kontynuując serię „uncommon injuries”, Chris Mallac wyjaśnia patogenezę urazu „nerwu Baxtera” i opisuje typowe objawy towarzyszące temu urazowi, w jaki sposób można najlepiej zarządzać nim.
ból w okolicy pięty i wokół pięty jest częstą dolegliwością u sportowców uprawiających biegi. W większości przypadków uszkodzenie powięzi podeszwowej jest najczęstszą przyczyną., Szacuje się jednak, że w około 20% przypadków bólu przyśrodkowego pięty neuropatia pierwszej gałęzi bocznego nerwu podeszwowego (nerwu podeszwowego dolnego – powszechnie znanego jako „nerw Baxtera”) może maskować się jako uszkodzenie powięzi podeszwowej(1-6). Uszkodzenie nerwu Baxtera jest często pomijaną przyczyną bólu przyśrodkowego pięty.
Anatomia
nerw Baxtera pochodzi albo z bocznego nerwu podeszwowego, w pobliżu rozwidlenia nerwu piszczelowego, albo z nerwu piszczelowego przed jego rozwidleniem (patrz rysunek 1). W większości przypadków (82.,1% przypadków), nerw powstaje jako pierwsza gałąź bocznego nerwu podeszwowego, który dzieli się na poziomie przyśrodkowego. Zauważono jednak pewne warianty anatomiczne (7):
- w 11,7% przypadków nerw ten może występować jako bezpośrednia gałąź od tylnego nerwu piszczelowego.
- może pochodzić z gałęzi wspólnej, z gałęzią tylną do bocznego nerwu podeszwowego i z gałęzią przyśrodkową kości piętowej (4,1%).
- może pochodzić z gałęzi wspólnej z gałęzią tylną do placu podeszwowego (2,1%).,
ponieważ nerw biegnie pionowo w dół, znajduje się powierzchownie do powięzi na górnej granicy mięśnia porywacza (ADMM). Zauważono tutaj, że powięź jest bocznie grubsza ze względu na połączenie między przyśrodkową przegrodą międzymięśniową – a więzadłem międzykręgowym, które wzmacnia powięź boczną.
nerw ten biegnie dalej dystalnie między przyśrodkową krawędzią mięśnia czworogłowego a boczną powięzią odwodzącą., Na dolnej granicy mięśnia przywodziciela hallucis obraca się i porusza bocznie przechodząc przednio do guzowatości przyśrodkowej kości piętowej i między quadrutus plantae a leżącym u niego zginaczem brevis – aż w końcu dociera do mięśnia przywodziciela digiti minimi (8-10). Nerw ma włókna czuciowe unerwiające okostną piętową i więzadło podeszwowe długie, a włókna ruchowe dla quadrutus plantae, flexor digitorum brevis i ADMM (1,9).,
Rysunek 1: Anatomia nerwów w stopie
patogeneza
początkowo opisana przez Baxtera i Thigpena w 1984 roku(11), uwięzienie pierwszej gałęzi bocznego nerwu podeszwowego jest trudnym do zdiagnozowania stanem, który może naśladować zapalenie powięzi podeszwy i często współistnieje z zapalenie powięzi podeszwy. Jest to w rzeczywistości jedna z wielu przyczyn bólu przyśrodkowego pięty., Diagnostyka różnicowa bólu pięty obejmuje(12):
- zapalenie powięzi podeszwy
- uwięzienie pierwszej gałęzi bocznego nerwu podeszwowego
- zaburzenia tkanki tłuszczowej
- złamania stresowe ciała piętowego
- złamania zmęczeniowe guzowatości przyśrodkowej kości piętowej
- pęknięcie rozcięgna podeszwy
- zespół tunelu Tarsalnego
- rwa kulszowa
- bolesne piezogeniczne grudki pięty
- glomus guz podkładki pięty
li>
istnieje wiele obszarów, w których pierwsza gałąź bocznego nerwu podeszwowego może zostać uwięziona(8-11)., Należą do nich:
- pomiędzy powięzią głęboką ciała porywacza a przyśrodkowym brzegiem ogonowym głowy przyśrodkowej czworościanu roślinnego (patrz rysunek 2 poniżej).
- gdzie nerw przechodzi przez powięź głęboką ciała porywacza.
- w rejonie współwystępującej ostrogi podeszwowej(rys. 2 poniżej).
- gdzie nerw przechodzi przednio do guzowatości przyśrodkowej kości piętowej.
- między mięśniem zginacza Cyfrowego a mięśniem piętowym (12, 13).,
Rysunek 2: obszary ucisku”nerwu Baxtera”
zauważono również, że nerw może zostać uwięziony po zabiegach chirurgicznych, takich jak powięź podeszwowa, ponieważ powięź migruje dystalnie po tych zabiegach. Powstająca tkanka bliznowata może uwięzić nerw. Patomechanika, która może predysponować sportowca do tego problemu, obejmuje:
- dysfunkcję tylnego ścięgna piszczelowego, która powoduje nadmierną pronację śródstopia i koślawość tylnego stopy.,
- współistniejąca tendinopatia Achillesa, która może ograniczać zgięcie grzbietowe i prowadzić do nadpronacji kompensacyjnej.
- mechaniczne uciskanie nerwu spowodowane zapaleniem powięzi podeszwowej i / lub entezofitami podeszwowo-piętowymi (8).
objawy przedmiotowe i podmiotowe
ucisk nerwu podeszwowego objawia się jako przewlekły ból podeszwowego podeszwy podeszwowej, który często jest podobny w lokalizacji do zapalenia powięzi podeszwowej. Często może towarzyszyć przewlekłe zapalenie powięzi podeszwy (8). Jest to spowodowane obrzękiem ogniskowym powięzi podeszwowej, który może prowadzić do uwięzienia nerwu., Istnieje jednak kilka oznak i objawów uwięzienia nerwu Baxtera, które mogą pomóc lekarzowi odróżnić ten problem od zapalenia powięzi podeszwy. Należą do nich (13-15):
- ból jest zwykle bardziej proksymalny i przyśrodkowy, zwykle tylko dystalny do przyśrodkowej guzowatości kości piętowej.
- brak wczesnych porannych bólów, zamiast nasilać się w miarę upływu dnia, lub ból pojawiający się po dłuższej aktywności.
- promieniujący ból może być obecny, gdy nerw jest palpacyjny.
- ból pogarsza bierne wypaczenie i uprowadzenie stopy.,
- na przyśrodkowej granicy pięty, gdzie następuje uwięzienie, występuje maksymalna czułość-zwykle w okolicach początkowych i głębokich u porywacza halucynacji. Może to powodować promieniujący i / lub pieczenie ból w poprzek podeszwy stopy.
- jest dodatni test Phalena (odwracanie i podeszwowe stopy biernie). To uciska nerw z powodu zwężenia Porta pedis.
- może być słabe uprowadzenie piątego palca. Wynika to z ADMM.
- może być dodatni znak Tinela., Parestezje mogą być odtwarzane z stukaniem nad nerwem poniżej mięśnia przywodziciela.
- w przewlekłych przypadkach pacjenci mogą mieć zmniejszone czucie w podeszwie bocznej stopy.
- blok diagnostyczny w miejscu nerwu może pomóc potwierdzić diagnozę (16).
Ponieważ boczne odgałęzienia nerwu podeszwowego od nerwu piszczelowego, test nerwu piszczelowego może być użyty do zidentyfikowania neurodynamicznego problemu z „nerwem Baxtera”., Badanie przeprowadza się w następujący sposób:
- pacjent leży na plecach.
- klinicysta trzyma dotkniętą stopę i popycha stopę do zgięcia grzbietowego kostki i odnotowuje objawy.
- lekarz powinien następnie unieść nogę w zgięcie biodra, z kolanem w wyprostowaniu, a stopą utrzymaną w zgięciu grzbietowym. Zwróć uwagę na wszelkie objawy, szczególnie przyśrodkowy ból pięty.
- aby odróżnić, czy problem jest problemem nerwowym, problemem ścięgien lub czymś innym, wymagany jest środek uczulający, który zmieni napięcie nerwowe., Odbywa się to przez opuszczenie biodra powoli z zgięcia i zauważając, jeśli objawy się zmieniają. Jeśli ból przyśrodkowy pięty poprawia się przy mniejszym zgięciu biodra, to nerw piszczelowy i jego gałęzie są wmieszane.
obrazowanie
zwykłe prześwietlenie może pomóc w wykluczeniu patologii kości, takiej jak ostrogi piętowe. Jednak rezonans magnetyczny jest złotym standardem badania uwięzienia nerwu Baxtera. MRI może określić obecność lub brak zapalenia wokół powięzi bliższej, a także pogrubienie powięzi.,
zanik, wzmożony sygnał wodny i nacieki tłuszczowe ADMM mogą wskazywać na przewlekłe uwięzienie nerwów prowadzące do zaniku tego mięśnia(5,18,19). Takie ustalenia są wyraźnie przedstawione na zdjęciach ważonych T1 bez tłumienia tłuszczu (20-22). Zazwyczaj atrofia i nacieki tłuszczowe występują jednorodnie w mięśniach brzucha.
aby potwierdzić kliniczne podejrzenie, że ucisk „nerwu Baxtera” często towarzyszy zapalenia powięzi podeszwowej, Chundru i inni wykazali znaczący związek między zanikiem ADMM z wiekiem, powstawaniem bocznicy podeszwowej i zapaleniem powięzi podeszwowej(23)., Patologiczny stan powięzi podeszwowej może potencjalnie kompresować nerw, gdy przechodzi on przednio do guzowatości przyśrodkowej kości piętowej.
leczenie
leczenie ucisku nerwu podeszwowego przypomina wstępne leczenie zapalenia powięzi podeszwowej. Techniki, które mogą być początkowo stosowane obejmują (12,24,25):
- Taping i / lub ortezy do kontroli nadpronacji.
- rozciąganie mięśni soleus i gastrocnemius.
- terapia tkanek miękkich powięzi podeszwowej i stopy.
- brak steroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).,
- ćwiczenia wzmacniające stopę.
pacjenci z zaplątanym nerwem Baxtera często mają stosunkowo powolną i słabą odpowiedź na leczenie zachowawcze. Dlatego, jeśli objawy utrzymują się dłużej niż sześć miesięcy, następnym sposobem działania jest zastrzyk steroidowy/znieczulenie miejscowe w nerwach i wokół nich. Jest to zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne. Jeśli po wstrzyknięciu wystąpi złagodzenie objawów, wskazuje to na uwięzienie nerwów będące źródłem objawów. Jeśli nie, to uraz powięzi podeszwowej będzie najbardziej prawdopodobnym scenariuszem., Jeśli lokalne wstrzyknięcie steroidu nie powiedzie się, może być wymagana interwencja chirurgiczna. Może to obejmować dekompresję nerwu metodą endoskopową, techniki ablacji o częstotliwości radiowej lub operację otwartą (12,25-27).
zalecaną procedurą jest całkowita neurolysis poprzez uwolnienie najpierw bliższej powięzi głębokiej mięśnia przywodzącego. Dalsze chirurgiczne uwolnienie odbywa się poprzez podążanie za nerwem dystalnie i uwalnianie go od wszelkich uwięzień spowodowanych przez powięź podeszwową przyśrodkową lub zginacz palcowy brevis przy ich wstawieniu do kości piętowej., Jeśli w tym obszarze znajduje się ostróg kości, w razie potrzeby można usunąć niewielką część, ale usunięcie całej ostrogi nie jest zalecane, ponieważ działanie to może prowadzić do niekorzystnych skutków(11,28).
podsumowanie
przewlekły ból przyśrodkowy pięty jest częstą dolegliwością u sportowców uprawiających biegi. W większości przypadków źródłem bólu jest najprawdopodobniej podeszwowe zapalenie powięzi. Jednak innym potencjalnym źródłem bólu jest pierwsza gałąź bocznego nerwu podeszwowego, znany również jako nerw Baxtera. Często neuropatia nerwowa Baxtera może współistnieć z zapaleniem powięzi podeszwowej.,
główne czynniki biomechaniczne istotne w tym stanie są podobne do podeszwowego zapalenia powięzi i należą do nich koślawość tylnej stopy, nadmierna pronacja śródstopia i brak zgięcia grzbietowego. Typowe objawy mogą być podobne do podeszwowego zapalenia powięzi. Jednak kilka wyraźnych objawów może pomóc klinicysta odróżnić ten stan od podeszwowego zapalenia powięzi. Leczenie może początkowo obejmować leczenie zachowawcze; jednak w przypadku problemów realcytrantowych konieczna może być operacja.