dyskusja

zgłaszaliśmy przypadek objawowej hipofosfatemii występującej w ciągu tygodnia po podaniu pacjentowi 519 mg dożylnej karboksymaltozy Żelazowej (Ferinject®) z powodu ciężkiego niedoboru żelaza. Bardzo wysoki FEPO4 wskazywał, że hipofosfatemia jest wynikiem znacznego zaniku fosforanów nerkowych, wtórnego do infuzji żelaza. Czynność nerek, metabolizm fosforanów i wapnia były prawidłowe przed wlewem żelaza., Niestety pacjent nie tolerował doustnych suplementów fosforanowych, więc wymagał częstej dożylnej wymiany fosforanów.

opisywano występowanie hipofosfatemii wtórnej do dożylnego podawania żelaza (zwłaszcza karboksymaltozy Żelazowej), ale ogólnie uważa się, że jest to zarówno bezobjawowe, jak i przemijające. Jednak ostatnie doniesienia wskazują, że to działanie niepożądane nie jest tak bezobjawowe i przemijające, jak wcześniej sądzono (3, 4, 5). Częstość występowania hipofosfatemii po dożylnym podaniu dużych dawek żelaza nie jest łatwa do ustalenia., Badanie wykazało, że u 51% pacjentów, którzy otrzymali infuzję karboksymaltozy Żelazowej, wystąpiła hipofosfatemia, stopień nasilenia hipofosfatemii był skorelowany z podaną dawką, a średni czas trwania hipofosfatemii wynosił 6 miesięcy (6). Głównym objawem w tej grupie pacjentów było zmęczenie.

Pomimo kilku opisów przypadków w literaturze i faktu, że to działanie niepożądane jest częste, pacjenci nie są rutynowo ostrzegani o tym potencjalnie zagrażającym życiu zdarzeniu niepożądanym przed podaniem wlewu żelaza., Zgłaszanie do wyznaczonego organu wszelkich działań niepożądanych związanych z lekami, nawet jeśli było to wcześniej znane, jest ważne, aby agencja regulacyjna ds. leków i Produktów Leczniczych (MHRA) lub jej odpowiednik mogły, w razie potrzeby, działać w celu zapewnienia, że leki są stosowane w sposób minimalizujący ryzyko, przy jednoczesnej maksymalizacji korzyści dla pacjenta (7). Incydent ten został odpowiednio zgłoszony.

mechanizm, za pomocą którego żelazo dożylnie zwiększa stężenie fgf23 w surowicy, nie jest jeszcze w pełni poznany. W grę wchodzi zwiększona produkcja i zmniejszona degradacja w wyniku różnych procesów (8)., Grupy węglowodanowe w niektórych preparatach żelaza (np. karboksymaltoza w Ferinject®) zostały zaangażowane w zmianę białka FGF23 i w ten sposób hamując jego degradację (8). Istnieje kilka dożylnych preparatów żelaza i nie wszystkie powodują hipofosfatemię. Stwierdzono jednak, że karboksymaltoza Żelazowa jest bardziej stabilna, ma lepszy profil działań niepożądanych, powoduje mniej reakcji anafilaktycznych i jest dobrze tolerowana w porównaniu z innymi preparatami. Dodatkowo karboksymaltoza Żelazowa została początkowo opracowana do szybkiego, pojedynczego wlewu w dużych dawkach (9)., Nowsze preparaty, na przykład, superparamagnetyczne cząsteczki żelaza zawarte w półsyntetycznych rdzeniach węglowodanowych, zostały opracowane i wykazano, że wykazują mniej nadwrażliwości, mniej anafilaksji i rzadko powodują hipofosfatemię w porównaniu z innymi preparatami żelaza (10). Należy pamiętać, że wiele reakcji po podaniu dożylnym żelaza jest nieprawidłowo oznakowanych jako anafilaksja, która jest potencjalnie zagrażającą życiu reakcją alergiczną, która zwykle rozwija się szybko i może spowodować śmierć z powodu zapaści krążeniowej lub skurczu oskrzeli i wymaga natychmiastowego leczenia., Wiele z tych reakcji to łagodne, samoograniczające się reakcje nadwrażliwości (11).

pacjent w tym przypadku otrzymywał jedynie 519 mg żelaza dożylnie, co spowodowało zarówno objawową, jak i ciężką hipofosfatemię w ciągu tygodnia. Poprzednie przypadki opisywały hipofosfatemię występującą po podaniu dożylnym większych dawek (1000-3000 mg) żelaza (3, 4, 5, 6)., Jako czynniki ryzyka wystąpienia klinicznie istotnej hipofosfatemii po dożylnym podaniu karboksymaltozy Żelazowej sugerowano występowanie wcześniej występujących zaburzeń homeostazy fosforanowej, w tym niskiego poziomu witaminy D, fosforanów i wapnia(3, 4, 5, 6). Dlatego u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka należy rozważyć oznaczenie tych stężeń przed podaniem infuzji żelaza i powtórzenie stężenia fosforanów w surowicy tydzień po infuzji. Jednak nasz pacjent nie miał żadnego z tych sugerowanych czynników ryzyka (np. istniejący wcześniej niedobór witaminy D, niski poziom wapnia lub niski poziom fosforanów)., Poziom witaminy D i wapnia u pacjenta był również normalny po wlewie żelaza, ale nadal przepisywaliśmy kalcytriol, mając nadzieję, że pomoże to zwiększyć wchłanianie fosforanów jelitowych i poprawić poziom fosforanów w surowicy. Konieczne są dalsze badania w celu oceny tych sugerowanych czynników ryzyka. Ten przypadek był również trudny, ponieważ pacjent nie tolerował zwykłych musujących tabletek fosforanowych i był w stanie tolerować syrop na zamówienie. U tego pacjenta zawsze występowały objawy, gdy stężenie fosforanów w surowicy spadło poniżej 0.,6 mmol/L i wymagało wielokrotnych dawek dożylnych fosforanów, aby utrzymać marnotrawstwo nerek.

inną wspólną cechą wszystkich przypadków i serii przypadków jest fakt, że stężenia ferrytyny w surowicy znajdowały się w zakresie suprafizjologicznym przez pewien czas po wlewie żelaza, zanim spadły do normalnego zakresu (3, 4, 5, 6)., Można spekulować, że suprafizjologiczne stężenie ferrytyny w surowicy może być możliwym „czynnikiem zapalnym lub współwinnym” zakłócającym metabolizm FGF23 i czy dawka wlewu żelaza musi być zmieniona, aby nie spowodować początkowego wzrostu suprafizjologicznego.

podsumowując, wiele pozostaje do zrozumienia na temat mechanizmu, częstości występowania i czynników ryzyka rozwoju hipofosfatemii po dożylnym leczeniu żelazem., Przypadek ten ilustruje potencjalne nasilenie tego działania niepożądanego i konieczność uświadamiania lekarzom przepisującym lek tego potencjalnego, a czasami ciężkiego powikłania oraz potencjalną potrzebę monitorowania przed leczeniem stężenia witaminy D, fosforanów, wapnia i parathormonu oraz stężenia fosforanów w surowicy po leczeniu u pacjentów, którzy mogą być podatni na działanie leku. Konieczne są dalsze badania nad tym zjawiskiem w celu określenia rzeczywistej częstości występowania, mechanizmu i czynników ryzyka dożylnej hipofosfatemii wywołanej żelazem.,

perspektywa pacjenta

byłem bardzo zaniepokojony faktem, że nie byłem świadomy tego poważnego efektu ubocznego dożylnej terapii żelazem. Nie powiedziano mi, czego mam się spodziewać. Na pewno nie spodziewałem się, że skończę w szpitalu przez 4 tygodnie później, co było niepokojące zarówno dla mnie, jak i dla rodziny.

odkryłem również, że niewielu pracowników służby zdrowia wie o tym efekcie ubocznym: większość informacji uzyskałem z wyszukiwania na stronie Google. Przerażające było czytanie, że stan może trwać przez długi czas., To, co pogorszyło sytuację, to fakt, że nie mogłem tolerować tabletek fosforanu Sandoz, więc musiałem kontynuować fosforan przez kroplówkę dożylną.

mój zespół opieki zdrowotnej przeczytał na ten temat i informował mnie na bieżąco podczas mojego przyjęcia i w końcu udało mi się uzyskać preparat syropu dla mnie w końcu. Syrop nadal dawał objawy niestrawności.

pracownicy służby zdrowia muszą być bardziej świadomi tego problemu i mieć plan na wypadek, gdyby przytrafiło się to innym ludziom., Wprowadzenie testu wstępnego przesiewowego w celu określenia prawdopodobieństwa wystąpienia hipofosfatemii, na przykład poziomu fosforanów i witaminy D oraz poziomu fosforanów po przesiewowym. Inne preparaty żelaza muszą być produkowane.

na pewno w przyszłości nie będę miał żadnych naparów żelaza.