uraz przełyku po ablacji energią ultradźwiękową

Ten model psa został początkowo użyty do zbadania czynników prowadzących do urazu przełyku i przetoki lewego przedsionkowo-przełyku po ablacji za pomocą energii ultradźwiękowej (balon HIFU do przodu lub balon ultradźwiękowy z wystrzałem bocznym; Prorythm, Ronkonkoma, NY).,24 w 20 zamknięte klatki piersiowej znieczulone psy, cewnik ablacji ultradźwiękowej balon został umieszczony w tylnym lewym przedsionku (lub w żyle płucnej) naprzeciwko balonu wypełnionego powietrzem (średnica, 2,5 cm) w przełyku., Ten balon przełykowy został zaprojektowany tak, aby zarówno popychać przełyk w kierunku tylnego lewego przedsionka (naśladując sytuację kliniczną z przełykiem ustawionym względem lewego przedsionka)25 i dokładnie rejestrować maksymalną temperaturę przełyku podczas ablacji, używając siedmiu blisko siebie rozmieszczonych termopar (separacja 2 mm) na powierzchni balonu skierowanego do lewego przedsionka (ryc. 4-1 i 4-2).Cewnik ablacyjny był umieszczony w lewym przedsionku lub żyle płucnej, aby dostarczyć energię jak najbliżej termopar na balonie przełyku (patrz rysunek 4-1)., Temperaturę przełyku zarejestrowano z termopar balonowych podczas dostarczania energii ultradźwiękowej. Aby zidentyfikować obecność lub brak urazu przełyku, wykonaliśmy endoskopię przełyku przed ablacją, bezpośrednio po ablacji i 1 do 4 tygodni po ablacji. Wyniki badań endoskopowych korelowały z badaniem histologicznym.

owrzodzenie przełyku zostało zidentyfikowane przez endoskopię w ciągu kilku minut po ablacji u 18 z 20 psów. Wszystkie owrzodzenia były związane z maksymalną temperaturą przełyku ≥50°C (rysunki 4-3 i 4-4).,15,16 Endoskopia nie wykazała owrzodzenia po dziewięciu ultrasonografiach. Maksymalna temperatura przełyku wynosiła ≤42°C dla tych dziewięciu sonications, co sugeruje, że owrzodzenie przełyku może wystąpić, gdy temperatura przełyku osiągnie 50°C.

wrzód był konsekwentnie zlokalizowany w przedniej ścianie przełyku, w miejscu maksymalnego pulsacji lewego przedsionka, co sugeruje bliskość tylnego lewego przedsionka. Wielkość owrzodzenia przełyku była bezpośrednio związana z maksymalną temperaturą przełyku (ryc. 4-5)., W badaniu histologicznym każdy owrzodzenie przełyku było związane z martwicą lewego przedsionka i przełyku. W badaniu endoskopowym lub histologicznym martwica przełyku nie była związana z owrzodzeniem.15

ważna była również odległość między miejscem ablacji a przełykiem. W przypadku ablacji ultradźwiękowej (HIFU i nieostre ultradźwięki) wysoka temperatura przełyku (≥50°C) i owrzodzenie przełyku wystąpiły tylko wtedy, gdy energia ultradźwięków została zastosowana w obrębie 2 mm przełyku podczas sonikacji w lewym przedsionku (poza żyłą płucną)., Jednak podczas sonikacji wewnątrz żyły płucnej, owrzodzenie przełyku wystąpił z energii dostarczanej w odległościach do 6,8 mm od przełyku.Powodem, dla którego energia dostarczana w lewym przedsionku powyżej 2 mm od przełyku nie była związana z owrzodzeniem przełyku, jest wysoka absorpcja energii ultradźwiękowej 9 MHz przez przedsionek mięśnia sercowego, zmniejszająca ilość energii pochłanianej przez przełyk.26-28 podczas sonikacji wewnątrz żyły płucnej, większa odległość od przełyku (≥7 mm) może być wymagane, aby uniknąć uszkodzenia przełyku., Niższa absorpcja energii ultradźwiękowej przez krew i cienka ściana żyły płucnej prawdopodobnie powodują większą absorpcję (ciepło) przez przełyk.

rozwój urazu przełyku był obserwowany przez okres do 4 tygodni przez seryjną endoskopię u 11 z 20 psów po HIFU lub ablacji ultradźwiękowej z wypalaniem bocznym. Wszystkie 11 psów poddano sonikacji wewnątrz żyły płucnej (HIFU U 5 psów i Side-firing unfocused USG u 6 psów), a wszystkie miały owrzodzenie przełyku przez endoskopię bezpośrednio po ablacji., Endoskopia wykazała regresję wielkości owrzodzenia przełyku w 1 do 2 tygodni u 5 z 11 psów, z całkowitym zagojeniem owrzodzenia w 4 tygodnie.Badanie Gross i histologiczne po 4 tygodniach od ablacji wykazało zagojone owrzodzenie z regeneracją nabłonka i segmentarnym zwłóknieniem warstwy śluzowej i mięśniowej. Przełyku zmiany zaangażowane nerwów błędnych przełyku tylko 1 z tych 5 psów.

u pozostałych sześciu psów (54%) stwierdzono progresję wielkości owrzodzenia przełyku podczas endoskopii po 1 do 2 tygodniach po ablacji., U wszystkich sześciu psów wzrost wielkości owrzodzenia był związany z zapaleniem przełyku (blady wygląd ściany przełyku otaczającej owrzodzenie; ryc. 4–6a) i rozluźnieniem dolnego zwieracza przełyku. Dwa z sześciu psów miały pokarm w przełyku, pomimo postu przez 20 godzin przed endoskopią (patrz rysunek 4–6A). Wyniki te sugerują obecność refluksu żołądkowo-przełykowego ze zmniejszoną ruchliwością i niższym tonem zwieracza przełyku.Badanie endoskopowe po 4 tygodniach wykazało zmniejszenie wielkości owrzodzenia (gojenie) ze zmniejszeniem lub ustąpieniem zapalenia przełyku u czterech z sześciu psów (patrz rysunek 4–6A)., Badanie przełyku po 4 tygodniach u tych czterech psów wykazało niekompletne zagojenie owrzodzenia (ryc. 4–6b). Badanie histologiczne wykazało segmentowe zwłóknienie ściany przełyku z niekompletną regeneracją nabłonka (owrzodzenie resztkowe; patrz rysunek 4–6c). Zmiany przełyku zaangażowane nerwów błędnych przełyku (patrz rysunek 4–6D) we wszystkich czterech psów. Pozostałe dwa psy doświadczyły gorączki w 8 i 10 dni, i zmarł w 11 i 14 dni, odpowiednio, po ablacji., Badanie pośmiertne wykazało znaczny wzrost wielkości owrzodzenia przełyku (maksymalna średnica, odpowiednio 42 i 40 mm) oraz przetokę między przełykiem a połączeniem lewej żyły płucnej dolnej i lewego przedsionka (ryc. 4-7).Zapalenie przełyku rozciągnięte między owrzodzeniem a żołądkiem u obu psów (patrz rysunek 4-7A). Co ważne, zmiany przełyku zaangażowane duże gałęzie nerwów przełykowych w obu psów (patrz rysunek 4-7B)., Obserwacje te sugerują, że postęp owrzodzenia przełyku i rozwój przetoki lewego przedsionkowo-przełyku były związane z zapaleniem przełyku z powodu refluksu żołądkowo-przełykowego wynikającego z rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku i zmniejszonej motoryki żołądka.Rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku i zmniejszona motoryka żołądka prawdopodobnie wynikały z uszkodzenia splotu przełyku w czasie ablacji.

refluks wydzieliny żołądkowej może zwiększyć obszar nadżerki i utworzyć przetokę poprzez trawienie tkanki przełyku i mięśnia sercowego przedsionka., Proces ten może wyjaśniać opóźnienie 2 do 3 tygodni w rozwoju przetoki obserwowane w tym modelu i u pacjentów. Środki zapobiegające wywołanemu refluksem zapaleniu przełyku, takie jak inhibitory pompy protonowej31,32 i leki cytoprotekcyjne (takie jak sukralfat)33, mogą być korzystne w zapobieganiu tworzeniu się przetoki po ablacji.