Streszczenie
powszechnie przyjmuje się, że częstą przyczyną ostrego/przewlekłego bólu w rozmieszczeniu korzeni nerwowych lędźwiowo-krzyżowych jest przepuklina krążka międzykręgowego lędźwiowego, chyba że udowodniono inaczej. Chirurgiczne leczenie przepukliny dysku lędźwiowego jest skuteczne w bólu korzeniowym i zapobiega lub ogranicza uszkodzenia neurologiczne u większości pacjentów. Nawrót rwy kulszowej po udanej operacji dysku może być spowodowane wieloma możliwymi etiologiami., W warunkach klinicznych uważamy, że termin rwa kulszowa może być związane z zapaleniem. Zgłaszamy przypadek ostrego zapalenia nerwu kulszowego ze znacznym uporczywym bólem krótko po udanej operacji dysku. Pacjentem jest 59-letnia kobieta ze skargą na nowo pojawiającą się rwę kulszową po całkowitym ustąpieniu bólu po udanej laminektomii lędźwiowej w celu wytłaczania ostrego dysku. Aby poradzić sobie z nowo pojawiającym się bólem pacjenta, pacjent miał wiele wizyt leczenia bólu, które zapewniały minimalną ulgę., Uporczywe rwa kulszowa i konsekwentne badania fizykalne skłoniły nas do wykonania MRI miednicy w celu wizualizacji podejrzanej patologii, która ujawniła prawostronne zapalenie nerwu kulszowego. Zareagowała na neuromodulację elektryczną. Przegląd literatury dotyczącej zapalenia nerwu kulszowego pokazuje, że jest to pierwszy przypadek zapalenia nerwu kulszowego po laminektomii lędźwiowej.
1. Wprowadzenie
nerw kulszowy powstaje ze splotu lędźwiowo-krzyżowego. Nerw kulszowy wywodzi swoje włókna nerwowe z korzeni nerwowych L4, L5, S1, S2 i S3 .,
rwa kulszowa to znak, który jest często spotykany w praktyce klinicznej. Zarządzanie często stanowi problem dla klinicystów, zwłaszcza jeśli przyczyna bólu nie może być zidentyfikowana z dużą pewnością. Niezależna punktowa częstość występowania rwy kulszowej w populacji dorosłej jest większa niż 5%, a jej częstość życiowa wynosi aż 40%.
pojęcie rwa kulszowa pozostaje niejasne i nieprecyzyjne, mieszając prawdziwy ból korzeniowy ze zwykłym bólem promieniującym kończyny dolnej., Ponadto, nawet jeśli dostępne są liczne zalecenia dotyczące diagnostyki klinicznej i leczenia bólu w dolnej części pleców, leczenie rwy kulszowej i bólu kulszowego pozostaje słabo zdefiniowane pomimo stosunkowo wysokiej częstości występowania .
nowa technologia diagnostyczna jest obecnie w stanie wykazać, że wiele przypadków rwy kulszowej jest w rzeczywistości spowodowane przyczynami niezwiązanymi z uszkodzeniami dysku, takimi jak zespół piriformis i dystalne uderzenia przedramienia., Neuropatia kulszowa może być wynikiem wszelkich zmian ogniskowych nerwu w biodrze lub udzie, dystalnej do splotu lędźwiowo-krzyżowego, ale proksymalnej do rozdzielenia nerwu w jego dystalnych gałęziach.
Test straight leg rising (SLR) jest powszechnie pozytywny w dystrybucji dermatomalnej wśród niedawno zdiagnozowanej rwy kulszowej. Jednak test lustrzanki okazał się negatywny w przypadku przewlekłego bólu krzyża z bólem nóg., Ból korzonkowy w przewlekłej rwie kulszowej jest często uważany za dynatomalny zamiast dystrybucji dermatomalnej, a zatem klinicysta zazwyczaj nie może polegać na dystrybucji bólu dermatomalnego per se.
niektóre przypadki rwy kulszowej, szczególnie wtórne do ucisku korzeni nerwowych, mogą występować z radykulopatią bez bólu korzonkowego. Kliniczne przedstawienie dystalnej motoryki, zaangażowania czuciowego i zmian odruchowych może być przydatne do identyfikacji dokładnego zaangażowania korzenia nerwu., Pierwszym krokiem w kierunku rozpoznania przyczyny rwy kulszowej jest dokładna historia medyczna przeszłości następnie szczegóły badania fizykalnego. Badanie elektrodiagnostyczne jest rozszerzeniem badania fizykalnego i odegra główną rolę w identyfikacji korzenia nerwowego(ów) zaangażowanych.
wartości diagnostyczne badań elektrofizjologicznych zostały ocenione w literaturze na rwę kulszową. Badanie elektrofizjologiczne obejmuje dermatomalne potencjały wywołane somatosensorycznie, elektromiografię, opóźnienia fal F, odruchy H oraz oznaczenia przewodzenia nerwów motorycznych i czuciowych .,
techniki interwencji kręgosłupa wraz z blokami nerwów obwodowych mogą odgrywać rolę diagnostyczną i terapeutyczną. Interwencyjne lekarze bólu mogą odgrywać znaczącą rolę w identyfikacji ” generator bólu.”W świecie praktyki interwencyjnej bólu przypadki, w których odpowiedź na wstrzyknięcie (blok nerwowy) jest również zgodna z kryteriami diagnostycznymi, będą uważane za „potwierdzone” rozpoznanie.,
mimo, że mielogramy lędźwiowe i myelo-CT mają wielką wartość w przypadkach pooperacyjnych, obrazowanie MRI wysokiej Tesli, neurografia rezonansu magnetycznego i interwencyjne obrazowanie MR zapewniają znacznie zwiększoną zdolność diagnostyczną do oceny uwięzienia bliższego nerwu kulszowego i jego precedensowych elementów nerwowych.
2. Opis przypadku
59-letnia kobieta po raz pierwszy trafiła do kliniki neurochirurgii ze skargami na podstępny początek bólu korzeniowego prawej nogi. Nie ma historii drętwienie, mrowienie, osłabienie, lub jelit lub nietrzymanie moczu pęcherza., Nigdy nie doświadczyła podobnych epizodów bólu. Badanie fizykalne miało znaczący pozytywny wynik prawej strony prostej nogi przy 45 stopniach i lewej kończyny dolnej przy 70 stopniach. Zwykłe prześwietlenie lędźwiowo-krzyżowe było niejednoznaczne. Rezonans lędźwiowy pacjenta wykazał przepuklinę dysku bocznego L4-L5 z wytłoczeniami, a pacjent miał częściową odpowiedź na leczenie zachowawcze.
przeszła minimalnie inwazyjną hemilaminotomię prawej strony L4-L5 i usunięcie wytłaczanych cząstek dysku. Pacjent miał spokojny przebieg pooperacyjny., Miała natychmiastową ulgę w bólu po operacji i była w stanie ambulować w pierwszym dniu pooperacyjnym. Została wypisana ze szpitala następnego dnia po operacji.
pacjent zgłosił nowe doświadczenie bólu na lewym pośladku, które zaczęło się podstępnie dwa tygodnie po wypisie. Ból polegał na ciągłym pieczeniu w lewym rejonie miednicy, z ostrym bólem strzeleckim w lewej nodze. Pacjent zgłaszał ból promieniujący w wielu trajektoriach, ale w ocenie klinicznej nie miał specyficznej dystrybucji dermatomalnej., Ból nie pogarsza kaszel lub kichanie, ale jest bardziej w pozycji siedzącej.
na nowym badaniu fizykalnym, na linii środkowej dolnej lędźwiowej zaobserwowano zagojoną bliznę chirurgiczną tylnego podejścia. Nie było żadnych oznak infekcji na bliźnie chirurgicznej. Pacjent chodził z antyalgimnazjalnym i chwiejnym chodem. Na lewym odcinku pośladkowym nad nerwem kulszowym widoczny był znamienny znak Tinela. Test wznoszenia prostej nogi był negatywny w pozycji leżącej, siedzącej i leżącej., Szczegółowe badanie fizykalne obejmowało ruchliwość kręgosłupa z dużym zakresem ruchu bez bólu, ręczne badanie mięśni z normalną siłą mięśni oraz głębokie odruchy ścięgien w normie. Wynik testu rozciągania Piriformis był znacząco pozytywny i mógł nasilać ból pacjenta.
u pacjenta wykonano MRI odcinka lędźwiowo-krzyżowego, który wykazał zmiany pooperacyjne bez przepuklin dyskowych w dolnej części odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.,
podczas wielu wizyt w klinice bólu pacjenta rozpoczęliśmy leczenie multimodalne, które obejmowało leczenie przeciwpadaczkowe i przeciwdepresyjne, leki zwiotczające mięśnie, krótko działające leki odurzające i fizykoterapię.
zdecydowaliśmy się wykonać diagnostyczny blok mięśni piriformis, gdy połączenie środków zwiotczających mięśnie, leków przeciwdepresyjnych i przeciwpadaczkowych nie przyniosło znaczącej ulgi.
pacjent miał wstrzyknięcie mięśni piriformis pod kontrolą ultradźwiękową, w którym wstrzyknięto 5 cc 1% roztworu lidokainy do docelowego mięśnia., Pacjent wykazał natychmiastowe złagodzenie bólu.
wielokrotne wstrzyknięcie mięśni piriformis było w stanie zapewnić krótkotrwałą ulgę w bólu. Zdecydowaliśmy się zrobić rezonans miednicy, aby zwizualizować podejrzenie patologii. Wykonano MRI miednicy bez kontrastu, w tym sekwencje koronowe T1, STIR, osiowe T1, T2 fat-sat i STIR. Obrazowanie MRI ujawniło lewostronne zapalenie nerwu kulszowego (patrz rysunek 1).
rezonans osiowy miednicy bez kontrastu., Występuje asymetryczny sygnał wysokiego T2 i powiększenie lewego nerwu kulszowego, jak widać na obrazie osiowym, zlokalizowanym w okolicy miednicy (zaznaczonym żółtą strzałką).
po rozpoznaniu zapalenia nerwu kulszowego w lewym rejonie miednicy kontynuowaliśmy nasze multidyscyplinarne leczenie agresywnego bólu w rozsądnych ramach czasowych. Pacjent był bardzo zmotywowany i postępował zgodnie ze wszystkimi etapami zaleceń ze znaczącym wysiłkiem. Nie zareagowała na plan leczenia po czterech miesiącach dalszego agresywnego zarządzania., Zdecydowaliśmy się przejść do trybu neuromodulacji poprzez umieszczenie tymczasowego stymulatora przezskórnego rdzenia kręgowego (SCS). Pacjent zgłosił całkowitą odpowiedź z prawie 100% ulgą w bólu podczas jednego tygodnia badania SCS. Byliśmy w stanie drastycznie zmniejszyć ilość leków pacjenta w okresie próbnym. Następnie pacjent przeszedł stały implant SCS. W ciągu jednego roku obserwacji pacjent pozostawał bezbolesny bez stosowania leków.
3., Dyskusja
powikłania pooperacyjne kręgosłupa mają szeroki zakres, w tym uszkodzenia korzeni nerwowych, infekcje pooperacyjne i strome krzywe uczenia się dla niektórych procedur.
rodzaj powikłań może się różnić w zależności od rodzaju zabiegu chirurgicznego lub cech pacjenta, takich jak wiek, płeć, współwystępowanie, palenie tytoniu, wcześniejsza operacja, poziomy dysków i kategoria szpitala.
objawy podrażnienia korzeni nerwowych zwykle przejawia się jako rwa kulszowa, ostry lub palący ból promieniujący w dół tylnego lub bocznego aspektu nogi, zwykle do stopy lub kostki., Powszechnie przyjmuje się, że ból promieniujący poniżej kolana jest bardziej prawdopodobny do reprezentowania prawdziwej rwy kulszowej, a nie proksymalnego bólu nóg . Ból rwa kulszowa, z powodu przepukliny dysku, zwykle wzrasta z kaszlem, kichaniem lub wykonaniem manewru valsalva. W przewlekłym bólu korzeni nerwowych lub przewlekłej rwie kulszowej ból występuje w rozkładzie dynatomalnym, który może przypominać rozkład klasycznych map dermatomalnych korzeni nerwowych, ale nierzadko wywołuje się poza rozkładem tych klasycznych map dermatomalnych.,
Ryan i Taylor badając próbki płynu mózgowo-rdzeniowego podczas podawania iniekcji dooponowych i zewnątrzoponowych zaobserwowali, że zapalenie jest krytycznym składnikiem bólu korzonkowego .
wyniki obrazowania pooperacyjnego w połączeniu z wywiadem szczegółowym i badaniami fizykalnymi są niezwykle istotne, aby móc podejmować decyzje dotyczące diagnostycznych wstrzyknięć kręgosłupa lub bloków mięśni piriformis.
zgodnie z naszą wiedzą jest to pierwszy przypadek w literaturze medycznej dotyczący polaminektomii zapalenia nerwu kulszowego., Znaczenie tego przypadku polega na tym, że zapalenie nerwu kulszowego występuje po lewej stronie, a pacjent miał operację z powodu prawej strony przepukliny dysku.
pacjent nie reagował na podejście multimodalne do leczenia bólu, dlatego zdecydowaliśmy się na wykonanie implantu stymulującego rdzeń kręgowy. Neuromodulacja w wybranych przypadkach za pomocą implantu stymulacji nerwów obwodowych lub centralnych będzie odgrywać główną rolę w leczeniu bólu w zapaleniu nerwów.,
nie jesteśmy w stanie podać możliwej przyczyny(y) wystąpienia zapalenia nerwu lub przedstawić strategię leczenia w oparciu o ten raport przypadku. Możemy uznać zapalenie nerwu kulszowego za rzadkie powikłanie po laminektomii lędźwiowej. Zapalenie nerwu kulszowego należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej, jeśli u pacjentów występuje ból lub deficyty w rozsądnej odległości od interwencji chirurgicznej.
4., Wnioski
może nie być możliwe określenie dokładnej przyczyny rwy kulszowej pooperacyjnej u niektórych pacjentów; jednak ważne jest, aby ocenić i wykluczyć ważne patologie i zawsze pozostawać świadomym tych trzech problemów w robieniu historii. Czy istnieją dowody na chorobę ogólnoustrojową? Czy są dowody na neurologiczny kompromis? Czy istnieje cierpienie społeczne lub psychologiczne, które mogą przyczynić się do przewlekłego, wyłączającego ból?,
jeśli badanie fizykalne i historia medyczna są zgodne z rwa kulszowa i obrazowanie kręgosłupa lędźwiowego nie zidentyfikuje przepukliny dysku zgodne z wynikami klinicznymi, powinniśmy dokładnie zbadać inne potencjalne przyczyny, w tym kulszową w okolicy miednicy.
ujawnienie
autorzy lub ich instytucja w dowolnym momencie nie otrzymywali żadnych płatności ani usług od osób trzecich (Fundacja rządowa, komercyjna, prywatna itp.) za każdy aspekt nadesłanej pracy (w tym m.in. projekt studium, przygotowanie papieru itp.).,
konflikt interesów
autorzy niniejszej pracy oświadczają, że nie ma istotnego konfliktu interesów.