Jacob Kingsley, 12 lat, odwiedza piekarnię, która była niedostępna przed rozpoczęciem doustnej immunoterapii alergii na orzeszki ziemne.,
MADDIE MCGARVEY
Jacob Kingsley miał 9 lat, kiedy podano mu truciznę, której unikał, zanim mógł chodzić i kazał ją połknąć jako lekarstwo. Posłusznie połknął kilka mikrogramów mąki orzechowej-mniej niż 1/1000 orzeszków ziemnych-rozcieńczonej w winogronowym Kool-Aid. Jego matka i pielęgniarka unosili się, gotowi wstrzyknąć mu epinefrynę, jeśli uderzy swędzenie gardła i świszczący oddech.,
matka Jacoba, Jennifer Kingsley, zawiozła go 2 godziny z ich domu w Columbus do gabinetu lekarskiego w Cincinnati, Ohio, na pierwszą z kilkudziesięciu sesji immunoterapii orzechowej. Miała nadzieję, że podanie Jacobowi stopniowo zwiększających się dawek orzeszków ziemnych osłabi jego układ odpornościowy.
to strategia, której Kingsley nie realizowała, dopóki nie osiągnęła punktu krytycznego. Rok wcześniej Jacob połknął garść popcornu, który, nie wiedząc o tym, był spleciony z produktem orzechowym. Doznał szczególnie przerażającej reakcji: dwa ataki intensywnych objawów w odstępie około 6 godzin., Incydent oznaczał jego drugą podróż do izby przyjęć, a Kingsley był przerażony, że następne spotkanie może być śmiertelne. „Zdecydowałam, że nie mogę tak żyć” – mówi. „Byłem zdesperowany.”
Gdy Jacob siedział przez godziny w Cincinnati, grając w gry wideo i przesuwając coraz większe dawki orzeszków ziemnych Kool-Aid, dołączył do Legionów dzieci piszących kolejny rozdział alergii pokarmowej. Obecnie ponad 3000 osób na całym świecie, w większości dzieci, przeszło immunoterapię orzeszków ziemnych, której celem jest ochrona ich w razie przypadkowego zetknięcia się z jedzeniem., Inne dzieci próbują immunoterapii alergii na mleko, jaja i orzechy z drzew. Niektórzy, jak Jacob, leczą się w gabinetach alergologów, gdzie lekarze dzielą się protokołami nieformalnie i w publikowanych artykułach. Inne dzieci zapisały się do badań klinicznych, w tym tych prowadzonych przez dwie firmy ścigające się w celu wprowadzenia kapsułki na bazie orzeszków ziemnych lub plastra na skórę. Oba planują ubiegać się o zatwierdzenie przez Food and Drug Administration (FDA) w tym roku. Błogosławieństwo agencji znacznie zwiększyłoby wiarygodność i zasięg immunoterapii.,
w dziedzinie, która od dziesięcioleci nie ma nic do zaoferowania pacjentom poza unikaniem, immunoterapia oznacza zmianę sejsmiczną. Jak to zbliża się do głównego nurtu, „są mieszane uczucia, z całą gamą entuzjazmu,” mówi Corinne Keet, alergolog pediatra-immunolog w Johns Hopkins Medicine w Baltimore, Maryland. Obawa, że może to spowodować krzywdę, łączy się z euforią, że dzieci żyjące w ograniczonych warunkach mogą zostać uwolnione. Lekarze oferujący immunoterapię opisują rodziny jedzące po raz pierwszy w chińskich restauracjach, a dzieci szkolone w domu powracają do swoich rówieśników.,
jak wiele pierwszych medycznych, terapia nie jest idealna. „To jest wersja 1.0”, mówi Brian Vickery, pediatryczny alergolog-immunolog na Uniwersytecie Emory w Atlancie. Przeprowadził badania immunoterapii orzeszków ziemnych i pracował przez 2 lata w Aimmune Therapeutics, z siedzibą w Brisbane w Kalifornii, jednej z firm, których produkty zbliżają się do zatwierdzenia. Lekarze martwią się o rygory immunoterapii doustnej-leczenie musi być kontynuowane w nieskończoność—i jej zagrożenia, które obejmują te same reakcje alergiczne, którym ma zapobiegać., W zeszłym roku w Japonii dziecko doznało uszkodzenia mózgu podczas badania immunoterapii alergii na mleko.
Nikt nie wie dokładnie, jak działa immunoterapia, ani komu może pomóc lub zaszkodzić. „Dla mnie, „mówi Keet,” to naprawdę nie jest jasne dla przeciętnego dziecka z alergią na orzeszki ziemne, czy będzie to miało sens, aby zrobić immunoterapię doustną, czy nie.”
podobnie jak wielu, którzy badają alergie pokarmowe, Keet był kuszony ich tajemnicą. Modele zwierzęce są ubogie., Intensywność reakcji alergicznych zmienia się nieprzewidywalnie, nawet u tej samej osoby w czasie. Dlaczego jedno dziecko wyrasta z alergii, a drugie nie jest znane.
„To było coś, czego nie omówiliśmy zbyt wiele w szkole medycznej” w latach 90-tych, mówi Matthew Greenhawt, pediatryczny alergolog-immunolog w Children ' s Hospital Colorado w Denver. Trajektoria kariery greenhawta wiąże się z gwałtownym wzrostem alergii pokarmowych, a obecnie ledwo nadąża za strumieniem dotkniętych dzieci, które odwiedzają jego Szpital., Obecnie, między 1% i 2% ludzi w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii i kilku innych krajach są uczuleni na orzeszki ziemne-wskaźnik, który mniej więcej potroił się od połowy 1990 roku. inne alergie pokarmowe, takie jak te do orzechów z drzew orzechowych, są również na wzrost. Co powoduje wzrost nie jest dobrze zrozumiane.
pomimo rosnącej liczby przypadków zgony z powodu alergii pokarmowej pozostają rzadkie. Dokładne liczby są trudne do zdobycia, a szacunki wahają się od mniej niż 10 do ponad 150 rocznie w Stanach Zjednoczonych., Ale nawet jeśli dotknięte dziecko jest bardziej narażone na uderzenie pioruna niż śmierć z powodu alergii pokarmowej, ryzyko może czuć się zawsze obecne. Rodzice nigdy nie wiedzą, kiedy ich dzieci pojawią się na żywności winowajcy i jak będą miały wpływ, jeśli tak się stanie. „Żyjemy w skomplikowanym świecie—ludzie przenoszą jedzenie wszędzie” – mówi David Bunning, biznesmen, którego dwaj synowie, teraz dorośli, mają wiele alergii pokarmowych. „Wpływ na dzieci pod względem ich pewności siebie w odkrywaniu ich środowiska może być ekstremalny.”Rodzina bunninga prawie nigdy nie podróżowała ani nie jadła., W domu dziadków chłopcy byli zazwyczaj zamknięci w jednym pokoju, w którym jedzenie nie było dozwolone.
Bunning obecnie przewodniczy Radzie Dyrektorów w Food Allergy Research& Education (FARE), Grupa rzecznicza w McLean, Wirginia. Rodziny jak on i lekarze, którzy opiekowali się dziećmi, zaczęli agitować o nowe leczenie około dekady temu. Immunoterapia była oczywistym kandydatem: zastrzyki, które odczulają układ odpornościowy na pyłki, trawę, sierść zwierząt domowych i jad pszczeli są już od dziesięcioleci.,
niezależnie od tego, czy alergia na koty, czy pistacje, immunoterapia ma na celu zakłócenie komórek, które wymykają się spod kontroli w obliczu alergenu. Kiedy dziecko, które jest uczulone na pokarm, je, białka żywności krzyż z przewodu pokarmowego do krwiobiegu. Przeciwciało o nazwie immunoglobulina E (IgE), która jest związana z białymi krwinkami nazywanymi komórkami tucznymi w tkankach, rozpoznaje winowajców. IgE aktywuje komórki tuczne, które uwalniają histaminę i inne substancje chemiczne. W skórze, że odpowiedź może prowadzić do pokrzywki; w drogach oddechowych, świszczący oddech; i w jelitach, wymioty., Najpoważniejsze objawy, takie jak obrzęk gardła lub reakcja w całym ciele, oznaczają anafilaksję, której rodziny boją się najbardziej. Alergia strzały tępe produkcji IgE, w części, naukowcy uważają, poprzez zwiększenie poziomu niektórych komórek T, które wywołują kaskadę zmian immunologicznych.
krótkie testy dekady temu wykazały, że strzały dla alergii pokarmowych nie było bezpiecznie. Więc około połowy 2000 roku, naukowcy zaczęli karmić dzieci alergen zamiast. Jeden przełomowy moment przyszedł w 2005 roku, kiedy Narodowe Instytuty Zdrowia utworzyły konsorcjum dla badań klinicznych alergii pokarmowej., Drugi był w 2011 roku, kiedy advocates sponsorował sympozjum w Harvard Medical School w Bostonie w celu standaryzacji celów i strategii pionierskich wysiłków w zakresie immunoterapii. Wzięło w nim udział około 60 osób. „Pacjenci byli bardzo jasni”, mówi Carla McGuire Davis, pediatra alergolog-immunolog w Texas Children ' s Hospital w Houston. Nie dbali o jedzenie kanapki z masłem orzechowym; chcieli ochrony, jeśli przypadkowo napotkali jedną. Trialiści ustawili końcową dawkę na kilka orzeszków ziemnych i naciskali do przodu.,
wyniki wczesnych badań klinicznych były obiecujące, mówi Hugh Sampson, pediatryczny alergolog-immunolog z Icahn School Of Medicine na Mount Sinai w Nowym Jorku, który od wielu lat zajmuje się immunoterapią alergii pokarmowych. Po 6-12 miesiącach leczenia, mówi, około 70% do 80% pacjentów może obsłużyć większe dawki pokarmu niż wcześniej. Dane laboratoryjne również były zachęcające: przyjmowanie alergenów w czasie wydaje się, że komórki tuczne stają się mniej reaktywne, hamując ich uwalnianie szkodliwych substancji chemicznych., Terapia wytwarza również inne immunoglobuliny: IgG4, który dodatkowo hamuje aktywność komórek tucznych, i IgA, który pomaga zapobiegać wydostawaniu się alergenów pokarmowych z jelit.
Druga firma, DBV Technologies, z siedzibą w Montrouge we Francji i Nowym Jorku, rozwinęła się kilka lat później. Aimmune zaczął opracowywać produkt doustny, zasadniczo kapsułkę proszku pochodzącego z mąki orzechowej z białkami utrzymywanymi na stałym poziomie., W lutym firma ogłosiła w komunikacie prasowym wyniki badania III fazy z udziałem 496 dzieci i nastolatków, ze schematem zwiększającym się co 2 tygodnie przez 11 poziomów dawek. Wśród 372 osób w leczonej grupie około 20% zrezygnowało z różnych powodów, w tym z działań niepożądanych. Po około roku 96% osób, które ukończyły leczenie, może spożywać jeden orzeszek z nie więcej niż łagodnymi objawami, 84% może tolerować dwa, a 63% może tolerować co najmniej trzy.,
plaster skórny DBV reprezentuje bardziej konserwatywną strategię: dostarcza niewielkie ilości białka orzechowego, odpowiednik jednego orzecha ziemnego w ciągu 3 lat. W zeszłym roku, DBV ogłosił, że w swoim badaniu III fazy prawie 400 pacjentów, po roku, osoby korzystające z plastra może, średnio, jeść trzy orzeszki ziemne w ciągu kilku godzin przed wystąpieniem objawów klinicznych, takich jak wymioty lub pokrzywka; przed badaniem, średnia była tylko pod jednym orzeszków ziemnych. Wyniki różniły się znacznie w zależności od osoby.,
Jeśli jeden lub oba produkty zostaną zatwierdzone przez FDA w najbliższych miesiącach, oczekiwania są wysokie, że będą mile widziane: Aimmune jest teraz warte około 1,5 miliarda dolarów na amerykańskiej giełdzie. W 2016 roku FARE sprzedał swoje udziały w Aimmune za 47 milionów dolarów.
to, czego ludzie nie rozumieją, to wahania poziomu ochrony. … Nie jest gwarantowana, ani nie jest stała.
tymczasem niektórzy lekarze przyjmują inną drogę: oferują immunoterapię orzeszków ziemnych w swoich praktykach. „Mogę leczyć 20 pacjentów za 5,95 dolarów mąki orzechowej”, mówi Richard L., Wasserman, pediatra alergolog-immunolog w Dallas w Teksasie.
Wasserman 11 lat temu podjął się immunoterapii alergii pokarmowej. Opracował protokół oparty częściowo na opublikowanych raportach przypadków i protokołach zastrzyków alergicznych, i wprowadził kroplówki do swoich pierwszych pięciu pacjentów z alergią na orzeszki ziemne na wypadek, gdyby miał tylko sekundy, aby uratować ich przed ciężką anafilaksją. „Kiedy wszyscy przepłynęli pierwszy dzień, przestaliśmy robić kroplówki”, mówi. „Ale to miara tego, jak bardzo byłem zaniepokojony.,”
Wasserman leczył od tego czasu ponad 300 dzieci z alergią na orzeszki ziemne i ponad 400 z innymi alergiami pokarmowymi. Dołączają do nich inni praktycy, wśród nich alergolog z Cincinnati, którego rodzina Kingsley szukała: Justin Greiwe z Bernstein Allergy Group. Greiwe dołączył do praktyki w 2014 roku, bezpośrednio po szkoleniu medycznym. „Na początku było to trochę nerwowe”, mówi, ponieważ nie istniał oficjalnie usankcjonowany protokół immunoterapii doustnej. Podjął środki ostrożności, takie jak badanie płuc przed każdym zabiegiem, aby zapewnić bezpieczeństwo pacjenta.,
niektórzy lekarze—i menedżerowie w firmach opracowujących produkty—nie są zadowoleni z zabiegów gabinetu lekarskiego. „To daje nam wiele pauz” – mówi Sampson, który oprócz stanowiska akademickiego jest dyrektorem naukowym DBV. „Bardzo się boimy, że jeśli to się uda, ktoś będzie miał wypadek lub śmiertelną reakcję, a to naprawdę zmieni punkt widzenia FDA” – mówi.
Wasserman zgadza się co do konieczności ostrożności. „Nie każdy praktykujący alergolog powinien wykonywać immunoterapię doustną” – mówi., Greiwe sugeruje, że leczenie wymaga dedykowanego personelu i daje każdej rodzinie immunoterapii swój numer telefonu komórkowego.
Jacob był jednym z pierwszych pacjentów Greiwe immunoterapii. Jego matka pamięta, jak uszy Jakuba płonęły—drobna reakcja, która ustąpiła sama. „Albo powiedział, że nienawidził orzeszków ziemnych i chciał odejść”, mówi. Najgorsze było około 6 miesięcy, kiedy Kingsley odkrył, że przez 2 tygodnie Jacob ukrywał swoją dawkę, aby uniknąć jedzenia. To był” jedyny raz, kiedy czuliśmy niebezpieczeństwo”, mówi., Przerwanie leczenia może szybko zmienić układ odpornościowy, mówi Cecilia Berin, immunolog z Mount Sinai, ponieważ immunoterapia wymaga stałej ekspozycji. Kiedy Jacob zrezygnował z codziennej dawki, zmiany wywołane w jego układzie odpornościowym prawie na pewno zaczęły zanikać, narażając go na ryzyko. Greiwe przywrócił mu mniejszą dawkę, a jego matka mówi: „przebrnęliśmy przez to.”
alergie pokarmowe stają się coraz bardziej powszechne, a garstka pokarmów stanowi zdecydowaną większość alergii., Ale małe dawki żywności mogą tępić reakcje alergiczne.
Biblioteka zdjęć naukowych/źródło nauki
nawet dzieci, które wiernie wykonują instrukcje, narażają się na ryzyko. Układ odpornościowy może reagować na nawet subtelne naciski, a lista tego, co może wywołać reakcję na leczenie, jest długa. Ćwiczenie w ciągu kilku godzin od dawki może to zrobić; podobnie może przeziębienie, wirus żołądka, miesiączka lub gorący prysznic. Atak astmy może wywołać reakcję-wiele dzieci z alergią ma astmę, jak również-i tak może stres., „Mieliśmy pacjenta, który właśnie grał na skrzypcach na scenie, zszedł na dół, a około 15 minut później … wziął dawkę i miał reakcję”, mówi Davis.
Berin zakłada, że zewnętrzne naciski, takie jak aktywność fizyczna lub choroba, sprawiają, że jelita są bardziej przepuszczalne, wpychając większą dawkę immunoterapii do krwiobiegu. Ale to pozostaje hipoteza. Niezależnie od tego, staje się jasne, że” są ludzie, którzy reagują latami na dawkę podtrzymującą”, mówi Keet. Dla Jakuba taka chwila nadeszła 9 miesięcy., Pewnego wieczoru, oglądając film, połknął swojego orzeszka M&M ' s, a później wybiegł na zewnątrz ze swoimi kuzynami, aby zatańczyć podczas burzy. Wybuchł w pokrzywce od stóp do głów. Kingsley wybrał numer Greiwe' A, A Jacob dostał podwójną dawkę leku na alergię.
najtragiczniejszy do tej pory punkt danych ma miejsce w Japonii. Dziecko zapisało się do badania immunoterapii alergii na mleko w Kanagawa Children ' s Medical Center w Jokohamie. Podniósł to, co mógł spożyć z mniej niż 8 mililitrów do 135 mililitrów—około pół szklanki mleka., Po 3 miesiącach stosowania dawki podtrzymującej połknął ją i wkrótce skarżył się na ból. W ciągu kilku minut przestał oddychać. Jego bicie serca zostało później przywrócone na izbie przyjęć, ale odszedł zbyt długo bez niego i doznał poważnych uszkodzeń mózgu, zgodnie z oświadczeniem prezesa szpitala, Sumimasa Yamashita, w listopadzie 2017 roku. Kanagawa Children ' s Medical Center odmówiło komentarza, mówiąc tylko, że incydent pozostaje w trakcie dochodzenia.
, Był również na protokole, który miał na celu szybkie zwiększenie ilości mleka, które mógł pić w czasie krótszym niż 3 tygodnie. Ale dlaczego dziecko zareagowało tak katastrofalnie na szklankę mleka nie wiadomo.
„ludzie nie rozumieją, że ten poziom ochrony waha się” – mówi Mimi Tang, pediatryczna alergolog-immunolog w Murdoch Children ' s Research Institute w Melbourne, Australia. „To nie jest gwarantowane, ani nie jest stałe.”
jedna z nielicznych długoterminowych analiz została opublikowana w 2013 roku w Journal of Allergy and Clinical Immunology., Keet, pediatra alergolog-immunolog Robert Wood z Johns Hopkins Medicine, i ich koledzy poszukiwali 32 dzieci, które były w badaniu immunoterapii mleka. Trzy do pięciu lat później,” wyniki były zaskakujące w sposób trzeźwy, ” mówi Wood. Tylko jedna czwarta ” radziła sobie świetnie … TOLERUJĄC nieograniczone ilości mleka bez skutków ubocznych.”Kolejny kwartał porzucił protokół i powrócił do ścisłego unikania. Reszta spożywała produkty mleczne niekonsekwentnie, z przerywanymi lub nawet częstymi reakcjami alergicznymi., „Trudno wiedzieć, który jest pierwszy, czy dostał samozadowolenie” o spożyciu go „lub wycofał się, ponieważ mają zbyt wiele objawów,” mówi Wood.
zdenerwowało mnie, naprawdę zdenerwowało, że włożyłam coś do buzi mojej córki, na co była uczulona.
coraz więcej rodzin chce żyć z tymi niepewnościami, ponieważ alternatywą jest większy niepokój., „Baliśmy się bezsensownie”, mówi Divya Balachandar, której córka Leena Wong, teraz 7 lat, miała pierwszy epizod anafilaksji w wieku 4 Po dotknięciu nerkowca. Badania wykazały, że Leena była uczulona na sezam, jajka, mleko, inne orzechy i orzeszki ziemne. Balachandar, pulmonolog dziecięcy w Nowym Jorku, i jej mąż zapisali Leenę w finansowanym przez Federację badaniu immunoterapii doustnej alergii na orzeszki ziemne w 2015 roku. „Denerwowało mnie to, że włożyłam coś do ust mojej córki, na co była uczulona” – mówi Balachandar., Zabiegała o leczenie u lokalnego alergologa, ponieważ, jak mówi, „nie było zasad”, jak leczyć w prywatnej praktyce. Tej wiosny Leena mogła zjeść dwie łyżki masła orzechowego-około 25 orzeszków ziemnych-bez problemu. Rozpoczęła drugą klasę siedząc z kolegami w porze lunchu, wyzwolona z oddzielnego stołu bez orzechów.
Prywatni praktycy zwykle mają listę oczekujących; Greiwe działa ponad 4 miesiące., Na Uniwersytecie Stanforda w Palo Alto w Kalifornii, który ma duży program badań nad alergią pokarmową, ponad 2000 pacjentów czeka na rejestrację w badaniach klinicznych Uniwersytetu, mówi Sharon Chinthrajah, alergolog-immunolog tam.
na horyzoncie pojawiają się kolejne zabiegi. W Australii Tang współpracuje z firmą, która testuje pionierskie podejście, kombinację immunoterapii probiotycznej i doustnej orzeszków ziemnych. Probiotyk powinien przechylić ciało w kierunku produkcji podgrupy komórek T, które tolerują alergen i z dala od tworzenia komórek, które go atakują, mówi., Chintrajah i inni są entuzjastycznie nastawieni do łączenia immunoterapii doustnej z przeciwciałem monoklonalnym o nazwie omalizumab, który jest zatwierdzony przez FDA w leczeniu astmy alergicznej. Badania kliniczne przygotowują się również do testowania innych przeciwciał monoklonalnych, które celują w cząsteczki uczestniczące w alergicznym zapaleniu.
rodziny Jacoba i Leeny chętnie zobaczą, co będzie dalej. Jacob jest również uczulony na pistacje i orzechy nerkowca, ale ponieważ uważa, że łatwiej unikać tych pokarmów niż orzeszki ziemne, rodzina odrzuciła immunoterapię, która je celuje. Rodzina leeny jest na odwrót., Wraz ze starszą siostrą i rodzicami Leena regularnie uczęszcza na Indyjskie uroczystości, gdzie orzechy z drzew są częstym składnikiem sosów. W sierpniu kolejny epizod anafilaksji wylądował ją na izbie przyjęć: zaczęła wymiotować i cierpiała na ucisk w klatce piersiowej i obrzęk oczu po zjedzeniu indyjskiego jedzenia, które rodzice podejrzewają, że zawierają nerkowce—pomimo potrójnego sprawdzenia w restauracji, że nie. „Chciałbym zrobić orzechy z drzew”, mówi Balachandar, gdy immunoterapia ” stanie się bardziej dostępna i lepiej zrozumiana.,”
lekarze z głębokimi korzeniami w immunoterapii alergii pokarmowej mają nadzieję, że ci nowi będą postępować ostrożnie. Lekarze, którzy oferują takie zabiegi „muszą znać dane”, w tym opublikowane wyniki i skutki uboczne, które mogą pojawić się, mówi Greenhawt. Mimo to jest zachwycony, że zabiegi immunoterapii orzeszków ziemnych mogą wkrótce zostać zatwierdzone. Pewnego dnia, rozmawiając z uczulonym na orzeszki ziemne 4-latkiem i jego matką, Greenhawt podzielił się tym, co może przynieść przyszły rok., „Powiedziałem:” Zobaczymy się za rok; mam nadzieję, że będziemy mieli dwa produkty, które zostaną zatwierdzone i będziemy mogli porozmawiać o tym, który z nich może być dla Ciebie najlepszy.”Matka wyglądała na zaskoczoną i zachwyconą, mówi Greenhawt. „Nigdy nie widziałem, żeby ktoś uśmiechał się tak jasno.”