podstawowym leczeniem pęcherza nadreaktywnego (OAB) jest modyfikacja behawioralna i leczenie w celu złagodzenia objawów i równoważenia skuteczności leczenia farmakologicznego z efektami ubocznymi i kosztami. Niestety wielu pacjentów nie osiąga celu leczenia za pomocą terapii zachowawczej i cierpi na nową chorobę, o której w codziennej praktyce rzadko mówią pacjenci i służby zdrowia. Choroba ta nazywa się „opornym OAB”, lub co ja nazwałem ” ROAB.,”
przeczytaj również: cykle antycholinergiczne nie są skuteczne w OAB z UI
artykuł ten zawiera rzeczywistą definicję ROAB i jego występowania, a następnie bada możliwości leczenia, z naciskiem na przezskórną stymulację nerwu piszczelowego jako nieinwazyjną formę neuromodulacji „dla mas.”
kto ma 'ROAB'?
ilu pacjentów ma ROAB? Mówiąc wprost, miliony tak! W rzeczywistości ROAB jest znacznie bardziej rozpowszechniony niż OAB, który jest obecnie skutecznie zarządzany przez terapię medyczną., Spójrzmy prawdzie w oczy, ponad 50% pacjentów OAB, którzy są leczeni ze względu na swój stan, nie reaguje korzystnie na leczenie lub nie osiąga celu leczenia za pomocą leków (Int J Clin Pract 2011; 65: 567-85).
a 2012 AUA / Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine and Urogenital Reconstruction (SUFU) guideline panel definiuje oporną na leczenie pacjentkę OAB jako osobę, która nie powiodła się odpowiedniej terapii behawioralnej o wystarczającej długości i przeprowadziła badanie co najmniej jednego leku przeciwmuskarynowego podawanego przez 6 do 12 tygodni (J Urol 2012; 188:2455-63).,
bardziej realna definicja ROAB obejmuje pacjentów, którzy:
- nie reagują na leki pomimo prób wielu agentów
- nie tolerują leków
- nie mogą sobie pozwolić na leki
- mają przeciwwskazania do przyjmowania leków
- nie chcą przyjmować leków.
pacjenci z ROAB to ci, którzy powracają po przejściu przez różne leki i nadal mają objawy., Są to ci, którzy nie odpowiadają na 2 tygodnie próbek i którzy po prostu poddają się, myśląc, że nie można im pomóc i niestety poddają się ich kondycji. Ponadto pomyśl o milionach mężczyzn i kobiet z objawami OAB, którzy są tylko częściowo zadowoleni z ich środka antymuskarynowego, Alfa-blokera lub agonisty beta-3 i którzy skoczyliby na szansę osiągnięcia lepszego złagodzenia objawów, dodając nieinwazyjne leczenie do ich obecnej terapii medycznej.,
Next – Under-treatment: zakres problemu
więcej artykułów „Hands On”
Oncofertility: obecna praktyka i wizja na przyszłość
Jak radzić sobie z bólem jąder/pachwiny: drabina medyczna i chirurgiczna
Jak zapobiegać tworzeniu się kamienia u pacjentów z zespołem metabolicznym
Under-treatment: zakres problemu
Niestety, mamy znaczący problem kliniczny, jeśli chodzi o leczenie zespołu metabolicznego.roab, czyli dramatycznie to interpretujemy.,
stymulacja nerwu krzyżowego (InterStim), przezskórna stymulacja nerwu piszczelowego (PTNS) i Onabotulinumtoxina (Botox) są doskonałymi opcjami leczenia ROAB, ale uważam, że są one znacznie niewykorzystane. Na przykład od 1997 r. na całym świecie umieszczono około 150 000 stymulatorów nerwów krzyżowych, a w 2012 r. 25 000 wszczepiono w Stanach Zjednoczonych. W tym samym roku, około 15 000 i 35 000 pacjentów leczonych PTNS i onbotulinumtoxin, odpowiednio, zgodnie z danymi w dokumentacji od producentów tych produktów., Szacując, że w Stanach Zjednoczonych jest 10 000 urologów i uroginekologów, każdy z nas leczy średnio siedmiu lub ośmiu pacjentów ROAB rocznie. Najwyraźniej musimy się bardziej postarać.
Neuromodulacja na masę
pomimo skuteczności stymulacji nerwów krzyżowych wielu urologów nie wykonuje zabiegu InterStim i nie odsyła pacjentów do tych, którzy to robią. Niektórzy postrzegają go jako zbyt inwazyjne lub kosztowne, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i u tych, którzy są słabi lub mają wiele chorób współistniejących., Onbotulinumtoxin wstrzykiwany bezpośrednio do mięśnia wypieracza endoskopowo jest doskonałym leczeniem neuromodulacyjnym dla opornych OAB, ale jego zastosowanie w praktyce klinicznej jest nieco ograniczone ze względu na ryzyko zatrzymania związanego z leczeniem.
oczywiście potrzebujemy dodatkowych i mniej inwazyjnych terapii.,
przezskórna stymulacja nerwu piszczelowego oferuje pacjentom nieinwazyjną alternatywę leczenia i wierzę, że jest to neuromodulacja dla Mas: Mas lekarzy, którzy nie wykonują terapii neuromodulacyjnych I Mas nieleczonych pacjentów ROAB, w tym słabych i starszych.
technika PTNS
PTNS jest małoinwazyjnym systemem neuromodulacji zaprojektowanym do wstecznej stymulacji elektrycznej splotu nerwu krzyżowego poprzez przezskórną stymulację elektryczną tylnego nerwu piszczelowego (ryc. 1)., Za pomocą zasilanego bateryjnie, ręcznego stymulatora i elektrody igłowej 34-gauge, nerw piszczelowy jest dostępny i stymulowany. Pacjenci otrzymują 30-minutowe tygodniowe leczenie w gabinecie przez 12 tygodni. Pacjenci reagujący na leczenie wymagają dodatkowego leczenia w indywidualnie określonych odstępach czasu w celu trwałego złagodzenia objawów OAB.
Next: skuteczność PTNS
skuteczność PTNS
Literatura wyraźnie potwierdza skuteczność PTNS w leczeniu OAB., Badanie Overactive Bladder Innovative Therapy (OrBIT) było randomizowanym, wieloośrodkowym, kontrolowanym badaniem, w którym porównywano skuteczność PTNS z tolterodyną o przedłużonym uwalnianiu (Detrol LA) U 100 pacjentów z OAB (J Urol 2009; 182:1055-61). Globalna ocena odpowiedzi wykazała, że ocena objawów OAB w porównaniu do wartości wyjściowych była statystycznie istotna w ramieniu PTNS, przy czym 79,5% zgłaszało wyleczenie lub poprawę w porównaniu z 54,8% pacjentów przyjmujących tolterodynę (p<.01)., Po 12 tygodniach leczenia obiektywne pomiary uległy podobnej poprawie w obu grupach w zakresie zmniejszenia częstości oddawania moczu, epizodów nietrzymania moczu z parcia na mocz, nasilenia parcia na mocz i pustych przestrzeni nocnych, a także w zakresie poprawy pustej objętości moczu.
badanie pilne PC vs.pozorowana skuteczność w leczeniu objawów pęcherza nadreaktywnego (SUmiT) było wieloośrodkowym, podwójnie ślepym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem porównującym skuteczność PTNS z pozorowaną skutecznością w ciągu 12 tygodni terapii (J Urol 2010; 183:1438-43)., W badaniu randomizowano 220 dorosłych pacjentów w stosunku 1: 1 do 12 tygodni leczenia Cotygodniowym PTNS lub pozorowanym leczeniem. 13-tygodniowa ocena ogólnej odpowiedzi na leczenie w odniesieniu do ogólnych objawów pęcherza wykazała, że pacjenci z PTNS osiągnęli statystycznie istotną poprawę objawów pęcherza, przy czym 54,5% zgłaszało umiarkowaną lub wyraźną poprawę odpowiedzi w stosunku do wartości wyjściowych w porównaniu do 20,9% pacjentów pozorowanych (p<.001).,
Po 12 tygodniach leczenia u pacjentów z PTNS stwierdzono statystycznie znamienną poprawę częstości występowania, pustki w nocy, pustki z umiarkowanym do ciężkiego nagłym nagłym nagłym występowaniem moczu oraz epizody nietrzymania moczu z parcia na mocz w porównaniu z epizodami pozorowanego parcia na mocz. Dowody poziomu i przedstawione w tym kluczowym badaniu wykazały, że PTNS jest bezpieczną i skuteczną terapią w leczeniu objawów OAB.
Peters i wsp.śledzili 50 uczestników badania SUmiT, którzy osiągnęli pierwszorzędowy punkt końcowy skuteczności po 12 cotygodniowych zabiegach PTNS (J Urol 2013; 189:2194-201)., Pacjentom przepisano 14-tygodniowy protokół zmniejszania dawki, a następnie osobisty plan leczenia mający na celu utrzymanie poprawy objawów OAB. W tej grupie 29 pacjentów ukończyło 36-miesięczny protokół leczenia i otrzymywało średnio 1,1 leczenia miesięcznie. Po 3 latach 77% pacjentów utrzymywało umiarkowaną lub wyraźną poprawę objawów OAB.
w porównaniu do wartości wyjściowych, mediana pustek na dobę zmniejszyła się z 12, 0 do 8, 7, a epizody nietrzymania moczu na dobę zmniejszyły się z 3, 3 do 0, 3. Wszystkie parametry jakości życia pozostawały znacznie lepsze od wartości wyjściowych przez 3 lata., Na podstawie wielu badań zmienione wytyczne AUA / SUFU dotyczące leczenia OAB klasyfikują PTNS jako zalecaną terapię trzeciego rzutu( stopień wytrzymałości dowodowej: C) (www.auanet.org/education/guidelines/overactive-bladder.cfm).,enefit PTNS u setek pacjentów z ROAB powoli rozszerzyłem jego stosowanie na następujące grupy:
- wszyscy pacjenci z ROAB
- osoby w podeszłym wieku i słabe z OAB
- pacjenci z pęcherzem neurogennym i którzy są nosicielami objawów OAB
- pacjenci z mieszanym nietrzymaniem moczu z przewagą OAB
- trudne populacje z OAB, w tym z radiacyjnym zapaleniem pęcherza moczowego i zespołem bólowym miednicy
- pacjenci z częstością nocną z OAB
- częściową odpowiedzią i pacjenci z łagodniejszymi objawami OAB.,
Next – terapia Maksymalizująca: algorytm leczenia
terapia Maksymalizująca: algorytm leczenia
aby zmaksymalizować skuteczność i pomóc milionom pacjentów OAB, powinniśmy przyjąć i zaoferować im wszystkie trzy terapie neuromodulacyjne. W tym celu zalecam przyjęcie algorytmu leczenia OAB w celu zwiększenia skuteczności. Rysunek 2 pokazuje mój algorytm leczenia tych pacjentów.
większość pacjentów jest początkowo leczona skojarzeniem leków antymuskarynowych i terapii behawioralnej., Prawie wszyscy pacjenci rozpoczynają leczenie behawioralne, w tym modyfikacje płynów, przekwalifikowanie pęcherza i rehabilitację dna miednicy. Wielu z nich zaprasza do naszego zespołu fizjoterapeutów, którzy są ekspertami w leczeniu pacjentów z dysfunkcją oddawania moczu.
w przypadku niepowodzenia dwóch leków przeciwmuskarynowych podaje się im Mirabegron (Myrbetriq). Odnieśliśmy ogromny sukces w leczeniu ROAB agonistą beta – 3 w monoterapii lub w połączeniu z lekami przeciwmuskarynowymi., U pacjentów z łagodniejszymi objawami mam tendencję do zmiany na mirabegron, a w cięższej populacji częściowej odpowiedzi często dodaję go do antymuskarynowej. Skuteczność i tolerancja mirabegronu była taka, że teraz często używam go w pierwszej linii przed rozpoczęciem leków antymuskarynowych.
gdy terapia medyczna i behawioralna nie osiąga celu leczenia pacjenta, oferuję prawie wszystkim pacjentom neuromodulację ROAB. Każda z tych trzech terapii ma swoje nieodłączne zalety i wady i uważam, że to pacjenci-nie ja-powinni wybrać, która z nich najlepiej im odpowiada., Wykorzystując rozsądne podejście, wielu pacjentów w podeszłym wieku i tych z wieloma chorobami współistniejącymi są oferowane tylko PTNS.
oczywiście pacjenci ROAB, którzy nie wyczerpali wszystkich dostępnych leków przeciwmuskarynowych, mają możliwość wypróbowania trzeciego lub czwartego leku, aw niektórych przypadkach może to być korzystne.
pacjenci, u których nastąpiła neuromodulacja i wyczerpali wszystkie leki, niestety doszli do końca leczenia. Ci, którzy nie udają terapii neuromodulacyjnej, są zwykle ponownie oferowane dwie pozostałe opcje, w zależności od czynników pacjenta., Ponadto, wielu częściowych odpowiedzi na neuromodulację jest ponownie uruchamianych na środku OAB, który zapewnił pewne wcześniejsze korzyści w celu zwiększenia ich terapii.
wnioski
PTNS oferuje pacjentom z opornymi na leczenie OAB lub „ROAB” minimalnie inwazyjną, biurową procedurę, która jest Bezpieczna, skuteczna i ważnym dodatkiem do naszego terapeutycznego armamentarium. Wykorzystanie algorytmu leczenia i przyjęcie podejścia do leczenia pacjentów poza lekami jest integralną częścią napędzania doskonałości i maksymalizacji wyników terapeutycznych dla naszych pacjentów z opornymi na leczenie OAB.