Streszczenie
niewydolność nadnerczy może wynikać z wielu wrodzonych lub nabytych zaburzeń podwzgórza, przysadki lub kory nadnerczy. Zniszczenie lub dysfunkcja kory nadnerczy jest przyczyną pierwotnej niewydolności nadnerczy, podczas gdy wtórna niewydolność nadnerczy jest wynikiem choroby przysadki lub podwzgórza. Terminowe diagnozowanie i zarządzanie kliniczne niewydolności nadnerczy są krytyczne, aby zapobiec zachorowalności i śmiertelności., Ten przegląd podsumowuje etiologie, prezentacja i diagnoza nadnerczy niewydolności z wykorzystaniem różnych dynamicznych testów hormonalnych i opisuje aktualne zalecenia leczenia i nowe terapie.
1. Wprowadzenie
Niewydolność nadnerczy (AI) może być spowodowana zniszczeniem lub dysfunkcją nadnerczy( pierwotna AI, choroba Addisona), niedoborem wydzielania hormonu adrenokortykotropowego przysadki (ACTH) (wtórna AI) lub niedoborem podwzgórzowego wydzielania kortykotropowego hormonu uwalniającego (CRH) (trzeciorzędowa AI). Wtórna i trzeciorzędna sztuczna inteligencja może być również nazywana centralną Sztuczną Inteligencją., Pierwotna sztuczna inteligencja jest rzadka, a częstość występowania wynosi około 93-140 na 1 000 000 . Najczęstszą przyczyną pierwotnej AI u dzieci jest wrodzony przerost nadnerczy (CAH), który stanowi 70% pacjentów pediatrycznych z pierwotną AI, podczas gdy autoimmunologiczne zapalenie nadnerczy (choroba Addisona) stanowi do 15% przypadków . Najczęstszą przyczyną CAH jest niedobór 21-hydroksylazy, co stanowi ~ 90% wszystkich przypadków CAH, z częstością 1 na 14 000 żywych urodzeń ., Wtórna AI wtórna do patologii wewnątrzczaszkowej jest również rzadka i może być izolowanym niedoborem ACTH lub CRH, lub może być częścią innych niedoborów hormonalnych przysadki, zwanych hipopituitaryzmem. Jatrogenne trzeciorzędowe AI spowodowane przez supresję osi podwzgórze-przysadka nadnercza (HPA) wtórne do podawania glikokortykosteroidów jest najczęstszą przyczyną centralnej AI, z szacowaną częstość występowania 150-280 na 1,000,000 ., Sztuczna inteligencja wiąże się ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością , często związaną z brakiem świadomości lub wykształcenia w zakresie zarządzania Sztuczną Inteligencją, szczególnie w czasie stresu fizycznego, który wymaga zwiększonej dawki GC. Ta recenzja podsumowuje etiologie, prezentację, diagnozę i leczenie sztucznej inteligencji i podkreśla nowe terapie.
2. Etiologia i prezentacja niewydolności nadnerczy
2.1. Pierwotna AI
najczęstszą przyczyną pierwotnej AI u dzieci jest CAH, który jest spowodowany niedoborem jednego z kilku enzymów niezbędnych do syntezy kortyzolu nadnerczy., CAH może być związane z niedoborem aldosteronu lub nadmiarem, w zależności od rodzaju niedoboru enzymu. Częściej CAH może być również związane z nadmiarem androgenów, ale może być również w połączeniu z niedoborem androgenów. Dla wszystkich innych przyczyn pierwotnej AI, wszystkie 3 strefy kory nadnerczy są zwykle zaangażowane przez proces chorobowy., Proces może być lokalny lub przejawem zaburzeń systemowych, takich jak choroby autoimmunologiczne (izolowane lub jako część poliglandular autoimmune syndrome), choroby ziarniniakowe, takie jak gruźlica i histoplazmoza, i krwotok związany z meningokoki. Pierwotna AI może być również spowodowana rzadkimi chorobami genetycznymi, które obejmują zaburzenia steroidogenezy, wady nadnerczy i nieprawidłowy rozwój gruczołów nadnerczy z powodu mutacji (Tabela 1). Rezultatem jest niewystarczające wydzielanie glikokortykosteroidów, mineralokortykoidów i androgenów.,
pierwotny
(i) wrodzony przerost nadnerczy
(ii) wrodzony przerost nadnerczy spowodowany mutacjami genów (np. mutacje DAX-1, SF1)
(iii) wady nadnerczy (adrenoleukodystrofia , zespół Zellwegera)p
(IV) obustronny krwotok nadnerczy noworodka
(v) krwotok nadnerczy ostrego zakażenia (zespół Waterhouse ' a-friderichsena)
(VI) autoimmunologiczne zapalenie nadnerczy (izolowane lub będące częścią autoimmunologicznego zespołu poliglandularnego typu 1 i 2)
(VII) zakażenie (np.,br>
(a) Septo-optic dysplasia
(b) Pituitary aplasia/hypoplasia
(c) Agenesis of corticotrophs
(d) POMC
(ii) Acquired
(a) Trauma
(b) Brain tumor (craniopharyngioma)
(c) Lymphocytic hypophysitis
(d) Surgery
(e) Cranial irradiation
(f) Infiltrative disease (hemochromatosis, sarcoidosis, Langerhans cell histiocytosis)
(g) Steroid withdrawal after prolonged administration
kliniczna prezentacja AI może być stopniowa i niespecyficzna z niedociśnieniem lub wstrząsem, tak zwanym kryzysem nadnerczy, w zależności od stopnia niewydolności i przyspieszających zdarzeń stresowych. Objawy obejmują zmęczenie, nudności, osłabienie mięśni i ból głowy. Niemowlęta z marnowaniem soli CAH często obecne w drugim tygodniu życia z objawami ostrej pierwotnej AI, które obejmują odwodnienie, utratę wagi, letarg, hiponatremię, hiperkaliemię i hipoglikemię., U starszych dzieci i młodzieży objawy mogą obejmować zmęczenie, nudności, wymioty, biegunkę, ból brzucha, utratę masy ciała, powolny wzrost i pragnienie soli. Brak kortyzolu ujemnego sprzężenia zwrotnego zwiększa podwzgórze CRH, co prowadzi do zwiększenia ACTH przysadki i hormonu stymulującego melanocyty (MSH), z których oba pochodzą z prekursora, proopiomelanokortyny (POMC). Gdy CRH jest oddzielony od POMC, MSH jest jednocześnie uwalniany. Podwyższone ACTH i MSH powodują przebarwienia skóry (ryc. 1) i błon śluzowych, obejmujące fałdy skórne, pachwiny, dziąsła i blizny.,
niedobór aldosteronu powoduje utratę sodu, co prowadzi do zaburzeń elektrolitowych, w tym hiponatremii, hiperkaliemii i kwasicy metabolicznej. Objawy niedoboru aldosteronu obejmują łaknienie soli, jadłowstręt, zawroty głowy, niedociśnienie, odwodnienie i utratę wagi.
2.2. Wtórna AI
wtórna AI lub Centralna AI jest spowodowana niedoborem przysadki ACTH lub podwzgórzowego wydzielania CRH i w konsekwencji niewystarczającym wydzielaniem kortyzolu nadnerczy (Tabela 1)., Kliniczna prezentacja centralnej AI jest podobna do pierwotnej AI, ale bez marnowania soli, ponieważ wydzielanie aldosteronu jest normalne w centralnej AI, jest regulowane przez szlak renina-aldosteron. Dlatego odwodnienie, niedociśnienie, hiponatremia i hiperkaliemia zwykle nie są obecne. Przy braku zwiększonej produkcji ACTH, pacjenci z wtórną AI nie mają hiperpigmentacji. W izolowanym niedoborze ACTH lub w połączeniu z niedoborem hormonu wzrostu w ramach hipopituitaryzmu może wystąpić hipoglikemia, która może prowadzić do drgawek i śpiączki, jeśli jest ciężka .
3., Diagnoza AI
ponieważ objawy AI są niespecyficzne, lekarze muszą mieć wysoki wskaźnik podejrzeń. Elektrolity w surowicy często stanowią wskazówkę do diagnozy, ponieważ hiponatremia z hiperkaliemią lub bez niej jest powszechna u pacjentów z pierwotną AI. Hiponatremię z brakiem hiperkaliemii w pierwotnej AI można wyjaśnić przedłużającymi się wymiotami, częstym objawem podczas prezentacji . Hiponatremia występuje bardzo często w pierwotnej AI z powodu niedoboru aldosteronu. Jednak hiponatremię można również zaobserwować u pacjentów z centralną AI., Wyjaśnieniem tego jest nadmierne wydzielanie wazopresyny z wynikającą z tego retencją wody . Brak kortyzolu ujemnego sprzężenia zwrotnego nie tylko zwiększa podwzgórze CRH, ale także zwiększa syntezę i wydzielanie wazopresyny. Hipoglikemia może być postrzegana zarówno w pierwotnej i wtórnej AI i może być bardziej wyraźna w wtórnej AI w połączeniu z niedoborem hormonu wzrostu. Hipoglikemia może być objawem prezentującym; dlatego badania laboratoryjne hipoglikemii powinny obejmować kortyzol w surowicy, pobrany w czasie hipoglikemii., Pacjenci z AI mają upośledzoną glukoneogenezę i glikogenezę wątrobową; dlatego hipoglikemia może być związana z ketozą.
w pierwotnej AI z kryzysem utraty soli aktywność reniny w osoczu jest podwyższona, podczas gdy wydzielanie aldosteronu jest niskie. Wydalanie sodu i chlorków z moczem jest zwiększone i zmniejszone wydalanie potasu.
najbardziej ostatecznym testem jest pomiar stężenia kortyzolu w surowicy. Poranna kortyzol <3 ug/dL wskazuje na niewydolność nadnerczy, podczas gdy poziom kortyzolu> 18 mcg / dL wyklucza niewydolność nadnerczy., Rozpoznanie pierwotnej AI jest potwierdzone, jeśli poziom kortyzolu w surowicy wynosi< 18 µg/dL, w obecności znacznie podwyższonego ACTH i aktywności reniny w osoczu. Ważne jest, aby pamiętać, że poziom odcięcia kortyzolu może się różnić w różnych laboratoriach, w zależności od testów, za pomocą których mierzony jest kortyzol . Warunki wpływające na globulinę wiążącą kortyzol (hormon estrogenowy, jak w ciąży lub stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych lub hipoproteinemii, takich jak zespół nerczycowy) mogą również wpływać na wartości kortyzolu .,
dodatnie autoprzeciwciała nadnerczy stwierdzają autoimmunologiczną niewydolność nadnerczy lub chorobę Addisona. Wszyscy mężczyźni, u których zdiagnozowano pierwotną niewydolność nadnerczy bez dowodów autoimmunizacji, powinni mieć osocze bardzo długołańcuchowych kwasów tłuszczowych uzyskanych w celu wykluczenia adrenoleukodystrofii związanej z X.
gdy rozważa się CAH u noworodków z niejednoznacznymi narządami płciowymi lub kryzysem utraty soli, w celu potwierdzenia lub wykluczenia diagnozy uzyskuje się losowe badania kortyzolu i hormonu androgenowego, w szczególności 17-hydroksy progesteronu., Pacjenci z łagodnym lub wczesnym stadium AI lub centralnej AI często wymagają dodatkowych badań dynamicznych.
4. Badanie dynamiczne w celu oceny osi HPA
4.1. Test stymulacji ACTH
podawanie cosyntropiny (1-24 ACTH; Cortrosyn) w celu bezpośredniej stymulacji uwalniania kortyzolu nadnerczy jest najczęściej stosowanym testem diagnostycznym do oceny czynności nadnerczy., Wyjściowe próbki ACTH i kortyzolu są pobierane (z dodatkowymi testami, takimi jak aktywność reniny w osoczu, aldosteron lub hormony androgenowe, jak wskazano), a następnie podaje się dożylnie 250 µg kosyntropiny, a następnie pobiera się próbki kortyzolu po 30 i 60 minutach. Stężenie kortyzolu w osoczu ≥ 18 µg / dL wraz z prawidłowym początkowym stężeniem ACTH wyklucza pierwotną niewydolność nadnerczy. Test ten może nie być wrażliwy na identyfikację pacjentów z łagodną AI lub niedawno występującą wtórną niewydolnością nadnerczy, ponieważ Rezerwa nadnerczy może być nadal wystarczająca przy prawidłowej odpowiedzi kortyzolu na egzogenny ACTH., W związku z tym należy stosować test stymulacji ACTH w niskiej dawce z użyciem 1 µg kosyntropiny u pacjentów, u których podejrzewa się wtórną AI, ponieważ dawka 1 µg jest bardziej wrażliwa na wykrywanie AI, zapobiegając tym samym fałszywie pozytywnym wynikom . Istnieją trudności techniczne w wykonaniu testu stymulacji ACTH w niskiej dawce. Należą do nich błąd rozcieńczenia ACTH, badanie popołudniowe lub utrata ACTH z powodu przylegania do długich rur z tworzywa sztucznego, przez które podaje się ACTH . Dlatego lekarz powinien być świadomy tych kwestii przy interpretacji wyników badań.
u pacjentów z centralną AI poziom ACTH może być niski lub niski w normie., Gdy diagnoza niedoboru ACTH jest dokonywana, ważne jest, aby wykluczyć inne niedobory hormonu przysadki, ponieważ izolowany niedobór ACTH jest rzadki.
u noworodków z wrodzoną niedoczynnością nadnerczy test czynnościowy z użyciem 1 µg testu stymulacji ACTH, wykonywany w okresie poporodowym w celu zdiagnozowania niedoboru ACTH, może być fałszywie prawidłowy ., Noworodki z niedoborem ACTH mają normalną regulację enzymów steroidogennych płodu i normalne dojrzewanie nadnerczy płodu i steroidogenezę pod stymulacją łożyska CRH, dlatego nadal mają odpowiednią rezerwę nadnerczy, która umożliwia tymczasową normalną reakcję kortyzolu na syntetyczny zastrzyk ACTH po urodzeniu. Lekarze muszą utrzymywać wysoki stopień podejrzenia fałszywie ujemnego testu i powtórzyć test stymulacji ACTH w ciągu 3-4 tygodni po wstępnych testach, w celu terminowego rozpoznania centralnej sztucznej inteligencji u tych niemowląt .
4.2., Test stymulacji glukagonu
test stymulacji glukagonu jest wrażliwym testem do oceny funkcji nadnerczy i nie jest związany z hipoglikemią, a zatem stanowi alternatywę dla hipoglikemii indukowanej insuliną w ocenie hipoadrenalizmu centralnego. W tym teście glukagon w dawce 0,03 mg/kg mc. (maksymalnie 1 mg) podaje się podskórnie. Próbki krwi na stężenie glukozy i kortyzolu w surowicy pobiera się po 60, 90, 120 i 150 minutach po podaniu glukagonu., Podanie glukagonu powoduje zwiększenie stężenia glukozy we krwi, które następnie wywołuje endogenną odpowiedź insulinową, powodując spadek stężenia glukozy we krwi, który stymuluje przeciwregulacyjną reakcję hormonów, w tym kortyzolu . W teście stymulacji glukagonem stwierdzono wysoki odsetek fałszywie dodatnich wyników, wynoszący 23,7% u dzieci (u tych, u których nie udało się wykonać testu, kortyzol w teście stymulacji ACTH miał prawidłowy szczytowy poziom) . Ponadto, maksymalne stężenie kortyzolu stymulowanego glukagonem było odwrotnie zależne od wieku i płci u dzieci. Z tego względu interpretacja testu stymulacji glukagonem może być problematyczna., U dorosłych sugerowano obniżenie maksymalnego odcięcia kortyzolu w teście stymulacji glukagonem . Odcięcia kortyzolu stymulowanego glukagonem nie ustalono w pediatrii.
4.3. Hipoglikemia indukowana insuliną
hipoglikemia wywołuje przeciwregulacyjną odpowiedź hormonalną i służy do oceny integralności osi HPA. Test ten był kiedyś uważany za złoty standard w diagnostyce sztucznej inteligencji, ale nie jest już stosowany u dzieci ze względu na ryzyko wystąpienia napadów hipoglikemii i ciężkiej hipokaliemii po leczeniu wlewem glukozy .
4.4., Test metyraponu
Metyrapon hamuje aktywność enzymu 11β-hydroksylazy, który przekształca prekursor w kortyzol, powodując zmniejszenie wydzielania kortyzolu i wyrównawcze zwiększenie stężenia ACTH, a także 11-deoksy-kortyzolu (prekursor kortyzolu) i jego metabolitów z moczu. W przypadku wygodnego testu jednodawkowego podaje się 30 mg/kg mc. do maksymalnie 3 gramów o północy z przekąską w celu zmniejszenia nudności związanych ze spożyciem metyraponu. Kortyzol, 11-deoksykortyzol i ACTH mierzy się o 8 rano po podaniu dawki., Prawidłową odpowiedzią jest zwiększenie stężenia 11-deoksykortyzolu w osoczu do > 7 µg/dL . Brak wzrostu stężenia ACTH i 11-deoksykortyzolu po podaniu metyraponu jest diagnozą niedoboru ACTH. Test metyraponu jest doskonałym testem do oceny integralności funkcji nadnerczy, ale jest rzadko wykonywany ze względu na trudności w uzyskaniu metyraponu i ryzyko wytrącenia się kryzysu nadnerczy .
5. Leczenie AI
5.1., Leczenie podtrzymujące
w pierwotnej niewydolności nadnerczy leczenie podtrzymujące wymaga zarówno zastąpienia glikokortykosteroidów, jak i mineralokortykoidów. W wtórnej lub centralnej niewydolności nadnerczy wymagana jest tylko wymiana kortyzolu bez konieczności wymiany aldosteronu zatrzymującego sól.
5.1.1. Hydrokortyzon
dzienna produkcja kortyzolu bazowego u dzieci wynosi około 6-8 mg / m2 pc. / dobę, mniej niż wcześniej szacowano . W przypadku podawania doustnego zalecana fizjologiczna dawka zastępcza hydrokortyzonu u pacjentów pediatrycznych wynosi około 10-12.,5 mg/m2 pc./dobę podzielone na dwie lub trzy dawki, kompensujące niepełne wchłanianie jelitowe i metabolizm wątrobowy . U dzieci z AI wtórnym do CAH, supraphysiological dawka 12-20 mg/m2 pc./dobę jest wymagana do tłumienia androgenów nadnerczy. Celem terapii jest kontrolowanie objawów AI za pomocą możliwie najmniejszej dawki, bez uszczerbku dla wzrostu, który jest widoczny w przetrenowaniu., Hydrokortyzon jest preferowany u dzieci w porównaniu z innymi rodzajami glikokortykosteroidów, ponieważ łatwo go miareczkować i ma krótki okres półtrwania z mniejszymi działaniami niepożądanymi w porównaniu z silniejszymi glikokortykosteroidami o dłuższym działaniu.
5.1.2. Rozważenie dawkowania hydrokortyzonu
w przypadku stosowania hydrokortyzonu dwa razy na dobę u dzieci i młodzieży z hipopitaryzmem, na 2-4 godziny przed podaniem kolejnej dawki obserwuje się niefizjologiczny nadir stężenia kortyzolu ., Dlatego dzieci z centralną AI (wtórną do hipopitaryzmu), które są bardziej podatne na hipoglikemię lub dzieci z CAH, które mają dodatkowe ryzyko hiperandrogenizmu, gdy hydrokortyzon jest niewystarczający, powinny otrzymywać hydrokortyzon 3 razy dziennie. W celu wydłużenia okresu półtrwania hydrokortyzonu i ułatwienia wytwarzania bardziej fizjologicznego profilu kortyzolu zaleca się podawanie glikokortykosteroidu z pokarmem .,
u pacjentów z niedoborem TSH i ACTH lub u pacjentów z autoimmunologicznym zespołem poliedokrynnym typu II (pierwotna niedoczynność tarczycy i choroba Addisona) leczenie lewotyroksyną może spowodować ostry przełom nadnerczy, ponieważ tyroksyna zwiększa metabolizm kortyzolu . Dlatego zastąpienie kortyzolu powinno poprzedzać zastąpienie hormonów tarczycy.,
chociaż komercyjne ciekłe preparaty hydrokortyzonu nie są zalecane ze względu na nierównomierne rozmieszczenie leku w płynie, hydrokortyzon doustna zawiesina przygotowana ekstemporowo z tabletek hydrokortyzonu może być bezpiecznie i skutecznie stosowana u małych dzieci
dawka hydrokortyzonu musi być zwiększona, aby zapewnić odpowiednią wymianę kortyzolu, gdy jest przyjmowana z lekami, które indukują metabolizm kortyzolu wątrobowego przez indukcję enzymu cytochromu P450 3A4., These medications that accelerate hepatic glucocorticoid metabolism include rifampicin, mitotane, anticonvulsants such as phenytoin, carbamazepine, oxcarbazepine, phenobarbital, and topiramate. Conversely, patient treated with drugs that inhibit CYP3A4 such as antiretroviral medication may require reduction of hydrocortisone dose .
5.1.3., Inne glikokortykosteroidy (Deksametazon i prednizon)
Deksametazon może być stosowany w leczeniu pacjentów z podejrzeniem AI podczas diagnostycznego testu stymulacji ACTH, ponieważ testy kortyzolu mogą być wykonywane bez ingerencji deksametazonu. Jednak stosowanie deksametazonu w tym celu może hamować oś HPA, która może wpływać na badania czynności nadnerczy. W przypadku długotrwałego leczenia podtrzymującego u rosnących dzieci nie zaleca się stosowania deksametazonu i prednizonu ze względu na zahamowanie wzrostu i znaczne zwiększenie masy ciała., W niektórych okolicznościach, gdy przestrzeganie hydrokortyzonu jest problematyczne, można użyć prednizolonu doustnego lub prednizonu, który można podawać co 12 godzin. Konwersja hydrokortyzonu do prednizonu jest w stosunku 5:1 (prednizon lub prednizolon jest 5 razy silniejszy niż hydrokortyzon).
5.1.4. Fludrokortyzon
u dzieci z pierwotną AI i potwierdzonym niedoborem aldosteronu zaleca się leczenie fludrokortyzonem w dawce 0,05-0,2 mg na dobę w dwóch dawkach podzielonych. Sugerowano, że fludrokortyzon ma nie tylko mineralokortykoid, ale także silną aktywność glukokortykoidową ., Ma to szczególne znaczenie u noworodków i niemowląt w celu uniknięcia nadmiernej ekspozycji glikokortykosteroidów. Dostosowanie dawki fludrokortyzonu do wielkości ciała jest rzadko wymagane, ponieważ szybkość wydzielania aldosteronu nie zwiększa się od niemowlęctwa do dorosłości. Nadmierna fludrokortyzon może powodować hiperwolemię, nadciśnienie i obrzęk. Monitorowanie wzrostu, przyrostu masy ciała, objawów łaknienia soli, ciśnienia krwi, elektrolitów w surowicy i aktywności reniny w osoczu zawiera wskazówki dotyczące dostosowywania dawek fludrokortyzonu.
5.1.5., Suplementacja soli
ze względu na niską zawartość soli w mleku matki i preparatach dla niemowląt oraz oporność na mineralokortykoidy w niedojrzałych nerkach niemowlęcych, suplementy chlorku sodu w dawce 1-2 gm / dobę (17-34 mEq dziennie) rozprowadzane w kilku karmieniach są podawane w okresie noworodkowym i do wieku 8-12 miesięcy, gdy spożycie soli z diety jest wystarczające .
5.2. Ostre Zarządzanie AI lub przełom nadnerczy
kryzys nadnerczy jest zagrażającym życiu nagłym, który wymaga szybkiej diagnozy i leczenia., Ostra AI musi być pilnie leczona wystarczającą pozajelitową hydrokortyzonu, 100-150 mg lub 100 mg na m2 dożylnie, soli fizjologicznej z dekstrozą, aby przywrócić objętość wewnątrznaczyniową i znormalizowane stężenie sodu i glukozy we krwi. Leczenie podstawowych warunków, takich jak zakażenie lub uraz musi być również podjęte. Dożylne podawanie izotonicznego roztworu soli fizjologicznej z wlewem dekstrozy w dawce podtrzymującej powinno być kontynuowane przez kolejne 24-48 godzin, aż do uzyskania stabilnego hemodynamicznie pacjenta., Hydrokortyzon podawany dożylnie w dawce stresowej (100 mg na m2 pc./dobę) w ciągłym wlewie lub dożylnym bolusie co 6 godzin należy kontynuować w ciągu pierwszych 24 godzin i stopniowo zmniejszać dawkę przez 2-3 dni (o ile jest stabilna klinicznie) do doustnej dawki podtrzymującej glikokortykosteroidów. U pacjentów z pierwotną Sztuczną Inteligencją należy rozpocząć zastępowanie mineralokortykoidami fludrokortyzonem, jeśli mogą przyjmować je doustnie.
5.3. Leczenie podczas choroby, urazu lub operacji
kortyzol jest ważnym hormonem stresu, który jest niezbędny do przeżycia człowieka, szczególnie podczas stresu., Chirurgia, znieczulenie, uraz i choroby powodują zwiększenie stężenia ACTH w osoczu i kortyzolu. Wiele badań wykazało zwiększenie dziennego wydzielania kortyzolu proporcjonalnie do stopnia stresu u zdrowych dorosłych poddawanych zabiegom chirurgicznym lub u ciężko chorych osób . Zgodnie z zaleceniami opublikowanymi przez Pediatric Endocrine Society Drug and Therapeutic Committee, dawki hydrokortyzonu stresu wynoszą 30-50 mg/m2/dobę w przypadku łagodnego do umiarkowanego stresu i 100 mg/m2 / dobę w przypadku najcięższych stresów, takich jak poważna operacja lub krytyczna choroba ., Po podaniu dawki początkowej podaje się tę samą dawkę ze stałą szybkością przez 24 godziny. Dawki stresowe hydrokortyzonu są zmniejszane z powrotem do dawki fizjologicznej w oparciu o tempo poprawy klinicznej zwykle w ciągu 2-3 dni. Pacjenci z biegunką i wymiotami, którzy nie są w stanie przyjmować doustnych leków doustnie, wymagają hydrokortyzonu domięśniowego (100 mg/m2 pc.na dawkę). W nagłych przypadkach, gdy masa ciała lub wzrost pacjenta może być niedostępny, można zastosować szybkie, proste dawkowanie zależne od wieku: 25 mg dożylnie/domięśniowo przez 0-3 lata, 50 mg przez 3-12 lat i 100 mg przez ≥12 lat.
5.4., Nowe terapie
obecna doustna terapia zastępcza glikokortykosteroidami dla pacjentów z AI nie naśladuje normalnego fizjologicznego rytmu kortyzolu, nadiru przed snem i stopniowo wzrasta do porannego szczytu między 3 rano a 6 rano przed przebudzeniem. Wielu pacjentów nadal ma zmęczenie, nudności i bóle głowy przy obecnej konwencjonalnej terapii, a niektórzy mają nocną hipoglikemię z powodu bardzo niskiego poziomu kortyzolu w nocy i wczesnym rankiem ., Ponadto wykazano większą częstość występowania otyłości, upośledzonej tolerancji glukozy i dyslipidemii u pacjentów z chorobą Addisona, ze zwiększonym stosowaniem leków przeciwnadciśnieniowych i leków obniżających stężenie lipidów, a także zwiększone ryzyko zachorowania na choroby sercowo-naczyniowe w porównaniu do populacji ogólnej . Dzieci z CAH, w dawkach supraphysiological glikokortykosteroidów, które powodują zmiany dobowego profilu kortyzolu, mają wysoki wskaźnik otyłości, nadciśnienie, zahamowanie wzrostu i niską gęstość kości ., Wykazano, że zwiększone wieczorne stężenie kortyzolu zmniejsza tolerancję glukozy, wydzielanie insuliny i wrażliwość na insulinę u zdrowych młodych dorosłych. Ze względu na wszystkie te obawy i niekorzystne wyniki leczenia, nowe terapie zostały opracowane w ostatnich latach.
5.4.1. Ciągła podskórna infuzja hydrokortyzonu
ciągła podskórna infuzja hydrokortyzonu podawana przez pompę insulinową była wykorzystywana do podawania hydrokortyzonu., Kilka badań wykazało, że ten sposób dostarczania leków przywraca rytm kortyzolu okołodobowego i normalizuje poziom ACTH w porównaniu z konwencjonalną terapią i poprawia jakość życia . Jednak ze względu na wysokie koszty i inne zagrożenia związane ze stosowaniem pompy (takie jak awarie w miejscu i pompie), ciągły podskórny wlew hydrokortyzonu nie był stosowany rutynowo w praktyce klinicznej, ale można go uznać za opcję leczenia w klasycznym CAH słabo kontrolowanym w konwencjonalnym leczeniu .
5.4.2., Preparaty hydrokortyzonu o przedłużonym uwalnianiu
w Europie opracowano trzy preparaty hydrokortyzonu o zmodyfikowanym uwalnianiu w celu naśladowania prawidłowego rytmu dobowego kortyzolu. Chronocort jest preparatem hydrokortyzonu o opóźnionym uwalnianiu podawanym dwa razy na dobę, z większą dawką podawaną w nocy przed snem i mniejszą dawką podawaną rano. Duża dawka podawana w nocy ma na celu stłumienie nocnego wzrostu ACTH, który napędza nadmierną produkcję androgenów w CAH i zapewnienie wysokiej kortyzolu szczytowego wcześnie rano przy przebudzeniu., Badania u dorosłych z CAH wykazały bardziej fizjologiczny profil kortyzolu podobny do obserwowanego u zdrowych osób. Ponadto pacjenci stosujący hydrokortyzon o zmodyfikowanym uwalnianiu mieli lepszą kontrolę poziomu androgenów przez cały dzień .
preparat hydrokortyzonu o podwójnym uwalnianiu podaje się raz na dobę rano, z otoczką o natychmiastowym uwalnianiu, która jest szybko wchłaniana, po czym następuje powolne uwalnianie z rdzenia tabletki., Badania tej postaci hydrokortyzonu u dorosłych z chorobą Addisona wykazały, aby osiągnąć fizjologiczny profil kortyzolu, zmniejszenie centralnej tkanki tłuszczowej i poprawić parametry metaboliczne, jak również jakość życia . Leczenie hydrokortyzonem o zmodyfikowanym uwalnianiu raz na dobę u pacjentów z AI przywraca bardziej fizjologiczny rytm dobowy kortyzolu, normalizuje profil komórek immunologicznych i zmniejsza nawracające infekcje, w porównaniu do leczenia konwencjonalną glikokortykosteroidową terapią zastępczą .,
Infacort to doustna postać hydrokortyzonu o natychmiastowym uwalnianiu, zaprojektowana specjalnie dla niemowląt i dzieci. Infacort jest dostarczany w kapsułkach zawierających granulat lub posypkę o Smaku maskującym, co umożliwia elastyczne dawkowanie u dzieci w jednostkach 0,5 mg, 1 mg, 2 mg i 5 mg hydrokortyzonu . Wykazano, że Infacort jest łatwy w podawaniu noworodkom, niemowlętom i dzieciom o dobrym wchłanianiu, osiągając poziom kortyzolu po 60 minutach od podania podobny do fizjologicznego poziomu kortyzolu u zdrowych dzieci .
6., Edukacja pacjenta i środki ostrożności w nagłych wypadkach
edukacja pacjenta i rodziny jest kluczem do skutecznej terapii AI i zapobiegania zachorowalności i śmiertelności związanej z AI. Pacjent i jego opiekunowie muszą być poinstruowani o przesłankach terapii zastępczej, leków podtrzymujących i dawkowaniu stresu w przypadku chorób. Muszą być nauczone, jak podawać glikokortykosteroid do wstrzykiwań, gdy pacjent wymiotuje lub nie może przyjmować doustnych dawek stresu, a kiedy skonsultować się z lekarzem lub udać się do oddziału ratunkowego., Wszyscy pacjenci powinni przez cały czas nosić medyczną identyfikację alarmową i nosić medyczną kartę informacyjną, która wskazuje diagnozę „niewydolności nadnerczy” i codziennych leków.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktów interesów dotyczących publikacji tego artykułu.