dyskusja
obecnie rozwój technik chirurgicznych, odkrycie nowych środków znieczulających i wprowadzenie zaawansowanego sprzętu monitorującego zmniejszają poważne powikłania zagrażające życiu. Jednak” duży mały problem ” PONV nadal istnieje; oznacza to, że żaden z obecnie stosowanych leków przeciwwymiotnych nie może w pełni zapobiec PONV . Częstość występowania PONV zależy od kilku czynników, z których niektóre są związane z procedurami chirurgicznymi., Rzeczywiście, niektóre procedury są związane ze szczególnie wysokim ryzykiem PONV, takich jak naprawa zeza, adeno-migdałków i laparoskopii. W tych operacjach częstość występowania PONV może wynosić nawet 70% .
całkowita częstość występowania PONV w tym badaniu wynosiła 25, 3%. Jednak może to być niedoceniane, ponieważ nudności bez wymiotów jest trudne do zidentyfikowania u małych dzieci. Perrott et al. okazało się, że wymioty były najczęstszym powikłaniem w sali pooperacyjnej po OMFS w znieczuleniu ogólnym i głębokiej sedacji, z częstością 0,3%. Tymczasem Chye et al., poinformował, że w kontekście chirurgii jamy ustnej częstość występowania PONV po znieczuleniu ogólnym wynosiła 14%, podczas gdy po znieczuleniu miejscowym i sedacji wynosiła 6%. Podobnie, Alexander et al. zgłaszano częstość występowania PONV 11,3% po OMFS bez profilaktycznych leków przeciwwymiotnych, podczas gdy Silva et al. 40,08% przypadków PONV po operacji ortognatycznej w czasie pobytu pacjentów w szpitalu. Tak więc zgłaszana częstość występowania PONV po OMFS wahała się od centrum do centrum, od 0,3% (Perrott et al. ) do 40,8% (Silva et al. ). W szczególności częstość występowania była niska w badaniu przeprowadzonym przez Perrott i wsp., ponieważ ich populacja pochodziła z biurowych, ambulatoryjnych warunków; niektórzy z ich pacjentów zostali umieszczeni w głębokiej sedacji, podczas gdy inni przeszli znieczulenie ogólne. Częstość występowania była wysoka w badaniu przeprowadzonym przez Silvę i wsp. ponieważ badacze ci rekrutowali tylko pacjentów, którzy przeszli operację ortognatyczną, i ponieważ obserwowali pacjentów przez ponad 24 godziny. tak więc, duża zmienność częstości występowania PONV wynika z różnic w rodzaju wykonywanej operacji, populacji pacjentów, praktyki znieczulenia i projektowania badania(np. czas obserwacji).,
aby zidentyfikować pacjentów, którzy są narażeni na wysokie ryzyko wystąpienia PONV, ważne jest, aby chirurdzy znali czynniki ryzyka związane z chorobą. Rutynowa profilaktyka przeciwwymiotna nie jest wymagana u wszystkich pacjentów: pacjenci o niskim ryzyku wystąpienia PONV mogą w ogóle nie odnieść korzyści z takich leków. W rzeczywistości działania niepożądane leków przeciwwymiotnych mogą pogorszyć stan pacjentów o niskim ryzyku i zwiększyć ryzyko trudniejszego powrotu do zdrowia.
, stwierdzono, że następujące czynniki ryzyka były związane z PONV u ortognatycznych pacjentów chirurgicznych: młodszy wiek (szczególnie 15-25 lat), Wywiad PONV, czas trwania operacji dłuższy niż 1 h, Chirurgia szczękowa, stosowanie środka wziewnego, stosowanie opioidów pooperacyjnych i wysoki poziom bólu w oddziale po znieczuleniu.
stwierdzono znaczący związek między płcią PONV a płcią żeńską, stosowaniem ketaminy, czasem trwania operacji i specyficznym zabiegiem chirurgicznym (zabiegi onkologiczne, chirurgia stawu skroniowo-żuchwowego).,
w naszym własnym badaniu stwierdziliśmy, że wiek był znacząco związany z PONV. Pacjenci w wieku poniżej 30 lat wykazywali znacznie większą częstość występowania PONV niż pacjenci w wieku starszym.
10-letni wzrost wieku zmniejszył prawdopodobieństwo PONV o 13%. W kontekście chirurgii ortognatycznej, Silva et al. stwierdzono, że znacznie mniej wymiotów występuje wraz z wiekiem. Ponadto wiele wcześniejszych badań wykazało, że dzieciństwo po niemowlęctwie i młodsza dorosłość są czynnikami ryzyka dla PONV .,
chociaż Płeć żeńska była najsilniejszym czynnikiem ryzyka dla PONV w wielu poprzednich publikacjach i prawie wszystkich systemach oceny ryzyka , nie znaleźliśmy żadnej znaczącej korelacji między płcią a PONV za pomocą testu χ2. Okazało się tylko, że więcej kobiet niż mężczyzn doświadczyło PONV (27,2% vs.22,9%). Silva i in. stwierdzono, że związek między płcią żeńską i PONV był prawie znaczący u ortognatycznych pacjentów chirurgicznych (P = 0,0654).
z drugiej strony, wzrost BMI jest prawie zawsze wymieniany w literaturze jako czynnik ryzyka dla PONV., Uważa się, że jest to spowodowane wolniejszym czasem opróżniania żołądka i gromadzeniem się leków wymiotnych w tkance tłuszczowej, chociaż pojęcie to jest kontrowersyjne. Na przykład, Kranke et al. nie znaleziono dowodów na pozytywny związek między BMI i PONV ani w ich systematycznym przeglądzie, ani w oryginalnych badaniach. Gan posunął się aż do stwierdzenia, że otyłość została obalona jako czynnik ryzyka dla PONV. W niniejszym badaniu stwierdzono, że częstość występowania PONV zmniejszyła się wraz ze wzrostem BMI, ale analiza wielowymiarowa nie była w stanie wykryć żadnej dodatniej korelacji (Tabela 3). Silva i in., stwierdzono również tendencję spadkową PONV ze wzrostem BMI.
historia choroby ponv i / lub choroby lokomocyjnej jest znanym czynnikiem ryzyka dla PONV. Większość wcześniejszych badań wykazała, że pacjenci z wcześniejszą chorobą lokomocyjną i (lub) ponv są bardziej narażeni na przyszły Epizod wymiotny; nasze badanie wykazało ten sam wynik. Silva i in. okazało się również, że prior PONV był najsilniejszym predyktorem PONV. Rzeczywiście, we wszystkich zgłoszonych systemach oceny ryzyka PONV w przeszłości stosowano PONV i/lub chorobę lokomocyjną .,
wiele wcześniejszych badań wykazało, że palacze są mniej podatni na PONV niż niepalący; może to być spowodowane wpływem na układ dopaminergiczny lub zwiększonymi enzymami wątrobowymi, zwłaszcza P450, które rozkładają leki i przyspieszają wydalanie, zmniejszając w ten sposób efekt wymiotny środków znieczulających . Większość systemów oceny ryzyka PONV obejmuje zakaz palenia jako ugruntowany czynnik ryzyka . W chwili obecnej tylko niewielka liczba pacjentów paliła (4,3%); odsetek ten nie jest reprezentatywny dla całej populacji., W naszym badaniu, opartym na teście χ2, zależność między paleniem a PONV nie była znacząca. Jednakże częstość występowania zapalenia płuc u palaczy była o połowę mniejsza niż u osób niepalących (odpowiednio 12,50% i 25,84%). Podobnie, Silva et al. nie wspomniano, że nie ma związku między PONV a paleniem.
w wielu poprzednich artykułach odnotowano związek między czasem trwania znieczulenia a PONV. Sinclair et al. ustalono, że na każde 30-minutowe wydłużenie czasu trwania znieczulenia nastąpił wzrost ryzyka PONV o 59%., Tak więc ryzyko wyjściowe 10% wzrasta do 16% po 30 minutach znieczulenia. Koivuranta et al. okazało się, że czas operacji ponad 60 min jest czynnikiem ryzyka związanym z PONV, prawdopodobnie ze względu na zwiększone nagromadzenie emetogennych leków znieczulających. Silva i in. stwierdzono znaczny wzrost PONV po zabiegu lub więcej niż 2 h. Tabriz et al. donoszono, że gdy czas operacji był powyżej 165 min, 89% pacjentów miało PONV po operacji ortognatycznej. Obecne badanie wykazało podobny wynik.
etiologia wymiotów obejmuje zarówno stymulację ośrodkową, jak i obwodową., Krew w żołądku jest uważana za jeden z najsilniejszych bodźców emetogennych obwodowych, które stymulują centrum wymiotne za pośrednictwem włókna nerwu błędnego przewodu pokarmowego. Postawiliśmy hipotezę, że większa utrata krwi podczas procedury wewnątrzustnej zwiększy szansę na gromadzenie się krwi w żołądku, a tym samym zwiększy częstość występowania PONV. Dlatego uważa się, że wprowadzenie rurki NG i ewakuacja żołądka zmniejszają częstość występowania PONV. W niniejszym badaniu utrata krwi nie przewidywała częstości występowania PONV, jak również wprowadzenia i ewakuacji rurki NG., Stąd nasz rutynowy pakiet gardła, które używamy podczas zabiegu podejścia wewnątrzustnego, może zapobiec przedostawaniu się krwi do żołądka.
Hovorka i in. i Jones i in. poinformował, że rutynowe odsysanie treści żołądkowej przed zakończeniem znieczulenia ogólnego nie ma wpływu na częstość występowania PONV. Natomiast Bolton et al. przeprowadzono systematyczny przegląd i metaanalizę, stwierdzając, że dowody sugerują, że aspiracja żołądka zapobiega PONV u dzieci poddanych tonsillektomii. Niemniej jednak nadal nie jest jasne, czy rura NG zmniejsza PONV.,
opioidowe leki przeciwbólowe są stosowane po wielu rodzajach operacji. Teoretycznie powodują nudności i wymioty poprzez stymulację strefy wyzwalania chemoreceptor, spowalniając motorykę przewodu pokarmowego i wydłużając czas opróżniania żołądka. Badanie przeprowadzone przez Tramer et al. stwierdzono, że około 50% pacjentów, którzy otrzymywali opioidy w ramach analgezji kontrolowanej przez pacjenta, cierpi na PONV. Silva i in. stwierdzono, że 73,93% pacjentów stosowało opioidy pooperacyjne i że stosowanie takich leków było skorelowane z PONV, przy współczynniku szans wynoszącym 2,7. Tylko 13.,9% pacjentów w tym badaniu potrzebowało opioidów pooperacyjnie, ponieważ rutynowo stosujemy nie narkotyczne leki przeciwbólowe w leczeniu bólu pooperacyjnego. Analiza wielowymiarowa nie wykazała pozytywnego związku między opioidami pooperacyjnymi a PONV w naszym badaniu.
dowody z dobrze zaprojektowanych kontrolowanych badań sugerują, że profilaktyczne leki przeciwwymiotne powinny być podawane pacjentom z umiarkowanym lub wysokim ryzykiem ponv . W związku z tym badanie Golembiewskiego i in. sugerowano, że decyzja o zastosowaniu profilaktyki przeciwwymiotnej powinna opierać się na czynnikach ryzyka pacjenta., U pacjentów niskiego ryzyka (zero do jednego czynnika ryzyka) nie jest konieczne stosowanie leków przeciwwymiotnych; u pacjentów z umiarkowanym ryzykiem( dwa czynniki ryzyka), ciężkim ryzykiem (trzy czynniki ryzyka) i bardzo ciężkim ryzykiem (cztery czynniki ryzyka) należy stosować jeden, dwa i trzy leki przeciwwymiotne w profilaktyce.
opracowano wiele systemów oceny ryzyka PONV. Apfel i in. opracowano uproszczony wskaźnik ryzyka składający się z czterech czynników: płci żeńskiej, choroby PONV i/lub choroby lokomocyjnej w wywiadzie, zakazu palenia tytoniu i stosowania opioidów w leczeniu analgezji pooperacyjnej., Jeśli nie stwierdzono żadnego, jednego, dwóch, trzech lub czterech z tych czynników ryzyka, częstość występowania PONV wynosiła odpowiednio 10%, 21%, 39% i 78%. U naszych pacjentów istotne czynniki ryzyka były następujące: wiek < 30 lat, historia PONV i / lub choroby lokomocyjnej oraz czas trwania znieczulenia ponad 4 h. częstość występowania zwiększała się wraz ze wzrostem liczby czynników ryzyka (rys. 2).
podsumowując, w kontekście OMFS stwierdziliśmy, że częstość występowania PONV i jego czynników ryzyka różni się w zależności od charakterystyki pacjenta, a także od praktyki anestetycznej i chirurgicznej., Ilość wewnątrzustnej utraty krwi nie przewidziała częstości występowania PONV. Aby zapewnić odpowiednią profilaktykę przeciwwymiotną, ważne jest, aby chirurdzy znali istotne czynniki ryzyka dla PONV.