proces rozliczania medycznego jest procesem, który obejmuje płatnika zewnętrznego, którym może być firma ubezpieczeniowa lub pacjent. Rozliczenia Medyczne skutkują roszczeniami. Roszczenia to faktury za usługi medyczne świadczone na rzecz pacjentów. Cała procedura związana z tym jest znana jako cykl rozliczeniowy czasami określany jako zarządzanie cyklem przychodów. Zarządzanie cyklem przychodów obejmuje zarządzanie roszczeniami, płatnościami i rozliczeniami. Może to potrwać od kilku dni do kilku miesięcy i wymagać kilku interakcji przed osiągnięciem rozdzielczości., Relacja między świadczeniodawcą a zakładem ubezpieczeń jest relacją sprzedawcy z podwykonawcą. Świadczeniodawcy opieki zdrowotnej są zawierani z firmami ubezpieczeniowymi w celu świadczenia usług opieki zdrowotnej. Interakcja rozpoczyna się od wizyty w biurze: lekarz lub jego personel zazwyczaj tworzy lub aktualizuje dokumentację medyczną pacjenta.
Po tym jak lekarz widzi pacjenta, przypisywane są kody diagnozy i procedury. Kody te pomagają firmie ubezpieczeniowej w określeniu zakresu i konieczności medycznej usług., Po ustaleniu kodów procedury i diagnozy, biller Medyczny przekaże roszczenie do firmy ubezpieczeniowej (płatnika). Zwykle odbywa się to elektronicznie, formatując roszczenie jako plik ANSI 837 i wykorzystując elektroniczną wymianę danych do przedłożenia pliku roszczenia płatnikowi bezpośrednio lub za pośrednictwem Izby Rozliczeniowej. Historycznie roszczenia były składane za pomocą formularza papierowego; w przypadku profesjonalnych (nieszpitalnych) centrów usług dla Medicare i Medicaid., Niektóre roszczenia medyczne są wysyłane do płatników za pomocą papierowych formularzy, które są wprowadzane ręcznie lub wprowadzane za pomocą automatycznego rozpoznawania lub oprogramowania OCR.
firma ubezpieczeniowa (płatnik) przetwarza roszczenia zwykle przez egzaminatorów medycznych lub likwidatorów szkód medycznych. W przypadku roszczeń o wyższą kwotę w dolarach firma ubezpieczeniowa ma dyrektorów medycznych, którzy przeglądają roszczenia i oceniają ich ważność do zapłaty za pomocą rubrics (procedury) dla kwalifikowalności pacjenta, poświadczeń dostawcy i konieczności medycznej. Zatwierdzone roszczenia są zwracane za określony procent rozliczanych usług., Stawki te są wstępnie negocjowane między świadczeniodawcą opieki zdrowotnej a firmą ubezpieczeniową. Nieudane roszczenia są odrzucane lub odrzucane, a powiadomienie jest wysyłane do dostawcy. Najczęściej odrzucone lub odrzucone roszczenia są zwracane dostawcom w formie wyjaśnień dotyczących świadczeń (EOB) lub elektronicznych porad dotyczących przelewów. Niektóre techniki zarządzania wykorzystaniem są wprowadzane w celu określenia pokrycia świadczeń pacjentów dla świadczonych usług medycznych.,
w przypadku odrzucenia roszczenia, dostawca uzgadnia roszczenie z pierwotnym, dokonuje niezbędnych korekt i wznawia roszczenie. Ta wymiana roszczeń i zaprzeczeń może być powtarzana wielokrotnie, dopóki roszczenie nie zostanie wypłacone w całości lub dostawca ustąpi i zaakceptuje niekompletny zwrot.
Istnieje różnica między twierdzeniem „odrzuconym” a twierdzeniem „odrzuconym”, chociaż terminy te są powszechnie wymienne. Odmowa roszczenia odnosi się do roszczenia, które zostało rozpatrzone, a ubezpieczyciel uznał, że nie jest płatne., Odrzucone roszczenie może być Zwykle poprawione i / lub odwołane do ponownego rozpatrzenia. Ubezpieczyciele muszą ci powiedzieć, dlaczego odrzucili Twoje roszczenie i dać Ci znać, w jaki sposób możesz zakwestionować ich decyzje. Odrzucone roszczenie odnosi się do roszczenia, które nie zostało rozpatrzone przez ubezpieczyciela z powodu błędu krytycznego w dostarczonych informacjach. Najczęstszymi przyczynami odrzucenia wniosku są niedokładne dane osobowe (np.: imię i nazwisko oraz numer identyfikacyjny nie pasują do siebie) lub błędy w podanych informacjach (np.: skrócony kod procedury, nieprawidłowe kody diagnozy itp.).,) Odrzucone roszczenie nie zostało rozpatrzone, więc nie można się od niego odwołać. Zamiast tego odrzucone roszczenia muszą zostać zbadane, skorygowane i ponownie przedłożone.
elektroniczne rozliczanieedytuj
praktyka, która ma interakcje z pacjentem, musi teraz w ramach HIPAA wysyłać większość roszczeń rozliczeniowych za usługi drogą elektroniczną. Przed faktycznym wykonaniem usługi i rozliczeniem pacjenta, dostawca opieki może skorzystać z oprogramowania, aby sprawdzić kwalifikację pacjenta do zamierzonych usług w firmie ubezpieczeniowej pacjenta., Proces ten wykorzystuje te same standardy i technologie, co elektroniczna transmisja roszczeń z niewielkimi zmianami w formacie transmisji, format ten jest znany w szczególności jako X12-270 Kwalifikowalność Opieki Zdrowotnej & transakcja dochodzenia świadczeń. Odpowiedź na wniosek o kwalifikowalność jest zwracana przez płatnika za pośrednictwem bezpośredniego połączenia elektronicznego lub częściej ich strony internetowej. Jest to tzw. transakcja X12-271 „Kwalifikowalność świadczeń zdrowotnych &”., Większość oprogramowania do zarządzania praktyką / EM zautomatyzuje tę transmisję, ukrywając proces przed użytkownikiem.
ta pierwsza transakcja dotycząca roszczenia z tytułu usług jest znana technicznie jako X12-837 lub ANSI-837. Zawiera to dużą ilość danych dotyczących interakcji z dostawcą, a także informacje referencyjne o praktyce i pacjencie. Po złożeniu wniosku płatnik odpowie za pomocą x12-997, po prostu przyznając, że wniosek został otrzymany i że został przyjęty do dalszego rozpatrzenia., Gdy roszczenie(roszczenia) są faktycznie orzekane przez płatnika, płatnik ostatecznie odpowie transakcją X12-835, która pokazuje pozycje linii roszczenia, które zostaną wypłacone lub odrzucone; jeśli zapłacono, kwota; a jeśli odmówiono, powód.
PaymentEdit
aby być jasnym w sprawie płatności roszczenia rozliczeniowego medycznego, świadczeniodawca opieki zdrowotnej lub lekarz biller musi mieć pełną wiedzę na temat różnych planów ubezpieczeniowych, które oferują firmy ubezpieczeniowe, oraz przepisów i regulacji, które nimi rządzą., Duże firmy ubezpieczeniowe mogą mieć do 15 różnych planów zakontraktowanych z jednym dostawcą. Kiedy dostawcy zgadzają się zaakceptować plan firmy ubezpieczeniowej, Umowa zawiera wiele szczegółów, w tym harmonogramy opłat, które dyktują, co firma ubezpieczeniowa zapłaci Dostawcy za objęte procedury i inne zasady, takie jak wytyczne terminowego składania wniosków.
dostawcy zazwyczaj pobierają więcej za usługi niż to, co zostało wynegocjowane przez lekarza i towarzystwo ubezpieczeniowe, więc oczekiwana Płatność od towarzystwa ubezpieczeniowego za usługi jest zmniejszona., Kwota, która jest płacona przez ubezpieczenie, jest znana jako dopuszczalna kwota. Na przykład, chociaż psychiatra może pobierać 80,00 USD za sesję zarządzania lekami, ubezpieczenie może zezwalać tylko na 50,00 USD, a więc oszacowano redukcję o 30,00 USD (znaną jako „odpis dostawcy” lub „korekta umowna”). Po dokonaniu płatności dostawca zazwyczaj otrzymuje Wyjaśnienie świadczeń (EOB) lub elektroniczne Porady dotyczące przelewów (ERA) wraz z płatnością od firmy ubezpieczeniowej, która przedstawia te transakcje.,
płatność z tytułu ubezpieczenia jest dodatkowo zmniejszona, jeśli pacjent ma kopay, odliczenia lub koinsurance. Jeśli pacjent w poprzednim przykładzie miał $ 5.00 copay, lekarz otrzymałby $ 45.00 od firmy ubezpieczeniowej. Lekarz jest wtedy odpowiedzialny za pobranie kosztów z kieszeni od pacjenta. Jeśli pacjent miał $ 500.00 odliczyć, zakontraktowana kwota $50.00 nie zostanie wypłacona przez firmę ubezpieczeniową., Zamiast tego kwota ta byłaby obowiązkiem pacjenta do zapłaty, a kolejne opłaty byłyby również odpowiedzialnością pacjenta, dopóki jego wydatki nie wyniosą 500,00 USD. W tym momencie odliczenie jest spełnione, a ubezpieczenie wyda płatność za przyszłe usługi.
koasekuracja to procent dozwolonej kwoty, którą pacjent musi zapłacić. Najczęściej stosuje się go do zabiegów chirurgicznych i / lub diagnostycznych. Korzystając z powyższego przykładu, koasekuracja w wysokości 20% spowodowałaby, że pacjent winien $ 10.00, a firma ubezpieczeniowa – $ 40.00.,
The Healthcare Financial Management Association (HFMA) zaprezentował projekt „rozliczenia przyjazne dla pacjenta”, aby pomóc świadczeniodawcom tworzyć bardziej pouczające i prostsze rachunki dla pacjentów. Ponadto, w miarę jak ruch zdrowotny napędzany przez konsumentów nabiera tempa, płatnicy i dostawcy poszukują nowych sposobów integracji pacjentów z procesem rozliczeniowym w bardziej przejrzysty i prosty sposób.,
usługi rozliczenioweedytuj
w wielu przypadkach, szczególnie w miarę rozwoju praktyki, dostawcy zlecają swoje rozliczenia Medyczne stronie trzeciej znanej jako firmy rozliczeniowe medyczne, które świadczą usługi rozliczeniowe Medyczne. Jednym z celów tych podmiotów jest zmniejszenie ilości dokumentów dla personelu medycznego i zwiększenie wydajności, zapewniając praktyce możliwość rozwoju., Usługi rozliczeniowe, które można zlecić Na Zewnątrz, obejmują: regularne fakturowanie, weryfikację ubezpieczenia, pomoc w windykacji, koordynację poleceń i śledzenie zwrotu kosztów. Outsourcing rozliczeń opieki zdrowotnej zyskał popularność, ponieważ wykazał potencjał do obniżenia kosztów i umożliwienia lekarzom sprostania wszystkim wyzwaniom, przed którymi stają codziennie, bez konieczności radzenia sobie z codziennymi zadaniami administracyjnymi, które zużywają czas.
przepisy dotyczące rozliczeń medycznych są złożone i często się zmieniają., Informowanie personelu na bieżąco o najnowszych zasadach rozliczeniowych może być trudne i czasochłonne, co często prowadzi do błędów. Innym głównym celem usług rozliczeniowych medycznych jest wykorzystanie jego wiedzy i wiedzy kodowania, aby zmaksymalizować płatności ubezpieczeniowe. Obowiązkiem usługi rozliczeń medycznych zdecydujesz się upewnić, że proces rozliczeń jest zakończony w sposób, który zmaksymalizuje płatności i zmniejszy zaprzeczenia księgowanie płatności ważną częścią rozliczeń medycznych.,
praktyki osiągnęły znaczne oszczędności dzięki organizacjom zakupów grupowych (GPO), poprawiając ich wyniki finansowe o 5% do 10%. Ponadto wiele firm chce oferować EMR, EHR i RCM, aby zwiększyć zadowolenie klientów, jednak w branży poziomy CSAT są nadal bardzo niskie.