dyskusja
w 1864 roku Sanders po raz pierwszy opisał obecność złuszczonych komórek nowotworowych w moczu.2 w 1945,1 jego zastosowanie w diagnostyce nowotworów urologicznych odnotowano. Od tego czasu cytologia moczu zyskała powszechną akceptację jako przydatne badanie osób z krwiomoczem. Jednak pomimo szerokiego zastosowania w rutynowej praktyce, cytologia moczu ma kilka ważnych wad., Kilka dużych serii wykazało, że cytologia moczu ma niską czułość, waha się od 42% do 66% w zależności od badanej populacji. Wskaźniki swoistości są wyższe, ale rzadko przekraczają 97% w rutynowej praktyce.3-8
w przeciwieństwie do innych form oceny cytologicznej, takich jak cytologia piersi, cytologia moczu nie jest ukierunkowana na nieprawidłowy obszar, ale polega na zrzucaniu komórek nowotworowych w moczu. Powszechnie uznaje się, że nowotwory urotelialne wysokiego stopnia, w tym rak in situ, częściej odprowadzają nieprawidłowe komórki do moczu., Komórki te są bardziej nietypowe, co pozwala na łatwiejsze i pewniejsze rozpoznanie przez cytologa raportującego. Nic więc dziwnego, że czułość nowotworów wyższego stopnia jest wyższa. Następstwem jest to, że guzy niskiego stopnia są mniej narażone na przerzucanie komórek do moczu. Komórki, które są rzucane różnią się niewiele od normalnych komórek urotelialnych, oprócz tendencji do rzucania się w klastry, a nie jako pojedyncze komórki. Interpretacja tych subtelnych zmian jest bardzo trudna., Dodatkowe problemy w cytologii moczu są to, że kamienie, infekcje, instrumentacji dróg moczowych, i chemioterapia / radioterapia może powodować zmiany w obrazie cytologii moczu, które naśladują złośliwość, co prowadzi do błędnej diagnozy przez nieostrożnych.9-11
badania cytologiczne moczu zgłoszone jako podejrzane o nowotwór złośliwy wymagają dalszej oceny klinicznej pacjenta przez prowadzącego urologa. Może to powodować nadmierny niepokój u pacjenta, który martwi się perspektywą niezdiagnozowanego nowotworu złośliwego i który musi zmierzyć się z serią często niewygodnych i nieprzyjemnych badań., Urolog może mieć do czynienia z sytuacją, w której wszystkie inne wstępne badania są negatywne poza cytologią moczu, i często nie jest jasne, jak postępować z obserwacji w przypadku braku konkretnych wytycznych. Większość badań, w których oceniano wyniki pacjentów, u których stwierdzono atypową cytologię moczu, pokazuje, że mniej niż 50% tych osób ma nowotwór złośliwy., Sugeruje to, że tylko połowa pacjentów z nietypową cytologią moczu wymaga starannej obserwacji, a obecnie duża liczba pacjentów jest poddawana niepotrzebnym badaniom, w wyniku czego marnuje się cenne zasoby i czas. Celem naszego badania była próba oceny, czy istnieją konkretne kryteria, które mogą określić tych pacjentów, którzy muszą być poddani uważnej obserwacji i tych pacjentów, którzy mogą być bezpiecznie wypisani.,
„należy unikać szkodliwego stosowania cytologii moczu u osób, które mają oczywistą przyczynę krwiomoczu, takich jak kamienie moczowe, ponieważ może to prowadzić do uzyskania podejrzanych wyników”
31% naszych pacjentów z początkowym podejrzanym wynikiem cytologii moczu i negatywną wstępną oceną okazało się mieć łagodną chorobę, która mogłaby wyjaśnić ich nieprawidłowy wynik. Żaden z pacjentów z tej grupy nie miał nieprawidłowych wyników cytologicznych podczas powtórnej obserwacji, a wszyscy pacjenci są teraz bezobjawowi., Grupa ta podkreśla problem łagodnej patologii powodującej znaczną atypię w komórkach moczowo-płciowych. Podkreśla również potrzebę dostarczenia dokładnych i kompletnych danych klinicznych do działu patologii przy składaniu próbki. Próbki cytologiczne moczu są okazami o dużej objętości. Często formularz wniosku dociera bez szczegółów klinicznych, co może prowadzić do błędnej interpretacji zmian przez zgłaszającego cytopatologa. Problem ten jest spotęgowany przez zwiększenie presji obciążenia pracą na laboratoriach patologii, co zapobiega obserwacji każdego nieprawidłowego próbki moczu., Należy unikać szkodliwego stosowania cytologii moczu u osób, które mają oczywistą przyczynę krwiomoczu, takich jak kamienie dróg moczowych, ponieważ może to prowadzić do uzyskania podejrzanych wyników. Podkreśla to konieczność posiadania przez urologów ścisłych kryteriów określających, które osoby powinny być poddawane cytologii moczu, aby tego uniknąć.,
pacjenci bezobjawowi lub pacjenci z oczywistą łagodną patologią nie wymagają powtórnej oceny
pacjenci z utrzymującą się cytologią pozytywną lub nawracającym krwiomoczem wymagają dalszej oceny i obserwacji oraz dokładnej oceny stercza u tych pacjentów
czterech pacjentów z naszej grupy badawczej utrzymywały się w moczu komórki atypowe, pomimo początkowej prawidłowej oceny., U wszystkich tych pacjentów stwierdzono nieprawidłowe gruczoły prostaty w badaniu przeglądowym i potwierdzono histologicznie gruczolakorak gruczołu krokowego. W naszej obecnej serii, wszyscy pacjenci wykazali wysoki stopień gruczolakoraka (Gleason score > 7) w histologii. Jest to podobne do tego zgłoszonego wcześniej przez Rupp et al.W kilku doniesieniach opisano cytologiczne cechy komórek nowotworowych raka stercza w próbkach moczu., Krishnan i współpracownicy opisali komórki jako posiadające owalne jądra o gładkich granicach, sypką, równomiernie rozłożoną chromatynę jądrową, Duże wydatne jądra i pozbawione wyraźnego pleomorfizmu. Jednak rozpoznanie tych subtelnych różnic jest trudne, a odróżnienie tych komórek od atypowych komórek typu urotelialnego może być prawie niemożliwe, z wyjątkiem rzadkich okoliczności. U mężczyzn z utrzymującymi się atypowymi komórkami w moczu zaleca się dokładną ocenę gruczołu krokowego, szczególnie gdy nie ma dowodów na nowotwór złośliwy podczas wstępnej oceny., W wybranych przypadkach, nie może być również rola immunohistochemiczne barwienie swoistego antygenu prostaty w próbce moczu, aby pomóc zidentyfikować profil atypowych komórek.14,15
czterdziestu jeden (40%) naszych pacjentów miało utrzymujący się krwiomocz lub utrzymujące się atypowe komórki w moczu, pomimo negatywnej oceny nowotworu złośliwego w początkowym badaniu diagnostycznym. Następnie w powtórnej ocenie stwierdzono u trzydziestu siedmiu z tych pacjentów nowotwór złośliwy układu moczowo-płciowego. Osiem z nich wystąpiło w moczowodzie i 29 w pęcherzu moczowym., Średni czas trwania pojawienia się tych zmian wynosił 5,6 miesiąca (zakres 3-12). Przyczyny, dla których nowotwory pęcherza moczowego nie były łatwo widoczne przy wstępnej ocenie, są niejasne. Może się zdarzyć, że guzy były niewielkich rozmiarów, występowały w obszarach pęcherza moczowego, które nie były łatwe do oceny za pomocą elastycznego cystoskopu lub że operator był niedoświadczony lub znajdował się pod presją czasu z powodu dużej przepustowości pacjentów., Nasze badanie pokazuje, że pacjenci z uporczywą nieprawidłową cytologią moczu powinni być bardzo dokładnie oceniani, najlepiej za pomocą sztywnej cystoskopii i przez doświadczonego urologa, zanim uda się stwierdzić, że pęcherz i górne drogi moczowe są prawidłowe.
w naszym badaniu wciąż pozostaje niewielka grupa czterech pacjentów (3%), którzy pomimo starannej obserwacji wykazali podejrzaną cytologię. Podobnie jak w innych dziedzinach cytologii, nawet w najbardziej specjalistycznych ośrodkach zawsze będzie mały wskaźnik fałszywie dodatni., Jednak prawdopodobnie warto dokonać przeglądu okazów z tej grupy i rozważyć zasięgnięcie opinii eksperta. Trudno jest zalecić, jak długo należy obserwować tych pacjentów. Ponieważ większość guzów z naszej serii prezentowanych w ciągu pierwszych 12 miesięcy po nieprawidłowym wyniku cytologii, wydaje się właściwe regularne przeglądanie ich przez 12-18 miesięcy, a następnie rozważenie wypisania ich z powrotem do podstawowej opieki zdrowotnej