Michael Bennett-Marsden, DipClinPharm, MRPharmS
niektóre opatrunki są klasyfikowane jako farmaceutyki, ale wielu farmaceutów nie czuje się pewnie, udzielając porad dotyczących pielęgnacji ran. Ten artykuł zawiera kilka wskazówek, jak wybrać odpowiedni opatrunek
w skrócie
opatrunki na rany ułatwiają naturalny proces gojenia się organizmu i zapewniają optymalne środowisko gojenia.,
wybór opatrunku będzie się różnić w zależności od właściwości rany i etapu gojenia (np. martwicze, sloughy, zakażone, granulujące lub nabłonkowe). Wyposażeni w odpowiednią wiedzę farmaceuci mogą pomóc w doborze odpowiednich opatrunków i zidentyfikować czynniki, które mogą niekorzystnie wpływać na gojenie.
dostępna jest tabela podsumowująca opcje opatrunku dla różnych rodzajów ran (PDF 920K)
gojenie się ran jest procesem złożonym, jednak u zdrowych osób jego skuteczność jest rzadko kwestionowana., Jednak niektóre choroby przewlekłe (takie jak cukrzyca, choroba Raynauda, choroby serca i reumatoidalne zapalenie stawów) i starzenie się skóry sprawiają, że skóra jest bardziej podatna na uszkodzenia i wolniejsza do naprawy. Drobne rany goją się zwykle w ciągu kilku tygodni, ale skomplikowane rany goją się znacznie wolniej.
opatrunki na rany ułatwiają naturalne mechanizmy gojenia się organizmu i zapewniają optymalne środowisko gojenia; same nie goją ran. Ponadto żaden pojedynczy opatrunek nie nadaje się do wszystkich etapów gojenia, więc skuteczne zarządzanie zależy od dobrej wiedzy o produkcie i regularnej oceny.,
rola farmaceuty
interwencje farmaceuty w pielęgnacji ran są ważne. W wielu instytucjach nie ma jasno określonego zespołu klinicznego, który przejmuje odpowiedzialność za leczenie ran. O wyborze opatrunku decydują pielęgniarki, ponieważ często ogólny personel medyczny ma ograniczoną wiedzę na temat leczenia ran.
pomimo, że wiele opatrunków jest klasyfikowanych jako farmaceutyki, większość opatrunków pochodzi bezpośrednio z centralnych sklepów szpitala, a nie z apteki., Połącz to z faktem, że niektóre opatrunki mają ważne interakcje z lekami i wydaje się, że kompetentny farmaceuta może mieć duży wpływ na opiekę nad pacjentem.
ponadto farmaceuci mogą pomóc zidentyfikować czynniki, które przyczyniają się do urazu i opóźnionego gojenia się ran (patrz ramka poniżej).,
Products, combinations and procedures to avoid |
|
Avoid |
Rationale for avoiding |
| Alcoholic cleansers | Will delay wound healing |
| Topical cetrimide | Toxic to fibroblasts |
| Topical sodium hypochlorite | Toxic to capillary networks and cells. Often very painful during application and removal |
| Topical antibiotics | To minimise development of resistance., Stosowanie antybiotyków ogólnoustrojowych w miarę możliwości (gdy można uzyskać odpowiednie stężenia na łóżku rany) |
| miejscowe środki deslorujące (np. odstawienie Varidazy) | nie są zalecane przez National Institute for Health and Clinical Excellence i zostały przerwane., Niektóre produkty zawierają streptokinazę lub streptodornazę, co może prowadzić do uczulenia i uniemożliwiać stosowanie podobnych produktów w innych warunkach (np. tromboliza) |
| połączenie hydrożelu z alginianem, pianką poliuretanową lub hydrofibrą | wilgoć z żelu zostanie wchłonięta przez piankę, hydrofibrę lub alginian |
| nadmierne oczyszczanie ran | rutynowe czyszczenie ran nigdy nie jest to konieczne — rany wymagają tylko nawadniania, aby usunąć zanieczyszczenia lub obce Materiały., Jeśli konieczne jest oczyszczenie rany, należy zastosować chlorek sodu w temperaturze pokojowej, ponieważ chłodzone płyny obniżają temperaturę rany, spowalniając regenerację1 |
| nadmierne zmiany opatrunku | usunięcie opatrunków jest często traumatyczne.,
|
przed wyborem opatrunku
przed wyborem opatrunku należy ustalić cele leczenia., Głównie celem będzie ułatwienie kosmetycznie akceptowalnego uzdrawiania w jak najkrótszym czasie. Inne cele obejmują: usunięcie rozległych obszarów martwicy, złagodzenie bólu i wyeliminowanie nieprzyjemnych zapachów. We wszystkich przypadkach cel powinien uwzględniać rokowania pacjentów i to, czego pragną od leczenia.
należy również zidentyfikować i, w miarę możliwości, zminimalizować czynniki opóźniające gojenie się ran lub zapobiegające ich gojeniu. Palenie tytoniu, niedożywienie i skutki uboczne leków spowalniają regenerację, a farmaceuci powinni zwracać uwagę na te kwestie do zespołu interdyscyplinarnego.,
dodatkowo istnieje wiele rodzajów ran, które nie zagoją się, dopóki nie zostaną rozwiązane ich przyczyny (np. wrzody ciśnieniowe nie zagoją się, dopóki ciśnienie nie zostanie odciążone).
wybór opatrunku
na wybór opatrunku ma wpływ wiele czynników, ale dla celów praktycznych należy wziąć pod uwagę tylko trzy z nich — kwestie związane z ranami, skuteczność kliniczną i czynniki ekonomiczne. Te dwa ostatnie są zwykle rozwiązywane za pomocą lokalnych receptur lub wytycznych zaufania i powinny być przestrzegane tam, gdzie to możliwe.,
zagadnienia związane z ranami są złożone, ale w tym artykule zostały uproszczone do podstawowych typów omówionych poniżej.
martwicze rany
w idealnych warunkach martwa tkanka w ranie będzie autolitycznie usuwana ze zdrowej tkanki znajdującej się pod spodem. Jeśli jednak martwa tkanka jest wystawiona na działanie atmosfery suszącej, może się odwodnić i kurczyć, tworząc twardy czarny lub oliwkowy eschar. Eschar może opóźniać autolizę w nieskończoność, a kurczenie się martwej tkanki może powodować ból — dlatego podstawowe interwencje w przypadku ran martwiczych obejmują ponowne nawodnienie rany i usunięcie twardej, martwej tkanki.,2
chirurgiczne usunięcie (oczyszczenie) może umożliwić dostęp do zdrowej, dobrze perfumowanej tkanki. Jednak tkanka martwicza może być oznaką słabej funkcji naczyniowej, a ryzyko nawrotu jest wysokie.
opatrunki hydrożelowe mają zawartość wody 60-90% i odprowadzają wilgoć przez ranę, nawadniając i ułatwiając jej usunięcie. Opatrunki hydrożelowe są dostępne w postaci żeli amorficznych (np. GranuGel, nu-gel), impregnowanych opatrunków włókninowych (np. intrasytowych) i arkuszy (np. Novogel).,
najczęściej stosuje się żel amorficzny, który następnie przykrywa się opatrunkiem wtórnym, aby utrzymać go na miejscu i zmniejszyć parowanie wilgoci. Preparaty barierowe, takie jak biała miękka parafina, mogą być stosowane do ochrony pobliskiej zdrowej skóry przed maceracją.
odpowiednie opatrunki wtórne obejmują perforowane opatrunki adsorbujące folię z tworzywa sztucznego (np. Melonina, Telfa) lub folie paroprzepuszczalne (np. Tegaderm, OpSite, Bioclusive).,
ważne jest, aby pamiętać, że hydrożele zawierają konserwujący glikol propylenowy, co oznacza, że terapia larw nie może być stosowana, gdy rana stanie się sloughy (ponieważ glikol propylenowy jest toksyczny dla larw).
odpowiednią alternatywą dla opatrunków hydrożelowych są opatrunki hydrokoloidalne (np. Granuflex, Comfeel, DuoDERM), które są okluzyjne i wodoodporne. Zapobiegają parowaniu wody i sprzyjają gromadzeniu się wilgoci, a tym samym nawadniają tkankę. Opatrunki hydrokoloidowe nie są zalecane do suchych ran lub stosowania na odsłonięte kości lub mięśnie.,
ponieważ są okluzyjne, mogą sprzyjać przerostowi bakterii beztlenowych, dlatego są przeciwwskazane w przypadku zakażonych ran.3,4 większość opatrunków hydrokoloidalnych zawiera żelatynę pochodzącą od świń, więc może być nie do przyjęcia dla wegan i osób pewnych wyznań.
rany martwicze rzadko mają wysoki poziom wysięku, ale jeśli rana ma postać mieszaną, można wytworzyć duże ilości. W takim przypadku opatrunek alginianowy (np. Sorbsan, Kaltostat, SeaSorb) może być bardziej odpowiedni niż opatrunek hydrożelowy lub hydrokoloidowy.,5
alginiany pochodzące z wodorostów morskich mogą absorbować duże ilości wysięku, ale utrzymują wilgotne środowisko rany. Istnieje wiele opatrunków alginianowych, takich jak wstążki i opatrunki arkuszowe, a do pakowania rany należy użyć asortymentu. Alginiany nie nadają się do suchych ran, ponieważ mogą przyklejać się do rany i powodować uraz po usunięciu.
niezależnie od zastosowanego podejścia, gdy martwica eschar ostatecznie oddziela się od zdrowej tkanki, pozostawia ranę zawierającą żółtawy, częściowo upłynniony materiał („slough”)., Sloughy rany są traktowane inaczej, jak omówiono poniżej.
nekrotyczne cyfry
w przeciwieństwie do innych tkanek martwiczych, nekrotyczne cyfry nie powinny być ponownie nawadniane lub tkanka może stać się celem zakażenia. Dotknięta cyfra powinna być wystawiona na działanie powietrza, aby zapewnić optymalne warunki do autoamp-amputacji (tj. spontaniczne oddzielenie nieżywotnej tkanki od żywotnej tkanki, takie jak samoistne odwarstwienie odmrożonego palca) lub chirurgicznie usunięte, jeśli zidentyfikowane zostanie rozległe zniszczenie tkanki. W większości przypadków niezbędna jest ocena naczyniowa.,
Jeśli brzegi rany są wilgotne, można zastosować opatrunek jodowy (np. Inadine) i suchy opatrunek wtórny w celu zwalczania infekcji lub zmniejszenia bólu. N-A Ultra, Mepitel) może być stosowany jako pojedynczy opatrunek, jeśli pacjent odczuwa znaczny ból.
Sloughy wounds
Slough jest złożoną mieszaniną fibryny, białek, surowiczych wysięków, leukocytów i bakterii. Może szybko narastać na powierzchni wcześniej czystych ran i być zbyt gęsty, aby można go było usunąć przez wymaz lub irygację., Slough działa jak bakteryjne podłoże wzrostu, więc dotknięte rany powinny być odpowiednio leczone, aby umożliwić gojenie się ran.
ostre chirurgiczne rozszczepianie sloughy jest szybkie, ale nie zawsze praktyczne. Inne techniki zarządzania mają na celu wsparcie naturalnych procesów oczyszczających slough i zarządzanie wysiękami wynikającymi z etapu zapalnego gojenia się ran. Ważne jest, aby nie nawodnić rany, aby uniknąć maceracji prowadzącej do dalszego rozpadu tkanek.,
alginiany pokryte półprzepuszczalnym opatrunkiem filmowym lub opatrunkiem hydrokoloidalnym utrzymują wilgotne środowisko lecznicze i usuwają nadmiar wysięków. W ranach umiarkowanie lub silnie wysiękowych można stosować opatrunek hydrofibrowy (np. Aquacel) w połączeniu z chłonnym opatrunkiem wtórnym.
opatrunki Hydrofibre pochłaniają duże ilości płynu, nawet pod ciśnieniem. Ponieważ mało płynu jest pobierana bocznie, pobliskie tkanki nie stają się macerowane. Opatrunki Hydrofibre można usunąć przy niewielkim lub żadnym uszkodzeniu nowo powstałej tkanki.,6,7
Biosurgery, znany również jako terapia larw lub terapia larw, jest odpowiedni do stosowania na różnych martwiczych i sloughy rany — chociaż pacjenci mogą być niechętne do ich przyjęcia na początku.
sterylne larwy wydzielają enzymy, które rozkładają martwą tkankę, zwalczając w ten sposób zapach i zabijając bakterie. Normalna, zdrowa tkanka nie jest naruszona, ale może być podrażniona przez enzymy (Sudocrem może być stosowany jako bariera na otaczających tkankach).
należy zastosować opatrunek wtórny, aby wchłonąć wysięki i utrzymać larwy w ranie., Opatrunek ten powinien być również nie okluzyjny, ponieważ larwy potrzebują tlenu do oddychania.8
dostępne są nowoczesne „zestawy larw”, które zawierają wszystko, co potrzebne do leczenia. Analgezja jest często wymagana ze względu na zwiększony ból spowodowany zmianami pH w ranie w wyniku biosurgery. Ból zmniejszy się wraz ze zmniejszeniem się obciążenia bakteryjnego w ranie. Pomimo obaw pacjenci nie mogą czuć, że larwy „skubają”.
zakażone rany
w przypadku zakażonych ran oprócz opatrunku przeciwbakteryjnego wskazane są antybiotyki ogólnoustrojowe., We wszystkich przypadkach należy wysłać wymaz z rany do badania hodowli i wrażliwości. Miejscowe antybiotyki, takie jak mupirocyna i metronidazol, są rzadko stosowane ze względu na obawy o oporność drobnoustrojów.
jednak żel metronidazolowy 0,75% może być nadal przydatny do zmniejszenia zapachu grzybiczych ran, które są skolonizowane za pomocą beztlenowców.9
opatrunki węglowe (np. CliniSorb, CarboFLEX) mogą być również stosowane w celu zmniejszenia zapachu, ale niektóre nadają się tylko do stosowania jako opatrunek wtórny., Dodatkowo, opatrunki z węglem drzewnym mogą przyklejać się do ran, jeśli pozwolą im wyschnąć, powodując znaczny uraz po usunięciu.10
opatrunki przeciwdrobnoustrojowe zawierają jeden z następujących składników aktywnych:
JOD
opatrunki jodowe są przeciwwskazane u pacjentów z nadwrażliwością, kobiet w ciąży lub karmiących piersią oraz u osób z zaburzeniami tarczycy lub zaburzeniami czynności nerek. Należy monitorować poziomy T3 i T4. Jod może zmieniać poziom litu. Przykładami są powidon-arkusze jodu (Inadine) i pasta kadeksomerowo-jodowa (Iodoflex) lub proszek (Iodosorb).,
Srebro
gdy srebrne opatrunki wchodzą w kontakt z wysiękami, srebro (antybakteryjne i przeciwgrzybicze) jest uwalniane. Opatrunki te, choć drogie, są skuteczne i przydatne jako uzupełnienie terapii ogólnoustrojowych, które mogą mieć trudności z osiągnięciem poziomu terapeutycznego w łóżku rany (szczególnie u pacjentów ze słabą perfuzją naczyniową).
unikać u pacjentów z alergią na srebro i stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, ponieważ srebro może kumulować się w czasie.,11
miód
sterylizowane opatrunki miodowe utrzymują wilgotne środowisko lecznicze, eliminują zapach, stymulują wzrost nowych tkanek i wspomagają oczyszczanie.Stosowanie tych opatrunków jest ograniczone bólem podczas aplikacji, wysokimi kosztami i alergią na użądlenie pszczół.
rany Granulacyjne
tkanka granulacyjna jest delikatną mieszaniną białek i polisacharydów połączonych razem z kolagenami, tworząc wysoce naczyniową, żelową matrycę o charakterystycznym czerwonym wyglądzie. Rany granulowane muszą być ciepłe i wilgotne, a wysięki muszą być zarządzane., Wielkość, kształt i ilość wysięku w ranie granulacyjnej mogą się znacznie różnić.
rany o małej głębokości należy zabezpieczyć opatrunkiem o małej lub nie przylegającej powierzchni lub hydrokoloidem. Hydrokoloidy okluzyjne są szczególnie skuteczne, ponieważ tworzą środowisko niedotlenienia, co sprzyja granulacji. Jeśli wysięk jest ciężki, można zastosować alginiany. Opatrunki należy wymieniać tak rzadko, jak to możliwe, aby zapobiec uszkodzeniu Delikatnego łóżka rany.
w przypadku ran granulowanych głębokich wgłębień do pakowania rany można użyć opatrunku z pianki poliuretanowej (np. Allevyn, Lyofoam, Tielle)., Zazwyczaj składają się one z pianki lub wiórów piankowych zamkniętych w miękkiej elastycznej torebce, aby umożliwić wejście wysięków. Ważne jest, aby nie przepakowywać rany, ponieważ może to spowodować zniekształcenie rany prowadzące do niedokrwienia, martwicy, defektów kosmetycznych i dyskomfortu pacjenta.
Granulacja trwa do momentu, aż podstawa jamy rany będzie prawie wyrównana z otaczającą skórą. W tym momencie rana zaczyna nabłonek.,
rany nabłonkowe
w końcowym etapie gojenia się rany, komórki nabłonkowe przesuwają się w arkuszu po ranie, zaczynając od marginesów rany przed spotkaniem w środku. Czas trwania tego procesu zależy od stopnia uszkodzenia tkanek. Proces ten nie ma tendencji do wytwarzania dużych ilości wysięku. Celem tego etapu gojenia jest utrzymanie wilgotnej rany aż do jej zamknięcia.
powierzchowne rany można łatwo leczyć hydrokoloidami lub jednym z opatrunków półprzepuszczalnych wymienionych wcześniej., Należy pamiętać, że tkanka ta jest nadal delikatna, dlatego należy zachować ostrożność, aby uniknąć urazu podczas zmiany opatrunków.
Inne opatrunki przydatne w końcowych etapach gojenia obejmują miękkie opatrunki silikonowe (np. Mepitel), dziane preparaty wiskozowe (np. opatrunek N-A, Tricotex) i opatrunki z nylonu (np. Tegapore). Pamiętaj, aby sprawdzić, czy nie ma alergii na nylon, silikon lub wiskozę. Niezależnie od zastosowanego opatrunku, rana powinna być regularnie monitorowana pod kątem objawów zakażenia lub pogorszenia stanu.,13
podziękowania podziękowania dla Claire Richardson (Senior staff nurse), Barbara Topley (tissue viability sister) i Jane Marshall (Directorate pharmacist for the department of medicines for older persons) za ich komentarze i recenzję tego artykułu.
Michael Bennett-Marsden jest dyrektorem ds. Chirurgii Ogólnej w Portsmouth Hospital NHS Trust
Email: [email protected]
1 McGuiness w, Vella E, Harrison D. wpływ zmian opatrunku na temperaturę rany. Journal of Wound Care 2004; 13: 383-5.
2 Bishop SM, Walker M, Rogers AA, et al., Znaczenie równowagi wilgoci na styku opatrunku. Journal of Wound Care 2003; 12:125-8.
3 Hutchinson JJ, Lawrence JC. Zakażenie rany pod opatrunkami okluzyjnymi. Journal of Hospital Infection 1991; 17: 83-94.
4 Kannon GA, Garrett AB. Wilgotne gojenie ran opatrunkami okluzyjnymi. Przegląd kliniczny. Chirurgia Dermatologiczna 1995; 21: 583-90.
5 Morgan D. opatrunki Alginatowe. Journal of Tissue Viability 1996; 7: 4-14.
6. Zastosowanie opatrunku hydrofibre w leczeniu ran. Journal of Wound Care 2000; 9: 32-4.
7 Tong A., Rozpoznawanie, zarządzanie i usuwanie slough. Nursing Times 2000; 96 (29 suppl):15-16.
8 Falch BM, De Weerd L, Sundsfjord A. terapia larw w leczeniu ran. Tidsskrift for den Norske laegeforening tidsskrift for praktisk medicin ny raekke. 2009;129:1864-7.
Metronidazol w śmierdzących guzach. The Lancet 1980;1: 874-5.
10 Thomas S, Fisher B, Fram P, et al. Odour absorbing dressings: a comparative laboratory study 1998. [dostęp 27 września 2010].,
11 Lansdown ABG, Williams A, Chandler S, et al. Absorpcja srebra i skuteczność antybakteryjna opatrunków srebrnych. Journal of Wound Care 2005; 14:155-60.
12 szt.Molan. Rola miodu w leczeniu ran. Journal of Wound Care 1999; 8: 415-8.
13 lay-Flurrie K. leczenie ran w celu pobudzenia granulacji i nabłonka. Professional Nurse 2004; 19: 26-8.
Uwaga narzędzia praktyki farmaceuty klinicznego nie stanowią formalnych wytycznych praktyki. Artykuły z serii zostały zamówione przez niezależnych autorów, którzy podsumowali przydatne umiejętności kliniczne.,
Call for Practice tools
przydatne umiejętności kliniczne opisane są w tej serii klinicznej.
komentarze do tego lub innych artykułów mile widziane są w formie osobistej opinii do redakcji lub korespondencji do farmaceuty klinicznego. Farmaceuci, którzy mają pomysły na serię lub chcą napisać artykuł, proszeni są o kontakt z redakcją.
e-mail: [email protected]
Telefon: +44 (0)20 7572 2425