Case
44-letni mężczyzna pojawia się po kilku dniach zaczerwienienia, bólu i obrzęku prawego łokcia, które zauważył podczas dachowania. Jest zdrowy i nie ma historii medycznej ani chirurgicznej. Objawy życiowe są godne uwagi ze względu na temperaturę 100,6 ° F. badanie ujawnia wahania, ciepło i łagodny rumień nad procesem olecranon bez widocznych oznak urazu lub uszkodzenia skóry., Aktywny zakres ruchu jest ograniczony, ale pasywny zakres ruchu jest zachowany.
Jaka jest twoja diagnoza różnicowa?
Tło
Bursa (liczba pojedyncza bursa) to ruchome, przypominające worki struktury wypełnione płynem maziowym, które służą do zmniejszenia tarcia i ochrony tkanek miękkich przed wystającymi kośćmi. W ciele znajduje się ponad 150 bursae, klasyfikowanych jako powierzchowne lub głębokie. Podczas gdy większość bursae są obecne przy urodzeniu, niektóre (zwane przypadkowe bursae) rozwijają się z powodu podstawowej patologii. Większość bursae jest zamknięta, jednak niektóre bursae komunikują się otwarcie ze złączem (np.,, bursa suprapatellarna). Zapalenie kaletki odnosi się do zapalenia tych wypełnionych płynem struktur, które powoduje zwiększenie produkcji płynu, obrzęk i ból. Septyczne (lub zakaźne) zapalenie kaletki występuje, gdy organizmy zaszczepić bursa od powierzchownego urazu, hematogennego rozprzestrzeniania, lub bezpośrednie rozprzestrzenianie się z otaczających struktur. Najczęściej bursae dotkniętych są olecranon, prepatellar, i powierzchowne infrapatellar bursae. Septyczne zapalenie kaletki jest rzadkie i często trudno jest odróżnić klinicznie od aseptycznego zapalenia kaletki, zapalenia tkanki łącznej i septycznego zapalenia stawów., Diagnozę potwierdza aspiracja igłowa i analiza płynów .
Perły
- septyczne zapalenie Bursy – zapalenie Bursy z organizmu zakaźnego
- należy wziąć pod uwagę w ocenie gorącego i opuchniętego stawu
Anatomia
tylko kilka ze 150 bursae w organizmie ma znaczenie kliniczne. Większość septyczne i aseptyczne zapalenie kaletki występuje w olecranon lub bursae prepatellar, prawdopodobnie wtórne do ich częstego narażenia na drobne urazy ., Około 70% przypadków septycznego zapalenia kaletki jest wtórne do urazu, który może być ostry lub przewlekły, powtarzający się uraz . Liczne inne bursae w organizmie może stać się stan zapalny, co powoduje aseptyczne zapalenie kaletki, ale septyczne zapalenie kaletki jest rzadkie., Należą do nich Bursa subacromialbursa (na bocznym ramieniu, niższa od dystalnego akromionu i głęboka do proksymalnego mięśnia naramiennego), bursa biodrowo-biodrowa (między przednim aspektem torebki stawowej biodra i mięśnia biodrowo-biodrowego), Bursa podkolanowa lub gastrocnemius-semimembranous (znana jako „torbiel piekarza”), bursa ischiogluteal (znajduje się nad kulszowym), Bursa krętkowata (pokrywająca kość udową większą). trochanter), oraz kilka małych bursae kostki i stopy.,
Septic Bursa łokcia
olecranon bursa, który znajduje się nad procesem olecranon łokcia, jest podatny na zapalenie kaletki, lub „student łokcia,” z urazu, infekcji i procesów zapalnych. Sportowcy, hydraulicy, stolarze, mechanicy, górnicy, żołnierze, i tych z przewlekłych stanów chorobowych, takich jak POChP (opierając się na łokciach złapać oddech) lub wymagających hemodializy są predysponowane do Olecranon bursitis. Nieleczone zapalenie jelita grubego może przejść do zapalenia szpiku kostnego .
powierzchowne położenie Bursy olecranon pozwala na wizualizację za pomocą ultradźwięków., W normalnej Bursie jest to reprezentowane przez cienką, hipoechoiczną warstwę, z potencjalnymi przegrodami w tkankach podskórnych, które mogą być trudne do zobaczenia w przypadku braku patologii. Najlepiej jest to wizualizować z łokciem w 90° zgięcia z grubą warstwą żelu i minimalnym naciskiem. Obrazowanie może ujawnić złożone płynu, przerost błony maziowej, przekrwienie na kolor Doppler przepływu, i ewentualnie gazu; jednak żaden z nich są diagnostyczne . Wyniki te, w szczególności Gaz, powinny skłonić do rozważenia alternatywnych diagnoz, w tym martwiczego zapalenia powięzi.,
Sprawa dzięki uprzejmości Dr Maulika S. A., Radiopaedia.org. From the case rID: 19682
obrazek B – Krótki widok osiowe zapalenie kaletki olecranon. Sprawa dzięki uprzejmości Dr Maulika S. A., Radiopaedia.org. od przypadku rID: 19682
zalecane podejście do aspiracji Bursy olecranon obejmuje igłę o rozmiarze 20 i strzykawkę o pojemności 10 mL trzymaną równolegle do przedramienia i przechodzącą do pobierania płynu nabłonkowego., Aby zminimalizować ryzyko uporczywego drenażu i zakażenia, miejsce wprowadzenia igły powinno znajdować się w odległości 2-3 cm od Bursy przy użyciu techniki aseptycznej. Procedura ta może być rozszerzona przez ultradźwięki, ale zazwyczaj jest niepotrzebna. W przypadku podejrzenia septycznego zapalenia kaletki, wstrzyknięcie steroidów jest przeciwwskazane .
septyczne zapalenie kaletki stawu kolanowego
kolejną najczęstszą lokalizacją septycznego zapalenia kaletki są kaletki rzepkowe, które w jednym badaniu częściej były związane z podstawową cukrzycą niż zapalenie kaletki olecranon ., Zawody predysponowane do zapalenia rzepki obejmują pokojówki, zakonnice, dekarze, ogrodnicy i operatorzy holowników. Istnieją trzy znaczące Bursy przednie.
bursa Przedpatellarna-bursa przedpatellarna znajduje się między rzepką a tkankami powierzchownymi. Gdy stan zapalny, jest on określany jako” pokojówka „lub” dywan warstwy ” kolana. Jest to najczęstsza bursa w kolanie, aby się zarazić. Na USG jest wizualizowane jako gromadzenie płynu bezpośrednio powierzchownie do rzepki .,
bursa Suprapatellar – bursa suprapatellar znajduje się między udem a ścięgnem mięśnia czworogłowego i komunikuje się ze stawem kolanowym. Jest często określany jako Wnęka suprapatellarna. Najlepiej jest to zobrazować w płaszczyźnie strzałkowej z kolanem zgiętym do 30° .
bursa Infrapatellarna – bursa infrapatellarna to właściwie dwa Bursy zlokalizowane w dystalnej części ścięgna rzepki, w pobliżu guzowatości piszczelowej. Są one opisane jako powierzchowne i głębokie, oznaczając ich względne położenie wokół ścięgna rzepki. Zapalenie tej Bursy nazywa się ” kolanem duchownym.,”USG nad guzowatością piszczelową pokaże ogniskową kolekcję płynu. Widoki te najlepiej uzyskać przy minimalnym ciśnieniu i hojnym żelu ultradźwiękowym .
aspirację bursae rzepki należy wykonać za pomocą 2,5-cm igły o rozmiarze 20 g i strzykawki o pojemności 10 mL, trzymanej równolegle do kończyny i wprowadzonej techniką aseptyczną. Udój dotkniętych bursa podczas aspiracji może pomóc w ułatwieniu usuwania płynu w co jest często multi-loculated przestrzeni. Ponownie, USG może pomóc prowadzić igłę i ocenić adekwatność drenażu .,
Perły
- olecranon i bursae prepatellar są najczęstszymi miejscami septycznego zapalenia kaletki
- USG może być pomocne, ale nie jest diagnostyczne
- aspiracja Bursalu jest w zakresie praktyki lekarzy w nagłych wypadkach i jest najbardziej pomocnym narzędziem diagnostycznym
- wstrzyknięcie steroidu Bursalu jest przeciwwskazane w septycznym zapaleniu kaletki
Prezentacja, Ocena i diagnostyka Workup h3>
septyczne zapalenie kaletki nerkowej dotyczy głównie mężczyzn w wieku 40-60 lat . Prezentacja pokrywa się z kilkoma innymi warunkami, co sprawia, że diagnoza staje się wyzwaniem., Jak podkreślono poniżej w tabeli 1, Istnieje kilka dyskryminujących wyników, które sugerują septyczne zapalenie kaletki, takich jak gorączka, zwiększone ciepło, i ból. Nakładanie cellulitis i dowody urazu mogą być również pomocne . Klasyczne wyniki badania są gorączka, zwiększone ciepło skóry pokrywające bursa, ból nad skórą, wahania nad anatomicznym położeniu bursa, i zachowane bierne ruch stawu (różnica kliniczna od septycznego zapalenia stawów) . Aseptyczne zapalenie kaletki, zdefiniowane jako zmiany zapalne kaletki bez zakażenia, mogą występować z podobnymi objawami., Może to obejmować tkliwość, rumień i ciepło; jednak występują one z mniejszą nasileniem i częstością. Kluczem do oddzielenia diagnozy septycznego i aseptycznego zapalenia kaletki jest obecność gorączki i ustalenia aspiratu kaletki. Różnice w septycznym zapaleniu kaletki powinny obejmować zapalenie tkanki łącznej, artropatie, aseptyczne zapalenie kaletki (w tym dna moczanowa & pseudogout), krwotoczne zapalenie kaletki, septyczne zapalenie stawów, uraz, ropień i inne.
Tabela 1., Tabela dostosowana z
aspiracja igłowa jest standardem w diagnostyce i jest najlepiej wykonywana przed podaniem antybiotyków. Dostęp do powierzchownych bursae jest zazwyczaj prosty, podczas gdy Głębokie bursae mogą być trudniejsze. Należy zapoznać się z procedurami aspiracji opisanymi powyżej. Aspirat powinien być wysłany do liczby komórek z różnicowym, plamy Gram, Kultury (beztlenowe, tlenowe, i ewentualnie mycobacterial / grzybicze) i analizy krystalicznej., Warto zauważyć, że diagnostyczny próg WBC w aspiracie jest niższy niż stosowany w przypadku septycznego zapalenia stawów, zwykle powyżej 5000 komórek / mm3. Poziomy mniej niż 2000 komórek / mm3 z przewagą komórek jednojądrzastych sugerują nieseptyczne zapalenie kaletki. W przyspieszeniu diagnozy pomocne może być skurczowe stężenie glukozy we krwi przy łóżku. Jeśli stosunek glukozy do surowicy jest mniejsza niż 50%, to prawie na pewno septyczne zapalenie kaletki . W zestawieniu niedawnych antybiotyków lub infekcji z wybrednym organizmem posiew septyczne zapalenie kaletki może być ujemny, a septyczne zapalenie kaletki nadal powinny być brane pod uwagę ., Bursae mają ograniczoną podaż naczyniową, co minimalizuje występowanie hematogennego rozprzestrzeniania się, ale należy wziąć pod uwagę posiewy krwi.
Większość septycznego zapalenia kaletki jest spowodowana przez Staphylococcus aureus (80-90%), a następnie paciorkowce i gronkowiec koagulazo-ujemny. Inne etiologie mogą być postrzegane w immunocompromized gospodarzy, takich jak Escherichia coli, Meningococcus, Cutibacterium, Enterococcus, Pseudomonas, beztlenowce i Brucella. Jeśli septyczne zapalenie kaletki jest trwałe lub gospodarz jest odporny, rozważyć ewentualne zakażenia grzybicze lub mykobakteryjne, w tym gruźlicy .,ndard dla septycznego zapalenia kaletki jest posiew płynu nabłonkowego
leczenie
wszyscy pacjenci podejrzani o septyczne zapalenie kaletki powinni być leczeni odpowiednią antybiotykoterapią, niezależnie od tego, czy zdiagnozowano ją klinicznie, czy na podstawie wyników badań laboratoryjnych., Terapia powinna empirycznie obejmować S. aureus i Streptococcus, ponieważ są to najczęstsze gatunki. U wiarygodnych, inaczej zdrowych pacjentów bez obaw o septyczne zapalenie stawów, upośledzenie odporności lub niestabilność kliniczną, badanie ambulatoryjnej antybiotykoterapii doustnej (do 14 dni)jest uzasadnione w przypadku niepowikłanego septycznego zapalenia kaletki. Leczyć dikloksacyliną (500 mg doustnie cztery razy na dobę), sulfametoksazolem i trimetoprimem 800/160 mg (1-2 karty dwa razy na dobę) lub klindamycyną (300 mg cztery razy na dobę) i zorganizować obserwację w ciągu 48 godzin., Wskaźniki niepowodzenia leczenia ambulatoryjnego definiowanego jako uporczywe zakażenie wymagające leczenia szpitalnego lub chirurgicznego) różnią się, dlatego niezbędne są jasne środki ostrożności dotyczące powrotu i wiarygodny pacjent. Dla osób z powikłanym septycznym zapaleniem kaletki, szczególnie z istotnymi objawami, należy podać wankomycynę (15-20 mg/kg IV x 1 z kolejnymi dawkami w zależności od poziomu i czynności nerek). Niektóre badania wspierają leczenie ambulatoryjne antybiotykami dożylnymi, jeśli dostępna jest ścisła obserwacja . Po posiewie wynik, antybiotyki powinny być dostosowane.,
powtórne aspiracje igłą mogą poprawić zarówno objawy, jak i wynik kliniczny. Zaleca się monitorowanie w celu oceny poprawy. W uporczywym septycznym zapaleniu kaletki, które nie powiedzie konserwatywnego zarządzania, może być wymagana interwencja chirurgiczna z nacięciem i drenażem lub bursektomii . Nie ma danych na poparcie wczesnej interwencji chirurgicznej; jednak dla tych, u których wystąpią objawy sepsy, pogorszenie tkanki łącznej lub inne objawy pogorszenia klinicznego konsultacja chirurgiczna jest zalecana ., Poniżej znajduje się proponowany algorytm leczenia dla zarządzania w Oddziale Ratunkowym zmodyfikowany z ortopedycznych wytycznych zarządzania opublikowane przez Baumbach et al., który konkretnie dotyczy zapalenia kaletki przedpatellarnej i olecranon . Algorytm ten nie został prospektywnie zatwierdzony w populacji ED.
- antybiotyki powinny obejmować empiryczne pokrycie S. aureus i Streptococcus
- Zamknij obserwację w ciągu 48 godzin