plany POS stają się coraz bardziej popularne, ponieważ oferują większą elastyczność i swobodę wyboru niż standardowe HMO.

prywatne opłaty za usługi (PFFS)

istnieją zasadniczo dwa rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych: opłaty za usługi (odszkodowanie) i opieki zarządzanej. Zasady mogą się różnić od niskich kosztów do all inclusive, aby spełnić różne wymagania klientów, w zależności od potrzeb, preferencji i budżetu. Opłata za usługę jest tradycyjnym rodzajem polisy zdrowotnej: firmy ubezpieczeniowe płacą opłaty za personel medyczny za każdą usługę świadczoną na rzecz ubezpieczonego pacjenta., Takie plany oferują szeroki wybór lekarzy i szpitali.

opłata za usługę obejmuje podstawowe i główne kategorie ochrony medycznej. Podstawowa ochrona dotyczy kosztów sali szpitalnej, usług szpitalnych, opieki i zaopatrzenia, kosztów operacji w szpitalu lub poza nim oraz wizyt lekarskich. Główna Ochrona medyczna obejmuje koszty poważnych chorób i urazów, które zwykle wymagają długotrwałego leczenia i rehabilitacji. Podstawowe i główne ubezpieczenia medyczne łącznie nazywane są kompleksowym planem opieki zdrowotnej. Zasady nie obejmują niektórych usług.,

Opieka zarządzana w planach ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej

wiele „tradycyjnych” lub „odszkodowawczych” planów ubezpieczenia zdrowotnego zawiera obecnie pewne funkcje zarządzania opieką, takie jak precertyfikacja przyjęć do szpitala bez nagłych wypadków i przeglądy wykorzystania. Są one czasami określane jako „zarządzane plany odszkodowawcze”.

skutki

ogólny wpływ zarządzanej opieki jest nadal szeroko dyskutowany. Zwolennicy twierdzą, że zwiększyła wydajność, poprawiła ogólne standardy i doprowadziła do lepszego zrozumienia relacji i jakości., Twierdzą, że nie ma spójnej, bezpośredniej korelacji między kosztami opieki a jej jakością, wskazując na badanie Juran Institute z 2002 roku, które oszacowało, że „koszt złej jakości” spowodowany nadużywaniem, niewłaściwym użyciem i odpadami wynosi 30 procent wszystkich bezpośrednich wydatków na opiekę zdrowotną. Pojawiająca się praktyka medycyny opartej na dowodach jest używana do określenia, kiedy tańsze leki mogą być w rzeczywistości bardziej skuteczne.,

krytycy zarządzanej opieki twierdzą, że zarządzana Opieka „for-profit” była nieudaną polityką zdrowotną, ponieważ przyczyniła się do wyższych kosztów opieki zdrowotnej (25-33% wyższe koszty ogólne w niektórych z największych HMO), zwiększyła liczbę nieubezpieczonych obywateli, wyparła dostawców opieki zdrowotnej i zastosowała presję spadkową na jakość (gorsze wyniki na 14 z 14 wskaźników jakości zgłoszonych do Krajowego Komitetu ds. zapewnienia jakości).,

najbardziej rozpowszechniony system finansowania opieki zdrowotnej, capitation, stawia świadczeniodawców w roli mikro-ubezpieczycieli zdrowotnych, przejmując odpowiedzialność za zarządzanie nieznanymi przyszłymi kosztami opieki zdrowotnej swoich pacjentów. Mali ubezpieczyciele, podobnie jak indywidualni konsumenci, mają zazwyczaj roczne koszty, które wahają się znacznie bardziej niż najwięksi ubezpieczyciele., Termin „ryzyko ubezpieczenia zawodowego opiekuna” wyjaśnia nieefektywność w finansowaniu opieki zdrowotnej, która wynika, gdy ryzyko ubezpieczeniowe jest nieefektywnie przenoszone na dostawców opieki zdrowotnej, którzy mają pokryć takie koszty w zamian za ich płatności capitation. Jak pokazuje Cox (2006), dostawcy nie mogą być odpowiednio wynagradzani za ryzyko ubezpieczeniowe bez zmuszania zarządzanych organizacji opieki do stawania się konkurencyjnymi cenowo w stosunku do ubezpieczycieli zatrzymujących ryzyko., Cox (2010) pokazuje, że mniejsi ubezpieczyciele mają niższe prawdopodobieństwo skromnych zysków niż wielcy ubezpieczyciele, wyższe prawdopodobieństwo wysokich strat niż wielcy ubezpieczyciele, zapewniają niższe korzyści ubezpieczającym i mają znacznie wyższe wymagania dotyczące nadwyżek. Wszystkie te efekty działają przeciwko opłacalności zakładania ryzyka ubezpieczeniowego świadczeniodawcy.

pomiary wydajności

w miarę jak opieka zarządzana stała się popularna, jakość opieki zdrowotnej stała się ważnym aspektem., Ustawa o HMO w 1973 roku zawierała dobrowolny program „kwalifikacji Federalnej”, który stał się popularny, ale z czasem ta rola została w dużej mierze przejęta przez National Committee for Quality Assurance (NCQA), który rozpoczął akredytację planów w 1991 roku.:19: 00, 19 lip 2006 (CEST): 19 the Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) is a prominent set of measurements and reporting on it is czesto mandated by states as well as Medicare; 19 as of 2017, HEDIS data was collected for plans covering 81% of the insurance.,

pomiary wydajności mogą być uciążliwe dla lekarzy; w 2017 r.oszacowano 900 pomiarów wydajności, z których 81 zostało objętych HEDIS, a dostawcy korzystali z połączenia elektronicznej dokumentacji medycznej i ręcznego wprowadzania danych w celu gromadzenia i raportowania danych.

oprócz NCQA, inne organizacje zaangażowane w jakość obejmują Joint Commission, Urac, Physician Consortium for Performance Improvement (PCPI) i Agencja Badań i jakości opieki zdrowotnej, z wszystkimi tymi grupami koordynującymi w Krajowym Forum jakości.,

porównanie wskaźników HEDIS zgłoszonych w 2006 i 2007 r.dla planów Medicare Advantage i Medicare fee-for-service znalazło mieszany obraz.

Opieka Niezarządzana

Francuski system opieki zdrowotnej istniejący w latach 90.był cytowany jako system „niezarządzany”, w którym pacjenci mogli wybrać swojego dostawcę bez typów sieci i przeglądu wykorzystania znalezionych w Stanach Zjednoczonych.

patrz również

  • Opieka zdrowotna w Stanach Zjednoczonych
  • Ubezpieczenie zdrowotne w Stanach Zjednoczonych
  • niezależny przegląd Medyczny
  • stosunek opieki medycznej
  • URAC