co każdy lekarz musi wiedzieć:

erytrocytoza, znana również jako wtórna czerwienica lub wtórna erytrocytoza, aby odróżnić ją od przewlekłej choroby mieloproliferacyjnej, czerwienica prawdziwa, jest wzrost liczby krążących krwinek czerwonych powyżej normalnego poziomu specyficznego dla płci.

erytrocytoza może być względna (pseudoerytrocytoza) lub bezwzględna.,

względna erytrocytoza występuje, gdy dochodzi do skurczu objętości osocza bez zmiany liczby erytrocytów krążących; bezwzględna erytrocytoza oznacza wzrost liczby erytrocytów krążących, niezależnie od wielkości objętości osocza. Ponieważ nie ma prostego oznaczenia klinicznego dla wielkości objętości osocza, nie można odróżnić od siebie dwóch rodzajów erytrocytozy, definiowanych przez zwiększenie liczby krwinek czerwonych, hematokrytu lub poziomu hemoglobiny.,

Ponadto, ponieważ liczba krwinek czerwonych, hematokryt lub hemoglobina mierzyć różne właściwości całkowitej krążącej masy krwinek czerwonych, mogą one nie odpowiednio wskazywać na obecność erytrocytozy, a ponieważ wielkość masy krwinek czerwonych i objętości osocza mogą się różnić niezależnie od siebie, pomiary liczby krwinek czerwonych, hematokrytu lub hemoglobiny może tylko sugerować obecność erytrocytozy, ale nie jego rodzaj lub zakres.,

co ważne, chociaż normy dotyczące liczby czerwonych krwinek, hematokrytu lub hemoglobiny specyficzne dla płci zmniejszyły się w ciągu ostatnich kilku dekad, prawdopodobnie w związku z osłabieniem używania tytoniu, zmiany te nie zostały szeroko włączone do klinicznych standardów laboratoryjnych. Tak więc obecne kryteria erytrocytozy nie doceniają jej występowania.

pojedyncze podwyższenie liczby krwinek czerwonych, hematokrytu lub hemoglobiny, chyba że skrajne (liczba krwinek czerwonych większa niż 6 x 106 / µL; hematokryt większy niż 60%; hemoglobina większa niż 18.,0gm%), nie jest wystarczającym dowodem na obecność bezwzględnej erytrocytozy, ponieważ może to zrobić również skurcz objętości osocza. Dlatego z definicji obecność erytrocytozy wymaga stałego podnoszenia liczby krwinek czerwonych, hematokrytu lub poziomu hemoglobiny. W związku z tym wcześniejsze pomiary liczby krwinek czerwonych, hematokrytu lub hemoglobiny są niezwykle pomocne w ocenie nie tylko trwałości, ale czasu trwania erytrocytozy.,

po stwierdzeniu obecności erytrocytozy należy dokonać rozróżnienia między względną i bezwzględną zarówno w celach diagnostycznych, jak i terapeutycznych, a można to zrobić tylko poprzez bezpośredni pomiar zarówno masy krwinek czerwonych, jak i objętości osocza.,

jakie cechy prezentacji poprowadzą mnie w kierunku możliwych przyczyn i kolejnych etapów leczenia:

objawy i objawy związane z erytrocytozą częściowo odzwierciedlają jej przyczynę, a częściowo są konsekwencją zwiększonej lepkości krwi związanej ze wzrostem masy krwinek czerwonych lub zmniejszeniem objętości osocza. Jeśli początek erytrocytozy jest stopniowy lub nie jest ciężka, nie może być żadnych objawów.

do najczęstszych objawów należą: ból głowy, niewyraźne widzenie, szumy uszne, zawroty głowy, zawroty głowy, szkotomata, jadłowstręt, osłabienie i zmniejszona ostrość umysłowa., Kaszel lub duszność wskazują na przyczynę oddechową lub sercową; bezsenność, chrapanie i senność w ciągu dnia sugerują bezdech senny. Parestezje, ból kończyn, ucisk nadbrzuszny lub pełność brzucha i świąd wodnisty często towarzyszą czerwienicy prawdziwej. Sinica lub clubbing sugerują niedotlenienie z powodu serca lub płuc od prawej do lewej boczniki jako przyczynę erytrocytozy; śledziony sugeruje czerwienica prawdziwa choć lewy górny kwadrant masy może być spowodowane hypernephroma.,

nadciśnienie tętnicze jest wspólne dla wszystkich form erytrocytozy, jeśli rozszerzenie masy krwinek czerwonych jest ekstremalne, ale może również wskazywać na przyczynę nerek. Innymi niespecyficznymi konsekwencjami erytrocytozy są fałdy twarzy, spojówek i błon śluzowych oraz rumień dłoniowy. Pająk naczyniakowaty sugeruje, że erytrocytoza jest spowodowana zespołem wątrobowo-płucnym.,

Jeśli erytrocytoza jest skrajna, jej manifestacją może być Epizod naczyniowo-mózgowy, zawał mięśnia sercowego lub żylna choroba zakrzepowo-zatorowa; zakrzepica żylna w szczególności jest manifestacją czerwienicy prawdziwej u kobiet.

jakie badania laboratoryjne należy zlecić, aby pomóc w postawieniu diagnozy i jak interpretować wyniki?,

Po ustaleniu stałego wzrostu liczby krwinek czerwonych, hematokrytu lub poziomu hemoglobiny, następnym krokiem jest określenie, czy erytrocytoza jest względna i ze względu na skurcz objętości osocza, czy bezwzględna.

ostre przyczyny skurczu objętości osocza, takie jak biegunka, wymioty, leki moczopędne, obfite pocenie się, hipoksja, nadużywanie etanolu lub zespół przesiąkania naczyń włosowatych są zwykle klinicznie oczywiste. Jednak przewlekłe przyczyny, takie jak nadciśnienie tętnicze, używanie tytoniu, bezdech senny lub terapia androgenowa często nie są brane pod uwagę., Ponadto ani prawidłowe stężenie erytropoetyny w surowicy, ani prawidłowe wysycenie tlenu w tętnicach nie wykluczają obecności bezwzględnej erytrocytozy.

kolejną przeszkodą w diagnostyce różnicowej erytrocytozy było założenie, że powinno to rozpocząć się od wykluczenia czerwienicy prawdziwej, podczas gdy w rzeczywistości, w przeciwieństwie do każdej innej przyczyny bezwzględnej erytrocytozy, czerwienica prawdziwa jest nie tylko nieodłącznym zaburzeniem szpiku kostnego, ale także najczęściej wiąże się ze zmianami w produkcji białych krwinek i płytek krwi., Wreszcie, ostatnio rozróżnienie między względną i bezwzględną erytrocytozą zostało jeszcze bardziej skomplikowane ze względu na zmniejszenie liczby laboratoriów Medycyny Nuklearnej oferujących te niezbędne pomiary.

w niektórych przypadkach pomiar objętości osocza lub masy krwinek czerwonych został zastosowany Z ekstrapolacją drugiej wartości; metody te okazały się niedokładne, ponieważ objętość osocza i masa krwinek czerwonych mogą się różnić niezależnie od siebie., W przypadku, gdy nie można uzyskać pomiaru masy krwinek czerwonych i objętości osocza, prostym rozwiązaniem jest diagnostyczna flebotomia.

bezwzględny wzrost masy czerwonych krwinek jest zdefiniowany jako obecny, gdy masa czerwonych krwinek jest większa niż 125% normy. Tak więc bezwzględna erytrocytoza oznacza wzrost masy erytrocytów o co najmniej 600 ml u człowieka o wadze 80 kg. Dlatego pojedyncza flebotomia po wyrównaniu powinna zmniejszyć hematokryt o co najmniej 10%. Jeśli spadek hematokrytu jest równy lub mniejszy niż ten, występuje bezwzględna erytrocytoza., Jeśli jednak hematokryt spadnie poniżej wartości wyjściowej pacjenta, nie występuje bezwzględna erytrocytoza.

jakie warunki mogą leżeć u podstaw erytrocytozy:

erytrocytoza może być spowodowana przez:

  • przewlekłe niedotlenienie

– czy to z powodu niskiego napięcia tlenu w otoczeniu, które występuje na dużej wysokości, upośledzonej wentylacji z powodu choroby neurologicznej lub anatomicznej choroby płuc.,

  • niezdolność hemoglobiny do odpowiedniego uwalniania tlenu w otaczającej tkance pO2

  • prawo– lewo kardiologiczne i naczyniowe przetaczanie manewrowe

– w tym zespół wątrobowo-płucny związany z chorobą wątroby.,

  • bezdech senny

  • zaburzenia transportu tlenu z zatruciem tlenkiem węgla

  • nieodpowiednia produkcja erytropoetyny

– co może wystąpić w przypadku rodzinnych mutacji VHL (czerwienica Chuvash) lub zatrucia kobaltem, nowotwory, szczególnie te związane z zespołem von Hippela-Lindaua (móżdżek, nerki, wątroba, nadnercza i guz chromochłonny).), a także oponiak i włókniak macicy.,

  • zwężenie tętnicy nerkowej, torbiele nerek, ogniskowe stwardnianie lub błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek i po przeszczepieniu nerki

  • rodzinne mutacje w receptorze erytropoetyny lub 2,3-bisfosfogliceratanie (2,3-BPG)

  • niektóre leki, takie jak testosteron i jego kongenery oraz rekombinowane erytropoetyny

Typ erytrocytoza dyktuje proces diagnostyczny., W przypadku względnej erytrocytozy diagnoza opiera się przede wszystkim na dokładnej historii w odniesieniu do stosowania diuretyków, tytoniu lub androgenów, bezdechu sennego i możliwości wystąpienia pheochromocytoma, a w przypadku tego ostatniego, 24-godzinnym moczu frakcjonowanych katecholamin i metanefryn jest testem diagnostycznym z wyboru.

w przypadku bezwzględnej erytrocytozy kolejnym krokiem jest bezpośredni pomiar nasycenia utlenieniem tętniczym. Wartość większa niż 93% wyklucza przyczynę niedotlenienia z wyjątkiem wysokiego powinowactwa tlenowego hemoglobin i zatrucia tlenkiem węgla., Jeśli podejrzewa się ten ostatni, ze względu na krótki okres półtrwania karboksyhemoglobiny, jego pomiar może być mylący, jeśli jest wykonywany zdalnie w odniesieniu do czasu ekspozycji.

Jeśli nasycenie tlenem w tętnicy jest większe niż 93%, odpowiednie są testy jak2 V617f i jak2 Exon 12, ponieważ wynik dodatni w obu przypadkach implikuje autonomiczną erytropoezę szpiku jako przyczynę erytrocytozy., Ważne jest w tym względzie, aby podkreślić, że pozytywny test nie jest dowodem, że pacjent ma czerwienicę prawdziwą, ponieważ dobrze udokumentowane, że te mutacje mogą być związane z erytrocytozą sam, bez kiedykolwiek ewoluuje w czerwienicę prawdziwą.,

ponadto badanie szpiku kostnego nie jest w tym przypadku pomocne w diagnostyce i nie może być zalecane, pomimo zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), ponieważ zalecenia te nigdy nie zostały prospektywnie zatwierdzone, podczas gdy ustalono również, że nie ma nieprawidłowości szpiku kostnego specyficznych dla czerwienicy prawdziwej.,

Test erytropoetyny w surowicy jest pomocny tylko w przypadku podwyższonego stężenia, ponieważ wyklucza to czerwienicę prawdziwą jako przyczynę erytrocytozy; prawidłowe stężenie erytropoetyny nie wyklucza hipoksji ani czerwienicy prawdziwej jako przyczyny erytrocytozy. Jeśli wynik testu mutacji JAK2 jest ujemny, polcytemia prawdziwa jest mało prawdopodobna i należy wziąć pod uwagę zmiany w nerkach, guzy lite, hemoglobiny o wysokim powinowactwie i mutacje w receptorze erytropoetyny lub geny zaangażowane w produkcję erytropoetyny, w tym VHL i HIF.,

P50 jest najlepszym testem dla wysokiego powinowactwa tlenowego hemoglobiny, ponieważ wiele mutacji związanych z ich lokalizacją nie wpływa na elektroforetyczne zachowanie hemoglobiny; niski P50 jest diagnostyczny dla wysokiego powinowactwa tlenowego hemoglobiny.

USG nerek i badanie moczu są dobrymi badaniami przesiewowymi w kierunku zmian nerkowych związanych z erytrocytozą.,

kiedy należy wykonać bardziej agresywne testy:

jak wskazano powyżej, ocena laboratoryjna podejrzenia erytrocytozy opiera się tylko na minimum badań laboratoryjnych, oprócz starannej historii, aby odkryć większość jego przyczyn. Inwazyjne badania prawie nigdy nie jest konieczne, chyba że guz jest podejrzany. Oczywiście, wbrew nakazom WHO, badanie szpiku kostnego nigdy nie jest wskazane, ponieważ ten test nie może odróżnić jednej formy erytrocytozy od innej lub od czerwienicy prawdziwej.

jakie badania obrazowe (jeśli w ogóle) będą pomocne?,

badania obrazowe, Zwykle tomografia komputerowa osiowa głowy, klatki piersiowej i brzucha lub angiografia płucna, są konieczne tylko wtedy, gdy istnieje wskazanie, że erytrocytoza jest spowodowana przez guz, lub prawej do lewej przetoki naczyniowej.

jakie terapie należy rozpocząć natychmiast i w jakich okolicznościach – nawet jeśli przyczyna jest niezidentyfikowana?

leczenie wtórnej erytrocytozy zależy częściowo od jej przyczyny, a częściowo od tego, czy erytrocytoza powoduje objawy ze względu na zwiększoną lepkość krwi. W związku z tym potrzeba flebotomii jest różna., Na przykład, wielu pacjentów z erytrocytozą przez całe życie z powodu wysokiego powinowactwa tlenowego hemoglobiny będzie bezobjawowe ze względu na łagodny stopień erytrocytozy, ale kilka nie będzie.

pacjenci z sinicą wrodzoną chorobą serca lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc mogą odnieść korzyści z ograniczonej liczby flebotomii, ale należy to ocenić indywidualnie. W przypadku innych przyczyn, z usunięciem bodźca do erytrocytozy, takich jak tytoń lub androgenów, bezdech senny, zwężenie tętnicy nerkowej lub resekcja guza, potrzeba flebotomii będzie ograniczona., W tym samym czasie, obecność chorób współistniejących, takich jak nadciśnienie tętnicze lub niewydolność serca może dyktować bardziej agresywne podejście flebotomii, dopóki przyczyna jest skorygowana.

u niektórych pacjentów, takich jak te z czerwienicą prawdziwą lub z nieskorygowaną formą erytrocytozy, leczenie flebotomią będzie musiało być przewlekłe, w celu wywołania i utrzymania wystarczającej ilości niedoboru żelaza, aby zapobiec znacznemu wzrostowi masy krwinek czerwonych. W związku z tym należy podkreślić, że u dorosłych niedobór żelaza w przypadku braku niedokrwistości nie pogarsza wydajności tlenowej.,

leczenie skurczu objętości osocza powodującego pseudoerytrocytozę jest takie samo jak w przypadku bezwzględnej erytrocytozy, ponieważ mają one wspólną tę samą nieprawidłowość, zwiększoną lepkość krwi. Flebotomia powoduje szybkie zwiększenie objętości osocza, łagodząc objawy związane z zakontraktowaną objętością osocza i, podobnie jak w przypadku nieskorygowanej erytrocytozy, w tej sytuacji może być również konieczne okresowe leczenie flebotomią.

jakie inne terapie są pomocne w zmniejszaniu powikłań?,

należy uznać, że przewlekła hipoksemia może prowadzić do nadciśnienia ogólnoustrojowego i płucnego, upośledzenia czynności nerek, białkomoczu i hiperurykemii niezależnie od przyczyny. Dlatego korekcja niedotlenienia powinna być głównym problemem w sytuacjach, w których jest przyczyną erytrocytozy. Pomaga w tym flebotomia, ponieważ łagodzi nadciśnienie, poprawia hemodynamikę serca, płuc i mózgu oraz czynność nerek, zwiększając objętość osocza i zmniejszając lepkość krwi. Poprawia również hemostazę.,

przeszczep wątroby jest jedynym lekarstwem na zespół wątrobowo-płucny. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) i antagoniści receptora angiotensyny II są przydatne w korygowaniu erytrocytozy po przeszczepieniu nerki. U pacjentów z erytrocytozą rodzinną rzadko może wystąpić wyjątkowo bolesne powiększenie śledziony z powodu pozamedycznej hematopoezy, do której może być wymagana splenektomia.

co należy powiedzieć pacjentowi i rodzinie o rokowania?,

z wyjątkiem erytrocytozy związanej z guzem, dla których rokowanie zależy od rodzaju guza i zaburzeń strukturalnych serca, płuc, wątroby i nerek, rokowanie dla pacjentów z erytrocytozą jest dobre, o ile należy zadbać o to, aby lepkość krwi była kontrolowana przez flebotomię, ponieważ eliminuje to ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej. Jak wspomniano powyżej, rzadko pozamałżeńskie hematopoeza może wymagać splenektomii, ale poza tym, większość pacjentów zrobić dobrze.

scenariusze”co by było gdyby”.,

zastosowanie chemioterapii do kontroli erytropoezy, gdy wtórna postać erytrocytozy została pomylona z czerwienicą prawdziwą, doprowadziło do rozwoju ostrej białaczki. Ponieważ chemioterapia jest nieskuteczną i powolną metodą kontrolowania erytrocytozy w czerwienicy prawdziwej, podczas gdy erytrocytoza związana z jak2 V617F lub jak2 exon 12 może nigdy nie przekształcić się w czerwienicę prawdziwą, stosowanie hydroksymocznika lub innego środka chemioterapeutycznego u pacjenta z erytrocytozą zamiast flebotomii nie może być akceptowane., Mitem jest, że flebotomia stymuluje szpik kostny w czerwienicy prawdziwej, ponieważ czynność szpiku w tej chorobie jest autonomiczna i niezależna od bodźców fizjologicznych.

Patofizjologia

Erytropoeza jest ściśle regulowana, ponieważ produkcja czerwonych krwinek jest procesem wykładniczym, który w niekontrolowany sposób może powodować niebezpieczny wzrost lepkości krwi., Erytropoeza jest regulowana przez hormon erytropoetynę, który działa jak mitogen, pobudzając do cyklu komórkowego uśpione niedojrzałe prekursory erytroidalne i jest czynnikiem żywotności umożliwiającym utrzymanie tych prekursorów w miarę przekształcania się w Dojrzałe erytrocyty.

hipoksja jest jedynym fizjologicznym bodźcem do produkcji erytropoetyny, która jest regulowana na poziomie transkrypcji genów przez czynniki transkrypcyjne HIF-1? a HIF-2?. Współpracują z HIF-1? aby aktywować Gen erytropoetyny i wiele innych genów przydatnych do tkanek niedotlenienia. HIF-1? czy jest produkowany podczas HIF-1? a HIF-2?, są szybko metabolizowane przez hydroksylację prolilu i ubikwitynację, jeśli odpowiednie jest dotlenienie tkanek. Gdy dochodzi do niedotlenienia tkanek, białka HIF nie mogą być hydroksylowane na prolinie i wiązać się z HIF-1? stymulowanie transkrypcji genów erytropoetyny.Erytropoetyna jest wytwarzana głównie w nerkach, ale w niewielkim stopniu w wątrobie i działa na komórki macierzyste erytroidalne w szpiku kostnym. Po wyrównaniu niedotlenienia tkanek zwiększa się katabolizm białek HIF-1, ogranicza się produkcję erytropoetyny i stężenie erytropoetyny w osoczu spada do stałego poziomu wyjściowego., Dlatego erytrocytoza, z wyjątkiem czerwienicy prawdziwej, gdzie komórki macierzyste erytropoetyny nie wymagają erytropoetyny, może być spowodowana nieprawidłowościami w dowolnym miejscu szlaku regulacyjnego erytropoetyny, od zaburzeń uniemożliwiających dostęp tlenu do krwi, do mutacji w kluczowych białkach biorących udział w produkcji erytropoetyny lub w odpowiedzi na hormon.

istotną cechą związaną z indukcją erytrocytozy, jest dążenie organizmu do utrzymania stałej całkowitej objętości krwi., Tak więc, w miarę wzrostu liczby czerwonych krwinek, objętość osocza jest zmniejszona, co prowadzi ostatecznie do wzrostu obwodowego oporu naczyniowego. Jest to przeciwieństwem erytropoezy autonomicznej związanej z czerwienicą prawdziwą, w której Erytropoetyna nie jest zaangażowana, a objętość osocza zwiększa się wraz ze wzrostem masy krwinek czerwonych, co powoduje zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego i większą początkową tolerancję erytrocytozy.,

jako następstwo, z rozszerzaniem objętości osocza, zakres erytrocytozy będzie maskowany, dlatego bezpośrednie oznaczanie masy krwinek czerwonych i objętości osocza jest konieczne do udokumentowania obecności erytrocytozy, gdy czerwienica prawdziwa jest rozważenie diagnostyczne, pojęcie nie rozumiane przez WHO., I odwrotnie, ponieważ wiele przyczyn wtórnej erytrocytozy może również kurczyć objętość osocza, oprócz stymulowania produkcji erytropoetyny, bezpośrednie oznaczanie masy erytrocytozy i objętości osocza jest zwykle konieczne do udokumentowania obecności erytrocytozy w tej sytuacji.,

stężenie erytropoetyny w osoczu nie jest wrażliwym wskaźnikiem obecności erytrocytozy niedotlenienia, chyba że hipoksja jest skrajna, nie tylko ze względu na jej szeroki zakres wartości prawidłowych (4-24 mln j. / mL), ale dlatego, że Erytropoetyna jest metabolizowana przez komórki docelowe w szpiku kostnym, komórki macierzyste erytrocytozy. W związku z tym, w miarę powiększania się puli komórek macierzystych szpiku Erytropoetyna w osoczu jest zwykle regulowana w zakresie normy.

jakie inne objawy kliniczne mogą pomóc mi w zdiagnozowaniu erytrocytozy?

N/A

jakie inne dodatkowe badania laboratoryjne można zamówić?,

N/A

jakie są dowody?

Pearson, TC, Guthrie, DL, Simpson, J. „Interpretation of measure red cell mass and plasma volume in adults: Expert Panel on Radionuklides of the International Council for Standardization in Haematology”. Br J Haematol.. o. 89. 1995. 2012-01-15 14: 00: 00

Cazzola, M, Guarnone, R, Cerani, P. „masa prekursorowa krwinek czerwonych jako niezależny wyznacznik poziomu erytropoetyny w surowicy krwi”. Krew.. o. 91. 1998. 2139-2145

Besa, EC, Gorshein, D, Gardner, FH. „Androgeny i zmiany objętości ludzkiej krwi., Porównanie w normalnych i różnych stanach anemicznych”. Arch Intern Med.. o. 133. 1974. 2012-01-25 12: 00: 00

Shalhoub, RJ, Rajan, U, Kim, VV. „Erytrocytoza u pacjentów poddawanych długotrwałej hemodializie”. Anna Intern Med.. o. 97. 1982. 686-690

„Niehematologiczne skutki przewlekłego niedoboru żelaza. Badanie pacjentów z czerwienicą prawdziwą leczonych wyłącznie wenezekcjami”. Medycyna (Baltimore).. o. 61. 1982. 2012-01-23 12: 00: 00