Ten rozdział jest najbardziej odpowiedni do sekcji F6(vi) z podstawowego programu nauczania CICM 2017, który oczekuje, że kandydaci do egzaminu będą w stanie „wyjaśnić pojęcie przetoki, jej efekty fizjologiczne i jego pomiar”. Ten rozdział skupi się na „jego fizjologicznych skutkach”, które można łatwo streścić jako”wszystkie rzeczy związane z gazem się pogarszają”. To niezwykłe, że nigdy nie pojawiło się to w poprzednich gazetach i tym samym można być pewnym, że pewnego dnia tak się stanie.,y proporcjonalnie do zwiększenia bocznika

  • wpływ zwiększenia FiO2 na bocznik:
    • im większy bocznik, tym mniejszy wpływ zwiększenia FiO2 na poprawę natlenienia
    • przy frakcji bocznika wynoszącej 50% lub więcej, zwiększenie FiO2 będzie miało minimalny wpływ na PaO2
  • wpływ bocznika na klirens CO2:
    • bocznik ma niewiele wpływ na PaCO2
    • główną przyczyną jest zwiększenie wentylacji pęcherzykowej związane z hiperkapnią
    • u pacjentów, którzy nie są w stanie zwiększyć wentylacji pęcherzykowej, PaCO2 może nasilać się słabo (np.,
    • niska wydajność serca i kwasica metaboliczna zwiększają wpływ przetoki na PaCO2

    • najlepszym darmowym punktem odniesienia dla tego jest Bigeleisen (2001), który jest doskonałym źródłem do „pomocy uczniom w opanowaniu tych równań, a także ich praktyczne ograniczenia”. Przydatne są również oryginalne prace J. f Nunna (1966) i późniejsze prace Peterssona & Glenny (2014)., Z non-peer-reviewed FOAM world, post shunt z bloga PFTforum jest doskonałym przeglądem, choć może zarobić niezasłużone skowronki dezaprobaty ze zmęczonego pianą Cicm Illuminati.

    wpływ przetoki na utlenienie i wpływ tlenu na przetokę

    krótko mówiąc, domieszka żylna powoduje ogólnoustrojową hipoksemię. Stopień hipoksemii ogólnie mówi się, że jest mniej więcej proporcjonalny do frakcji przetoki., Relacja ta została szczegółowo omówiona tutaj na PFTforum, a ich wykres jest reprodukowany tutaj z zerowym pozwoleniem, ale w duchu koleżeństwa Creative Commons:

    jest to demonstracja zakresu wartości tętniczych PO2, które można oczekiwać, aby wygenerować w miarę wzrostu przetoki. Przy bocznicy 50% Napięcie tętnicze tlenu w 21% FiO2 jest gdzieś rzędu 53 mmHg. Frakcja bocznikowa 25% wystarczy, aby obniżyć nasycenie tlenem do niskich lat 90., co skłania personel pielęgniarski do zwiększenia natężenia przepływu tlenu., Ten ostatni manewr może jednak przynieść niewielkie efekty.

    wpływ natlenienia na bocznik

    jak wspomniano na końcu rozdziału dotyczącego pomiaru bocznicy, nie oczekuje się, aby regiony płuc z prawdziwym bocznikiem (V / Q = 0) zwiększyły swoją zawartość tlenu endkapilarnego w odpowiedzi na wzrost tlenu pęcherzykowego. Z tego można się spodziewać, że wraz ze wzrostem frakcji bocznej wzrost FiO2 powinien przynosić coraz mniejsze korzyści, ostatecznie stając się bezcelowy., Jest to rzeczywiście scenariusz opisany przez linie izo-przetoki Nunna, które można znaleźć w praktycznie każdym podręczniku fizjologii (przede wszystkim u Nunna).

    w skrócie, jest to graficzna reprezentacja wpływu zwiększenia FiO2 na dotlenienie tętnic, w różnych stopniach przetoki. To coś wydaje się mieć swój początek w 1966 roku pracy J. f Nunn, gdzie nie są oferowane żadne dane eksperymentalne lub obliczenia na poparcie tego (więc prawdopodobnie pochodzi z innej, wcześniejszej publikacji tego samego autora)., Oryginalny obraz z 1966 roku jest tutaj używany, z ogromnego szacunku dla autora. Późniejsze wydania jego podręcznika uzasadniają istnienie tego wykresu stwierdzeniem, że „przydatne okazało się sporządzenie wykresu zależności na różnych poziomach domieszki żylnej”, ponieważ w trakcie praktyki klinicznej ciągle mamy obsesję na punkcie FiO2 i PaO2. Byłoby to rzeczywiście bardzo przydatne w odległej przeszłości, gdzie monitorowanie nasycenia tlenem było nieznane i trzeba było dostosować FiO2 na podstawie rzadkich pomiarów PaO2., W praktyce, „pomimo swojej prostoty, linie isoshunt nie osiągnęły popularności, ponieważ leczenie pulmonologiczne polega na leczeniu więcej niż jednego parametru i dlatego, że przenoszenie nomogramu było niepraktyczne” (Bigeleisen, 2001). Głównym zastosowaniem tego wykresu we współczesnej erze jest pokazanie studentom fizjologii, że przy prawdziwym boczniku 50%, manipulowanie pokrętłem FiO2 na respiratorze przyniesie niewielką poprawę w dotlenieniu.,

    wpływ przetoki na klirens CO2

    krótko mówiąc, bocznik nie ma dużej różnicy w stosunku do klirensu CO2, a w rzeczywistości klirens CO2 może wzrosnąć w obecności masywnej przetoki.

    prawda, że krew przetaczana ma wysoką zawartość CO2. Omijając powierzchnie wymiany gazowej płuc, zawartość CO2 trafia do krążenia tętniczego, a CO2 tętniczy powinien rosnąć proporcjonalnie do frakcji bocznej. W praktyce jednak tak nie jest., Głównym powodem tego jest to, że centralne sterowanie wentylacją utrzymuje bardzo ścisły uchwyt na tętnicze stężenie CO2, a każdy wzrost tętniczego CO2 jest dopasowany do wzrostu wentylacji pęcherzykowej.

    teraz krew, która przemieszcza się przez nie przetoki w płucach, może być już maksymalnie natleniona przez Dostępny tlen, a wzrost FiO2 nie zmieni natlenienia tętniczego., Jednak, że krew nie przetoki nie jest maksymalnie dekarboksylowane, a zwiększenie minut wentylacji nadal daje rozsądną poprawę CO2 klirens nawet w obecności dużych przetoki. Jest to wzmocnione przez niedotleniony napęd wentylacyjny, który zwiększy częstość oddechów niezależnie od napięcia tętniczego CO2. Krótko mówiąc, każdy pacjent z zdolnością do zwiększenia swojej wentylacji minutowej będzie w stanie zrekompensować efekty hiperkapniczne nawet bardzo dużego przetoki.,

    ale powiedzmy, że pacjent nie był w stanie zwiększyć objętości minut, a frakcja przetoki była znaczna. o ile zwiększy się PaCO2? Okazuje się, że nie bardzo. Niklason i inni (2008) ustalili, że frakcja przetoki o 50% zwiększy PaCO2 tylko o 15-30%, a to u pacjenta, którego objętość minutowa została ustalona. Ich oryginalne zdjęcia są reprodukowane poniżej:

    jak widać, wzrost PaCO2 był największy tam, gdzie pojemność minutowa serca była niska („Qt = 3” na ich wykresie oznacza pojemność minutową serca 3L/min, lub indeks sercowy około 1,7)., Uważa się, że głównym powodem tego jest wzrost mieszanego CO2 żylnego, a tym samym większa ilość CO2 dostarczanego przez przetokę. Podobnie, w przypadku kwasicy metabolicznej, wpływ przetoki na PaCO2 był większy, ponieważ kwasica metaboliczna hamuje efekt Haldane ' a (Cavaliere i wsp., 2002), zmniejszając powinowactwo odoksygenowanego hemoglobiny do CO2, a tym samym zwiększając stężenie wolnego CO2 we krwi żylnej.