niskiego stanu witaminy D w ostrych warunkach opieki zdrowotnej jako kwestii badawczej., Korelacja statusu witaminy D z ryzykiem i ciężkością ponad 130 przewlekłych chorób nie-szkieletowych, w tym zgonów z powodu chorób układu krążenia, raka i innych przyczyn jest sporna . W porównaniu do wrażliwości, które mogą wymagać dziesięcioleci, aby ewoluować, pierwszą siłą raportów włączonych do niniejszego przeglądu jest to, że niekorzystne wyniki są związane w czasie z interwencją chirurgiczną, która jest dzielona między uczestnikami z niższym i wyższym statusem witaminy D., Drugą siłą jest to, że zapisy medyczne i chirurgiczne w interwale otaczającym operację są bogate w obiektywne dane, w tym badania fizyczne, wartości laboratoryjne, przeszłe historie medyczne i tym podobne, tak że zmienne tła, w tym choroby współistniejące, leki między aktualnymi i wskaźniki masy ciała, które wpływają na markery stanu witaminy D, a także wyniki chirurgiczne mogą być ściśle dopasowane, a wyniki, które mogą wynikać z odwrotnej przyczynowości w inny sposób kontrolowanej., Kolejną siłą jest to, że dowody, które są równomiernie podzielone między prospektywne i retrospektywne projekty badawcze, wskazują na wspólne obserwacje. Statystycznie istotne i klinicznie istotne korelacje działań niepożądanych po operacji z niskim statusem witaminy D w 26 z 31 manuskryptów sugerują, że status witaminy D jest predyktorem zaburzeń pozakomórkowych, na które można zdiagnozować predyspozycje i skorygować niedobory przed zabiegiem chirurgicznym., Z kolei Publikacja 5 raportów, które nie identyfikują statystycznie istotnych korelacji i brak istotności statystycznej jednego lub więcej skojarzeń między statusem witaminy D A różnorodnością wyników wtórnych w 17 z 31 manuskryptów, sugeruje, że sama pozytywna tendencja do publikacji jest niewystarczająca, aby uwzględnić ogólne skojarzenie.,
kolejną zaskakującą cechą niniejszego przeglądu jest różnorodność, nasilenie i wielkość zwiększonego ryzyka dla szkodliwych wyników, które obejmują nieoptymalne wyniki chirurgiczne do ciężkich powikłań pooperacyjnych, w tym miejsca operacyjnego i zakażeń szpitalnych nabytych, niewydolność przeszczepu, nowotwór, zawał mięśnia sercowego, zespół małej mocy serca, udar, OIOM i długość pobytu w szpitalu, a także w szpitalu i jeden rok śmiertelności po zabiegu., Chociaż nie jest to cel recenzowanych publikacji, praktycznie wszystkie badania potwierdzają bardzo dużą częstość występowania niedoboru witaminy D w czasie operacji ze względu na poziomy 25 (OH)D zalecane przez Instytut Medycyny (20 ng/mL) i Towarzystwo endokrynologiczne (30 ng / mL) w celu utrzymania zdrowia szkieletu . Kilka badań sugeruje, że stan witaminy D w czasie operacji jest najbardziej odpowiednim predyktorem długoterminowych wyników w porównaniu do stanu witaminy D w dniach do tygodni po operacji i że minimalne korzyści można uzyskać poprzez suplementację w czasie operacji lub później ., Badanie publikacji podsumowanych w tabeli 1 jako całości pokazuje, że większość pacjentów przybywających na operację jest niedożywiona i ujawnia, że konsekwencje niedożywienia dla bezpieczeństwa pacjentów i zdrowia publicznego mogą być poważne.
Kontrola Tabeli 1 dodatkowo podkreśla znaczne luki w jakości i ilości dowodów potencjalnej użyteczności w kierowaniu decyzjami klinicznymi. Standaryzacja środków wybranych do określenia statusu witaminy D jako zmiennej niezależnej musi być priorytetem przyszłych badań poszukujących danych o dopuszczalnej ważności analitycznej., Wytyczne Endocrine Society Task Force zalecają pomiar krążącej 25(OH)D zamiast 1,25(OH)2D w celu oceny stanu witaminy D, lub obu, ale dyskredytuje analizę samego 1,25(OH)2D . Należy preferować testy 25 (OH) D z wykorzystaniem metod LC-MS/MS skalibrowanych z normami National Institutes of Standards and Technology (NIST)w porównaniu z technologiami opartymi na RIA i ELISA, które mogą przecenić prawdziwe stężenia 25(OH) D., Ponieważ precyzja i moc predykcyjna różnią się między zestawami i producentami, Gdy wybiera się metody oparte na Ria i ELISA, badacze muszą podać źródło, zapewnić kalibrację z normami konsensusu i przytoczyć odniesienia o dokładności porównawczej. Zaleca się włączenie do osocza i moczu miar białka wiążącego witaminę D (VDP) i wolnego 25(OH)D w celu interpretacji wahań poziomu 25(OH)D, które mogą wynikać z przedoperacyjnego i pooperacyjnego zarządzania płynami, żywienia, stanu zdrowia i innych czynników, o których wiadomo, że zmieniają się w Warunkach okołooperacyjnych ., Okres półtrwania w osoczu wynoszący 25 (OH) D wynosi około 3 tygodni. 25 (OH) D jest w 80% -90% związany z VDP, a jego okres półtrwania mierzony jest w dniach. Z tych powodów stosunek molowy 25 (OH) D do stężenia VDP może stanowić użyteczny wskaźnik aktywności biologicznej witaminy D o wartości w projektach badań wzdłużnych. Biorąc pod uwagę kinetykę 25 (OH) D i VDP, określenie stanu witaminy D w okresie okołooperacyjnym powinno być dalej standaryzowane, aby uwzględnić co najmniej jeden pomiar w okresie 2 tygodni przed operacją na nacięcie., Ponadto źródła finansowania i redaktorzy czasopism muszą oczekiwać silnych uzasadnień, aby nie uzyskać seryjnych testów witaminy D w czasie zaplanowanych działań pooperacyjnych w celu wypełnienia luk w opublikowanych danych.
istnieje wiele możliwości poprawy klinicznej ważności domniemanych korelacji między stanem witaminy D w okresie okołooperacyjnym a wynikami pooperacyjnymi. Mniejszość badań w niniejszym przeglądzie prawidłowo raportuje i analizuje status witaminy D jako zmiennej ciągłej., Progi i odcięcia, które kompresują status witaminy D na 2 lub 3 kategorie w oparciu o wyniki kostne, są gorąco dyskutowane wśród ekspertów . Nie zwalidowano wartości progowych dla wyników pozakomórkowych. Podczas gdy minimalne dzienne zapotrzebowanie i poziomy witaminy D w celu uniknięcia cech niedoboru układu mięśniowo-szkieletowego mieszczą się w zakresie od 20 do 30 ng / mL, stężenia 25(OH)D niezbędne dla optymalnego zdrowia i stężenia 25 (OH)D niezbędne dla optymalnego zdrowia podczas rekonwalescencji po operacji i krytycznej opiece są znane, ale nieznane ., Oczywiście, należy poszukiwać, zwalidować i odtworzyć optymalne poziomy surowicy 25(OH)D, które mogą się różnić między pacjentami, operacjami i wynikami. Kluczową drogą do rozwiązania progów o ważności klinicznej będzie najpierw korelacja 25 (OH)D jako zmiennej ciągłej z wynikami zainteresowania. Analiza i raportowanie statusu witaminy D jako zmiennej kategorycznej można uznać za uzupełnienie analizy stężenia 25 (OH) D jako zmiennej ciągłej o potencjalnym zastosowaniu do ramowania relacji z dodatkowymi zbiorami danych i arbitralnymi definicjami (np.,, „deficient”, „inadable”, „enough”,” normal”), ale zmiennych kategorycznych nie należy traktować jako substytutu bardziej rygorystycznych i kompleksowych metod. Jednolite opisowe i wnioskowane metody statystyczne i raporty odpowiednie do analizy zmiennych ciągłych umożliwią porównywanie badań ze sobą bez utraty danych, które jest nieuniknione, gdy zmienne kategoryczne powyżej i poniżej arbitralnego progu są testowane i opisywane samodzielnie., Wysoki poziom klinicznej ważności dalej polegać na standaryzacji definicji wyników i miar jako zmiennych zależnych w obrębie i między specjalnościami chirurgicznymi i sub-specjalnościami w połączeniu ze znormalizowanymi ramami czasowymi oceny.
Ponieważ badanie i korygowanie niedoboru witaminy D jest tanie, bezpieczne i skuteczne, nieodpowiednie i nieodpowiednie, tj.,, niedostateczne badania „pilotażowe”, są pokusą, której należy unikać. Wielkość próby populacyjnej obecnych danych jest często zbyt mała, aby umożliwić jednoznaczne wnioski na podstawie jednej publikacji. Brak przeprowadzenia analizy mocy dla pierwotnego wyniku w 26 z 31 raportów jest błędem, którego śledczy muszą unikać, a który nie może być tolerowany przez agencje finansujące, redaktorów, recenzentów i czytelników., Interpretacja wyników między badaniami opiera się na wyraźnym dostarczeniu kryteriów włączenia i wykluczenia oraz dopasowaniu zmiennych tła, które modyfikują testy statusu witaminy D i miary wyników. Do chwili obecnej żadne dochodzenie nie zarejestrowało dopasowanych uczestników w ramionach bez operacji. Większość badań ogranicza się do jednego ośrodka pomimo znormalizowanych międzynarodowo miar statusu witaminy D i konkretnych środków rezultatu., Aby obejść stronniczość, niezmierzone cofounders i niewystarczająca moc, dochodzenia skierowane do przesłuchania administracyjnych lub innych baz danych za pomocą dopasowania punktacji skłonności muszą spełniać wymagania, które są często omijane . Przyszłe plany prospektywnych badań, w których status witaminy D jest kontrolowany w okresie okołooperacyjnym, muszą mierzyć stężenia przed zabiegiem, a następnie podawać analogi witaminy D kierując się wcześniej ustalonymi stężeniami docelowymi, a nie ustalonymi dawkami., Badacze powinni rozważyć projekty eksperymentalne, które są a priori zgodne z wytycznymi skali Newcastle-Ottawa dla badań obserwacyjnych oraz z narzędziem oceny ryzyka Cochrane dla randomizowanych kontrolowanych badań, aby przyszłe dowody w badaniach dla różnych wyników mogły być sensownie porównywane .
Badacze powinni kierować się rejestracją, która spełnia normalną dystrybucję zarówno statusu witaminy D, jak i miar wyniku., W przypadku zastosowania nieparametrycznych metod wnioskowania i przekształceń danych publikacje powinny określać, które założenia analizy parametrycznej zostały naruszone. Jeśli przedstawione są współczynniki szans i współczynniki ryzyka, autorzy muszą ułatwić czytelnikowi zlokalizowanie Liczby i odsetka pacjentów z danym wynikiem, które mogły przyczynić się do statystycznie istotnego skojarzenia, oraz zapewnić przedziały ufności w celu porównania z obecnymi i przyszłymi danymi innych osób., W artykułach niniejszej recenzji autorzy są niespójni w stosowaniu analiz wielowymiarowych do korygowania czynników zakłócających (np. wiek, płeć, wskaźnik masy ciała) oraz w korygowaniu wielokrotnych porównań, które naruszają dostępną moc statystyczną. W stosownych przypadkach należy stosować metody statystyczne, które sprawdzają względne rozmiary efektów wielu wyników .,
obecny przegląd systematyczny podkreśla potrzebę replikacji i rozszerzenia opublikowanych wyników, a także potrzebę przyszłych badań statusu witaminy D jako predyktora innych wyników po innych rodzajach operacji i znieczulenia. Na przykład niedobór witaminy D zwiększa ryzyko pogorszenia funkcji poznawczych i demencji u osób starszych, ale ostre i przewlekłe skutki niskiego stanu witaminy D w czasie operacji na majaczenie pooperacyjne, zaburzenia funkcji poznawczych oraz początek i postęp demencji po operacji są nieznane ., Rejestrowanie znacznie szerszej różnorodności grup wiekowych od niemowlęctwa do starzenia się, współistniejących chorób i grup etnicznych wraz z kohortami dopasowanymi do płci i szarości jest przekonujące w świetle obecnie dostępnych danych. Szlaki syntetyczne i metaboliczne witaminy D są wysoce polimorficzne. Wspólne stężenia wolnego 25(OH)D w surowicy mogą zatem mieć wyraźny wpływ na zdrowie w populacjach o zróżnicowanym podłożu farmakokinetycznym i farmakodynamicznym. W tym celu dodawanie molekularnych biomarkerów, w tym genomiki, epigenomiki i assays of expressed damage associated patterns (DAMPs) (e.,g., przez spektrometrię masową próbek surowicy) do okołooperacyjnych protokołów witaminy D jest klinicznie i naukowo uzasadnione, i bardzo prawdopodobne, aby być pouczające w porównaniach skrajnych fenotypów, np. Warto zauważyć, że hipowitaminoza D może być markerem niedoborów innych witamin, składników odżywczych i czynników współistniejących w okresie okołooperacyjnym, z konsekwencjami, które mogły zostać pominięte po operacji., Ponieważ wiedza o skutkach niedożywienia w czasie operacji się rozszerza, złożenie i publikacja dobrze zaprojektowanych i przeprowadzonych badań z negatywnymi wynikami będzie szczególnie istotna jako przeciwwaga dla pozytywnej strony publikacji.
oczekując na publikację danych o większej szerokości, głębokości i rygorze, proponujemy, aby treść obecnego przeglądu systematycznego zawierała komunikat o aktualnym znaczeniu klinicznym., Nie ma wątpliwości, że duża część pacjentów przechodzi operację i znieczulenie w krajach rozwiniętych i rozwijających się z umiarkowanym do głębokiego poziomu niedoboru witaminy D. Publikacje zebrane i przejrzane w niniejszym artykule dostarczają wystarczających dowodów na to, że wielu pacjentów jest w znacznie podwyższonym ryzyku katastroficznych wyników ze względu na ich niski poziom witaminy D w czasie operacji. Niemniej jednak, współczesna praktyka nie polega na testowaniu lub uzupełnianiu stężenia witaminy D przed zabiegami chirurgicznymi., Proponujemy, wręcz przeciwnie, że recenzowane tutaj manuskrypty dostarczają wystarczających dowodów, aby przenieść ciężar dowodu na tych, którzy uważają, że przeprowadzenie planowej operacji u pacjentów z niedoborem witaminy D spełnia najwyższe standardy bezpieczeństwa pacjentów i zdrowia publicznego. Dopóki takie dane nie będą dostępne, a także biorąc pod uwagę niski koszt, Bezpieczeństwo i skuteczność suplementacji składnika odżywczego (tj. nie leku, obcej substancji chemicznej lub produktu z krwi), proponujemy, że dowody są obecnie wystarczające, aby wspierać Testowanie i suplementację do docelowych poziomów jako praktyczną domyślność., Twierdzimy, że uczenie się, czy bezpieczne jest odbieganie od poziomu witaminy D u pacjentów borykających się z urazem operacyjnym i wymaganiami leczenia, jest nadrzędnym pytaniem i że dopóki ta odpowiedź nie znajdzie się w pomiarze ręcznym i suplementacji, jak wskazano, jest preferowane niż podejście bez działania status quo .
zdajemy sobie sprawę z kilku ograniczeń obecnego przeglądu systematycznego. Pierwszą z nich jest możliwość, że jedna lub więcej publikacji mogło wymknąć się naszej kontroli., Drugim ograniczeniem jest to, że heterogeniczność pacjentów, zabiegi chirurgiczne, metody pomiaru stanu witaminy D i wyników pooperacyjnych, Wnioskowanie statystyczne i raportowanie wyklucza formalną analizę jakości dowodów w różnych badaniach i połączenie badań do metaanalizy w chwili obecnej . Trzecim ograniczeniem jest to, że żaden z manuskryptów nie został skonfigurowany tak, aby oświetlić mechanizmy interakcji między stanem okołooperacyjnym a wynikami po operacji., W przypadku braku dobrze ugruntowanych mechanizmów, ścisłe dopasowanie stanu zdrowia przedoperacyjnego i współistniejących chorób w czasie operacji oraz obserwacje dokonane w fazie z konkretną interwencją chirurgiczną, kontroluje, ale nie całkowicie eliminuje możliwość, że stan witaminy D jest postronny lub pośredni dla złego stanu zdrowia i odwrotnego związku przyczynowego., Randomizowane kontrolowane badania są wymagane w celu zrównoważenia stronniczości i niezmierzonych czynników zakłócających, jednak dowody z obecnych rękopisów sugeruje, że IRB zatwierdzenie protokołów opartych na placebo i dobrowolne wpisanie do kohort placebo, nie może być trywialne przedsięwzięcia, jeśli pełne ujawnienie obecnych danych jest dostarczany do uczestników kandydatów.