wprowadzenie
Triceps brachii, jedyny mięsień tylnej komory ramienia, to prostownik przedramienia.,Składa się z trzech mięśniowych brzuchów lub głowic: długiej głowy pochodzącej z guzka podczerwonego łopatki; bocznej głowy z tylnej strony kości ramiennej, proksymalnej do rowka nerwu promieniowego; przyśrodkowej głowy z tylnej strony kości ramiennej, dystalnej do rowka nerwu promieniowego i z międzymięśniowej przegrody przyśrodkowej. Wszystkie głowy mięśni zbiegają się do pojedynczego ścięgna, które wstawia się na proksymalną powierzchnię procesu olecranon.,
definicja & etiologia
łza ścięgna tricepsa jest stosunkowo rzadkim uraz i pęknięcie dystalnego tricepsa jest najbardziej rzadkim pęknięciem kończyny górnej.Mianowicie mniej niż 1% wszystkich urazów ścięgien kończyny górnej..Pęknięcie jest często związane z wcześniej istniejącymi warunkami ogólnoustrojowymi lub leczeniem farmakologicznym, w tym miejscowym lub układowym steroidami lub systematycznymi zaburzeniami endokrynologicznymi, niewydolnością nerek, stosowaniem sterydów anabolicznych, miejscowym wstrzyknięciem steroidu.,Pacjenci wydają się być mężczyźni, którzy uprawiają sport i są w wieku od 30 do 50 lat. Uraz jest zwykle spowodowany upadkiem na wyciągniętą rękę, bezpośrednim urazem łokcia, podnoszeniem się przed oporem lub czasami występuje po zabiegu chirurgicznym, w którym ponownie założono triceps. Na przykład niektóre przypadki potwierdzają pęknięcia tricepsa po całkowitej artroplastyce łokcia.Badanie kliniczne może wykryć ból, wyczuwalną szczelinę ścięgien i osłabienie rozszerzenia, podczas gdy patognomoniczny znak płatka może być widoczny na zdjęciach radiologicznych.Pacjent opisuje często nieoczekiwany ” pop ” lub ustępując., Następnie pacjent ma ból i osłabienie kończyn. Rezonans magnetyczny jest powszechnie akceptowane jako złoty standard do oceny wielkości i rozszerzenia łzy: triceps zmiany często występują przy wstawieniu ścięgna i spowodować częściowe lub całkowite łzy.
Prezentacja kliniczna
objawy przedmiotowe i podmiotowe są skorelowane z trzema różnymi aspektami:
- rodzaj zmian (ścięgno, oderwanie ścięgna lub wewnątrz brzucha mięśniowego),
- stopień rozszerzenia (częściowy lub całkowity).
- czas (ostry lub przewlekły).,
ogólnie rzecz biorąc, zmiany w obrębie tricepsu charakteryzują się spontanicznym i wywołanym bólem podczas badania palpacyjnego we wskazanym miejscu zmiany,u pacjenta z pęknięciem tricepsu może wystąpić ból tylnego łokcia, osłabienie tricepsu, obrzęk zwykle występuje tkliwość i wyczuwalna wada ścięgna, która jest widoczna bliższa olecranonowi. Gdy pacjent nie jest w stanie wyciągnąć rękę przeciwko grawitacji, można spodziewać się całkowitego pęknięcia triceps. Wyczuwalna wada nie zawsze jest obecna, ale czasami można ją znaleźć w tylnym ramieniu. Obrzęk i echa to inne niespecyficzne odkrycia.,
badanie
u pacjenta z pęknięciem tricepsa może wystąpić ból tylnego łokcia, osłabienie tricepsa, obrzęk i wyczuwalna wada ścięgna. Gdy pacjent nie jest w stanie wyciągnąć rękę przeciwko grawitacji, można spodziewać się całkowitego pęknięcia triceps. Wyczuwalna wada nie zawsze jest obecna, ale czasami można ją znaleźć w tylnym ramieniu.Rozróżnienie częściowych i całkowitych pęknięć może być wyzwaniem diagnostycznym.,Test do oceny funkcji tricepsa jest wykonywany przez terapeutę z pacjentem w pozycji leżącej, z łokciem zgiętym do 90°, podpartym ramieniem i wolnym przedramieniem. Częściowa zmiana ścięgna objawia się osłabieniem, a zdolność do aktywnego rozciągania łokcia jest ograniczona względem grawitacji, ale nie przeciwko oporowi. Stwierdzenie to jest prawdopodobnie wtórne do nienaruszonej ekspansji bocznej lub kompensującego mięśnia anconeus. Całkowite zerwanie ścięgna objawia się utratą siły rozciągania przed grawitacją, a wysunięcie łokcia przed opór jest niemożliwe., Ponadto, testy rozciągania tricepsów mogą być wykonywane obserwując zdolność pacjenta do rozciągania łokcia nad głową, wbrew grawitacji. Zdefiniowaliśmy test na pęknięcie ścięgna triceps insertion o nazwie ” Test Upadku triceps.”Ten test ocenia niezdolność pacjenta do utrzymania przedramienia w przedłużeniu przeciwko grawitacji. Pacjent wstaje z ramieniem pod kątem 90°, a egzaminator pozostaje z tyłu i utrzymuje przedramię w pełnym wysunięciu., Przedramię opada, gdy egzaminator opuszcza przedramię, jeśli ścięgno tricepsa prezentuje całkowite pęknięcie przedramię opada do 90° zgięcia, w przypadku częściowych pęknięć pacjent jest w stanie utrzymać przedramię w zakresie 40°-50° wyprostu.,
badania obrazowe
badania obrazowe pomagają zidentyfikować poziom zmiany (wstawianie olecranonu, połączenie mięśniowo-mięśniowe lub domięśniowe), odróżnić częściowe od całkowitego Rozdarcia
, oszacować ilość wycofania ścięgna, a także wykluczyć wszelkie związane z tym urazy kostne., on boczne rentgenowskie łokcia są przydatne w potwierdzeniu diagnozy, jeśli małe pozastawowe złamanie odstawienia olecranon (znak płatka) jest obecny rentgenowskie (przednio-tylnej i bocznej) i tomografia komputerowa (CT) są również pomocne w diagnostyce urazów związanych z pęknięciem triceps, takich jak ipsilateral promieniowej głowy i złamań capitellum. Ultrasonografia może być stosowany, ale zapewnia ograniczone szczegóły anatomiczne.,Diagnostyka al
- złamanie
- rozdarcie domięśniowe,osłabienie spowodowane neurologicznymi problemami nerwów promieniowych i zapaleniem ścięgien trójgłowych,ale jest to rzadki stan opisywany w literaturze
Postępowanie chirurgiczne
interwencje chirurgiczne są zalecane w przypadkach pęknięcia tricepsa, interwencja chirurgiczna jest zalecana w ostrych pełnych pęknięciach, a leczenie nieoperacyjne jest zarezerwowane dla pacjenci z poważnymi chorobami współistniejącymi, a także z częściowymi pęknięciami z niewielką niepełnosprawnością czynnościową i u pacjentów o niskich wymaganiach., W leczeniu tych trudnych urazów zaproponowano różne techniki i podejścia, takie jak bezpośrednia naprawa kości, augmentacja ścięgna, klapa rotacyjna anconeusa i allogeniczny przeszczep ścięgna Achillesa., Celem leczenia chirurgicznego powinna być anatomiczna naprawa uszkodzonego ścięgna poprzez wybór procedury o niskim stopniu komplikacji i takiej, która umożliwia wczesną mobilizację,
Postępowanie niechirurgiczne
Postępowanie zachowawcze odgrywa rolę w częściowych urazach tricepsów obejmujących brzuch mięśniowy lub węzeł mięśniowo-ścięgienowy lub w częściowym zerwaniu dystalnego wsuwania ścięgna, gdy nie ma znaczącej utraty siły rozciągającej względem ciężaru i oporu w zależności od wieku i stylu życia pacjenta. Chociaż niektórzy pacjenci doświadczają uporczywego osłabienia.,
gdy pacjent ma częściowe pęknięcie, często leczy się je zachowawczo, rozszczepiając łokieć przez 4-6 tygodni. Po unieruchomieniu następowały ćwiczenia ruchowe. Sześć miesięcy po kontuzji osiągnięto pełną siłę i ROM.,
zabieg fizykoterapii:
zabieg po operacji tricepsa składa się z kilku etapów:
a) Faza chroniona:
1) Splinting po naprawie tricepsa:
Po naprawie tricepsa z powodu operacji, łokieć jest unieruchomiony w długiej szynie na ramię początkowo, tym samym łokieć jest umieszczony w zgięciu łokciowym 30 – 45° z przedramieniem w pozycji neutralnej, a nadgarstek jest często podparty. Istnieje ogromna zmienność zaleceń dotyczących zarządzania po operacji., Ale o pozycji pooperacyjnej decyduje chirurg, na podstawie napięcia i jakości naprawy ścięgna, innych urazów i historii medycznej pacjenta. Pozycja ta jest również unikalna dla każdego pacjenta.
szyna zawiasowa może być używana po naprawie tricepsa, jeśli pożądany jest wczesny kontrolowany ruch. Ta szyna z jednej strony blokuje zgięcie łokcia, z drugiej umożliwia dynamiczne / grawitacyjne przedłużenie łokcia. Celem jest progresywne zgięcie łokcia poprzez cotygodniowe zwiększanie zakresu bloku ruchu., Tak więc ta szyna umożliwia pasywne zgięcie łokcia i aktywne zgięcie łokcia przez określony zakres. Gdy pacjent nie ćwiczy , szyna jest zablokowana w jednej pozycji. W tej fazie bardzo ważna jest również edukacja pacjentów. Pacjent musi być świadomy zakazu aktywnego przedłużania łokcia, ponieważ może to prowadzić do oderwania lub zerwania naprawionego ścięgna. Na przykład : wypychanie się z krzesła nie może być wykonywane przez jego operowane ramię.,
gdy pacjent ma trudności z rozluźnieniem naprawionego mięśnia lub gdy jest niegodny zaufania podczas wykonywania ćwiczeń z szyny ochronnej, w tym przypadku używamy dynamicznej szyny trakcyjnej.
2) program terapeutyczny
w tej fazie możemy zacząć od wczesnego kontrolowanego ruchu, niezależnie od tego, czy pacjent stosuje szynę statyczną, zawiasową czy dynamiczną.,
gdy pacjent ma szynę statyczną, bezwzględną koniecznością jest, aby pacjent był niezawodny, innymi słowy, pacjent może nie przekraczać ograniczeń zakresu ruchu lub nie może aktywnie kurczyć naprawionego mięśnia. Gdy pacjent nie przestrzega tych zasad, może to spowodować ponowne przecięcie ścięgien. Możemy zapobiec temu problemowi za pomocą szyny zawiasowej, ponieważ wtedy są umieszczone bloki, aby ograniczyć zasięg końcowy, a także wspomaga dynamiczny ruch.
w literaturze nie ma tak naprawdę konsensusu co do optymalnego czasu rozpoczęcia wczesnego kontrolowanego ruchu., W tym artykule ECM rozpoczyna się od dnia 10 do dnia 14 pooperacyjnie. Ma to pewne zalety, takie jak: zmniejszenie bólu i obrzęku. Jak widać na zdjęciach poniżej, program ECM zawiera cztery ćwiczenia a mianowicie :
A) pełne pasywne wyprostowanie łokcia
B) aktywne i/lub pasywne zgięcie łokcia do 30 °
C) użycie szyny szablonowej, aby zablokować stopień aktywnego zgięcia
D) pasywne obroty przedramienia z łokciem trzymanym w wyprostowaniu
wydajność ruchu podczas programu domowego może być wspomagana przez grawitację., Zwiększenie zgięcia jest dozwolone z każdym kolejnym tygodniem. Pełny aktywny ruch łokcia i przedramienia jest dozwolony w tygodniu 6. Po operacji pacjent ma często obrzęk w dłoni. Możemy to wyjaśnić faktem, że ręka znajduje się w pozycji zależnej przez większą część dnia spowodowanej unieruchomieniem łokcia w pozycji rozszerzonej. W związku z tym zaleca się rozpoczęcie natychmiast po zabiegu od pompowania dłoni, podwyższenia nad poziom serca, użycia rękawicy uciskowej lub okładu.,
dodatkowe zabiegi terapeutyczne obejmują :
* środki termiczne
* terapeuta wspomagany ruchem w granicach zasięgu
* kontrola obrzęków
* Leczenie bólu
* mobilizacja blizn
Jeśli jest to konieczne :
* wzmocnienie izometryczne dla rotacji dłoni i barku, uprowadzenia i adduction.It bardzo ważne jest, aby być ostrożnym z zgięciem łokcia w połączeniu z końcowym zakresem uniesienia barku, ponieważ będzie to stresować naprawę tricepsa., Unieruchomienie w pełnym wymiarze czasu jest stosowane przez trzy do czterech tygodni, jeśli pacjent nie przestrzega programu ECM, ponieważ konieczna jest większa ochrona przed naprawą .
B) faza ruchu progresywnego:
sześć tygodni po operacji pacjent rozpoczyna się aktywnym skurczem tricepsa. Elbow extension against gravity jest zdecydowanie podkreślony, aby zachęcić do aktywnej rekrutacji silnika, a nie za pomocą grawitacji, aby pomóc przedłużeniu.,
istnieją pewne techniki przywracające końcowy zakres aktywnego ruchu, takie jak :
* umieść i przytrzymaj ćwiczenia w dostępnym zakresie końcowym
* PNF = Proprioceptive neuromuscular facilitation patterns of exercise
* neuromuscular electrical stimulation
możliwe, że leczenie jest wymagane w przypadku ucisku torebki lub przykurczów stawów. Zabieg ten zawiera:
* środki termiczne
* mobilizacja stawów
* trwałe pozycjonowanie
* szyny zwiększające zakres ruchu
C) Faza wzmacniająca:
faza ta rozpoczyna się 10-12 tygodni po zabiegu., Może upłynąć kilka miesięcy, zanim moc zostanie zwrócona. Bardzo ważne jest, aby aktywny zakres ruchu był równy pasywnemu zakresowi ruchu podczas rozpoczynania tej fazy. Ograniczenia pasywne można traktować tak długo, jak długo istnieją ulepszenia. Fakt, że faza ta rozpoczyna się po 10-12 tygodniach gwarantuje, że ścięgno jest odpowiednio wyleczone, aby tolerowało stres wywierany przez ćwiczenia wzmacniające.
wzmocnienie rozpoczyna się od do 50% wysiłku izometrycznego skurczu jednostki ścięgna mięśniowego., Wysiłek jest określany przez pomiar maksymalnego dobrowolnego skurczu (MVC) strony nie obsługiwanej za pomocą ręcznego dynamometru i wykonywanie przez pacjenta do 50% MVC. Zaczynamy skurcz w środku, a później przechodzimy do końcowego zakresu ruchu. Jeśli pacjent nie rozwinie bólu, wysiłek jest zwiększany do maksimum.
są to ćwiczenia wzmacniające triceps:
* ustawianie przedramienia w supinacji, neutralnej i pronacji w celu zajęcia wszystkich trzech głów tricepsa.,
program wzmacniający jest w końcu zaawansowany do:
* izotonicznych ćwiczeń koncentrycznych , przy użyciu:
• wolnych ciężarów
• elastycznych opasek
• diagonalnych wzorów PNF
*ostatecznie zaawansowanych do ekscentrycznego skurczu mięśni
te dwa zdjęcia przedstawiają ćwiczenia kończące ćwiczenia stabilizacyjne i mobilizacyjne.,
a : demonstracja ćwiczeń z obciążeniem i kontrolą łopatek w celu ułatwienia pełnej regeneracji kończyn
B: demonstracja ostrza ciała
W przypadku wystąpienia bólu w miejscu operacji intensywność programu wzmacniającego jest natychmiast zmniejszana.
szesnaście tygodni po operacji zaczynają się zajęcia sportowe i zawodowe.