chociaż związek między jędrności oka i ślepoty został zarejestrowany już w 1600 roku, nadal nie mamy doskonałej metody pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP); wszystkie obecne metody są pod wpływem różnych oczu i ślepoty.czynniki pozagałkowe i mogą dać nam tylko oszacowanie ciśnienia wewnątrzgałkowego.
dokładne i precyzyjne odczyty IOP są niezbędne do oceny ryzyka postępującego uszkodzenia nerwu wzrokowego u pacjenta., Niedokładne lub niespójne pomiary IOP uniemożliwiają klinicystom podejmowanie trafnych decyzji dotyczących leczenia i zarządzania i mogą narazić pacjenta na ryzyko utraty pola widzenia. Lekarze muszą opracować spójną, powtarzalną i niezawodną technikę uzyskiwania pomiarów IOP, aby można je było porównywać z zaufaniem w czasie.
trzymając otwarte pokrywki pacjenta, nie należy przypadkowo uciskać kuli ziemskiej.,
oto kilka przydatnych zaleceń, o których należy pamiętać podczas pomiaru IOP pacjenta (o ile nie zaznaczono inaczej, zalecenia dotyczą tonometrii aplanacyjnej Goldmanna, GAT):
przed sprawdzeniem IOP należy wziąć pod uwagę pozycję, komfort i ubranie pacjenta.
należy upewnić się, że pacjent jest prawidłowo umieszczony w lampie szczelinowej bez dyskomfortu. Głowa i podbródek powinny być w kontakcie z czoło i podbródek spoczywa i boczny canthi powinny być wyrównane z linią na ramie lampy szczelinowej.
, Często pacjenci wstrzymują oddech z powodu niepokoju, słabego pozycjonowania lub obu tych czynników podczas pomiaru IOP. Może to zwiększyć ciśnienie żylne z manewru Valsalva, powodując niedokładnie wysoki odczyt.1
wreszcie badania wykazały, że ciasne kołnierze, krawaty lub inne restrykcyjne ubrania wokół szyi mogą powodować wzrost ciśnienia żylnego, gdy pacjent rozszerza szyję do przodu, powodując niedokładnie wysoki odczyt IOP.2 niech pacjent poluzuje kołnierze lub krawaty, które mogą być zbyt restrykcyjne, aby uzyskać dokładny pomiar.,
nie naciskaj na Globus. Nie pozwól pacjentom zamknąć oczu.
na pomiar może mieć wpływ zewnętrzne ciśnienie do kuli ziemskiej. Może to nastąpić od pacjenta ściskającego oczy lub przez egzaminatora nieumyślnie wywierającego nacisk na Globus.
Wielu pacjentów potrzebuje pomocy w odpowiednim otwarciu oka podczas tonometrii. Małe rozmiary szczelin, dermatochalasis, długie rzęsy, skurcz powiek i odruch lub strach przed obiektem znajdującym się blisko oka mogą utrudnić uzyskanie odczytu ciśnienia i sztucznie go wynieść.,
popularne rodzaje tonometrii
tonometria Aplanacyjna opiera się na zasadzie Imberta-Ficka, która twierdzi, że ciśnienie (P) wewnątrz kuli jest równe sile (F) niezbędnej do spłaszczenia jej powierzchni podzielonej przez pole (a) spłaszczenia, P=F / A. 1 w praktyce wiele metod wykorzystuje tę koncepcję spłaszczenia rogówki do pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego. Właściwości fizyczne powierzchni oka—w szczególności odporność rogówki i napięcie powierzchniowe łez—mają praktyczny wpływ na pomiary aplanacji.,7 różnych metod pomiaru IOP wykorzystuje tonometrię aplanacyjną, w tym:
• tonometria aplanacyjna Goldmanna (Gat), wprowadzona w latach 50. Metoda polega na kontakcie znieczulonej rogówki z końcówką tonometru o średnicy około 3,06 mm i za pomocą barwnika fluoresceiny w przedrdzeniowej folii łzowej w celu określenia siły niezbędnej do spłaszczenia rogówki. Wielkość końcówki tonometru ma na celu zminimalizowanie wpływu oporu rogówki i napięcia powierzchniowego filmu łzowego.,7 przez bi-pryzmat widoczne są dwa półkole. Egzaminator obraca pokrętło naprężające, które zmienia siłę przyłożoną do rogówki, a IOP jest określany w mm HG, gdy wewnętrzny aspekt dwóch półokrągłości stykają się ze sobą.
• tonometr Perkins przypomina GAT i używa tego samego aplanating pryzmat, ale jest przenośny i może być stosowany u pacjentów, którzy nie są badane z lampą szczelinową w biurze, tych z ograniczeniami fizycznymi uniemożliwiającymi im pozycjonowanie w lampie szczelinowej i te są testowane w pozycji leżącej na plecach.,
• tonometria bezkontaktowa (NCT), znana również jako „test wydmuchiwania powietrza”, wykorzystuje zwiększające się natężenia powietrza do spłaszczenia wierzchołka nieoczyszczonej rogówki. Siła użyta do spłaszczenia rogówki jest wykrywana przez czujniki, rejestrowana i konwertowana na mm Hg. Zaletą NCT jest to, że nie jest wymagane znieczulenie, ponieważ rogówka nie kontaktuje się podczas procedury.
• Tono-Pen (Reichert) jest ręcznym urządzeniem elektronicznym, które wykorzystuje mały tłok do pomiaru oporu znieczulonej rogówki podczas kontaktu., Ma znany obszar spłaszczenia i dobrze koreluje z GAT w „normalnych” zakresach IOP. Urządzenie jest łatwo przenośne i jest najkorzystniejsze w przypadku stosowania na bliznowate lub obrzękowate rogówki. Jednak używa jednorazowej końcówki lateksowej i jest przeciwwskazane, jeśli pacjent ma alergię na lateks.
tonometria Odbiciowa zakłada, że twardsze oczy (te z wysokim IOP) wywołają szybsze spowolnienie sondy niż miękkie oko (te z niskim IOP). Prędkość odbicia jest następnie przekształcana w mm Hg.,
• Icare (iCare), najnowsze urządzenie ręczne w tej kategorii, mierzy prąd indukcyjny utworzony, gdy metalowa sonda z końcówką z tworzywa sztucznego odbija się od rogówki i jest wprowadzana z powrotem do urządzenia. Metoda ta mierzy IOP stosunkowo szybko i nie wymaga znieczulenia.
unikaj uciskania kuli ziemskiej podczas trzymania otwartych pokrywek i upewnij się, że obszar kontaktu jest wolny od rzęs. Unieś górną powiekę palcem wskazującym lub środkowym, nie przyciskając powieki do gałki ocznej., Alternatywnie, użyj wacika z końcówką, aby przewrócić lub przytrzymać górną powiekę o górną kość oczodołową. Dolna pokrywa może wymagać stabilizacji również kciukiem lekarza.
pamiętaj, aby uzyskać odczyt ciśnienia na rogówce Środkowej z okiem w pierwszym spojrzeniu. Poinstruuj pacjentów, aby mieli otwarte oczy i skoncentrowali się na odległym celu(takim jak światło utrwalające lub punkt za uchem).
, Może to nie być praktyczne w lampie szczelinowej, ale może być pomocne przy użyciu urządzeń przenośnych, takich jak Tono-Pen lub Icare.
upewnij się, że obszar kontaktu jest wolny od rzęs, a pacjent nie ściska powiek. Przytrzymaj delikatnie powieki pacjenta, aby uniknąć nacisku na oko.
należy stosować odpowiednią ilość fluoresceiny.,
podczas tonometrii GAT i Perkinsa ważne jest, aby zaszczepić odpowiednią ilość fluoresceiny do oka, używając Fluress (fluoresceina sodowa i chlorowodorek benoksynianu, Akorn) lub pasków fluoresceiny z miejscowym środkiem znieczulającym.
umieszczenie zbyt dużej ilości fluoresceiny w oku spowoduje, że miary będą zbyt grube, powodując zawyżenie odczytu IOP. Mrugnij pacjentowi i wytrzyj oczy w przypadku obecności zbyt dużej ilości fluoresceiny.,
zaszczepić dodatkową fluoresceinę, jeśli niewystarczająca ilość znajduje się w filmie łzowym; w przeciwnym razie Miry będą wyglądać cienko, a pomiar będzie niedoszacowany.
podczas pomiaru IOP ważne jest również źródło światła. Kobaltowe niebieskie źródło światła powinno być jasne, rozproszone i ukośnie skierowane w stronę końcówki tonometru.
nie stosować tonometrii kontaktowej u osób z aktywną chorobą rogówki.
stosuj metody bezdotykowe, takie jak Tono-Pen, Icare lub NCT, U pacjentów z czynnymi zakażeniami rogówki lub wadami nabłonka rogówki., Należy również zadbać o pacjentów, którzy niedawno cierpieli z powodu oparzenia chemicznego oka lub mają w przeszłości nawracające nadżerki nabłonkowe.
chociaż pomiary IOP są ważne, należy rozważyć, czy jest to konieczne w celu spowodowania większej liczby obrażeń rogówki, opóźnienia gojenia lub zwiększenia szans pacjenta na zakażenie rogówki. Ważne jest, aby wybrany instrument był czysty i zdezynfekowany.
zwróć uwagę na lokalizację i wielkość choroby rogówki i wybierz najlepszą metodę., Pamiętaj, że jeśli urządzenie Tono-Pen jest używane w miejscu niecentrycznym rogówki, odczyt IOP będzie prawdopodobnie większy ze względu na różnice w właściwościach rogówki rogówki obwodowej.
pryzmaty jednorazowe Tonosafe należy wziąć pod uwagę przy użyciu tonometrów GAT i Perkins. Jednorazowe pryzmaty Tonosafe zmniejszają ryzyko rozprzestrzeniania się infekcji na inne oko lub innego pacjenta. Podczas gdy niektórzy lekarze używają jednorazowych pryzmatów u każdego pacjenta, pryzmaty te są szczególnie dobre do stosowania u pacjentów z niecentryczną chorobą rogówki lub zakażeniem oka, które nie obejmuje rogówki., Te jednorazowe pryzmaty mogą również wyeliminować potrzebę dezynfekcji pryzmatu tonometru między każdym pacjentem i zmniejsza ryzyko rozprzestrzeniania się infekcji.
dokumentuj i rozważaj cechy rogówki.
ważne jest, aby ocenić rogówkę przed pomiarem IOP, aby wykluczyć przeciwwskazania do tonometrii lub odnotować wyniki, które mogą mieć wpływ na pomiar. Właściwości rogówki, które wpływają na odporność na aplanację, mogą wpływać na pomiar; na przykład blizny mogą powodować sztucznie wysoki odczyt, podczas gdy obrzęk może powodować niższy odczyt., Wreszcie, szukać oznak wcześniejszej chirurgii refrakcyjnej, jak rogówka będzie cieńsza niż przed zabiegiem, IOP odczyty mogą być sztucznie niskie.
wpływ CCT na IOP i jaskrę
Robert J. Murphy, Contributing Writer
w dwóch ostatnich badaniach zbadano związek między centralną grubością rogówki (CCT) a jaskrą, podkreślając potrzebę wykonywania podstawowych odczytów CCT przed i w trakcie leczenia jaskry.,1,2
naukowcy z Kaiser Permanente Northern California health plan system spojrzał na dane od 81,082 pacjentów i okazało się, że Płeć żeńska, zwiększony wiek i rasy czarnej były związane z cieńszych rogówki u osób z jaskrą lub bez.1 powiązania płci i wieku nie były istotne statystycznie; ale fakt, że czarni, a w pewnym stopniu Latynosi, mieli tendencję do cieńszych rogówek był zauważalny, zwłaszcza biorąc pod uwagę, że grupy te są znane z większej częstości występowania jaskry., U tych pacjentów przerzedzenie CCT stanowiło prawie 30% zwiększonego ryzyka wystąpienia jaskry w porównaniu z białkami.
naukowcy wciąż nie są pewni, czy istnieje bezpośredni związek przyczynowy między cienką rogówką a patofizjologicznymi mechanizmami jaskry—czy te czynniki są po prostu współwystępujące.
„myślę, że to coinherited”, mówi Theodore Perl, MD, dyrektor medyczny w Corneal Associates w New Jersey w Fairfield, NJ, i Centrum stożka rogówki w New Jersey. „To nie powoduje tego i nie jest bezpośrednio powiązane. Może służyć jako marker lub pośrednik., Jeśli twoja rogówka jest cieńsza, poszukaj możliwego drugiego skojarzenia, które może być podatnością na jaskrę.”
przerzedzenie rogówki ma dalsze znaczenie kliniczne w jaskrze, ponieważ stosowanie analogów prostaglandyn (PAs) i innych leków stosowanych miejscowo w jaskrze jest związane ze zmniejszeniem CCT. Ostatnie badanie przeprowadzone w Niemczech miało na celu ustalenie, czy długotrwałe leczenie za pomocą tych leków miało znaczący wpływ na CCT, mierzony za pomocą interferometrii częściowej koherencji.2 naukowcy stwierdzili, że średnio 4.,2 lata, CCT zmniejszyło się u pacjentów leczonych PAs i skojarzonymi terapiami Z PAs, CAIs i beta-adrenolitykami.
dodatkowo wykazano, że przerzedzenie rogówki powoduje niedoceniane odczyty IOP—redukcja CCT o 25µm może prowadzić do niedoszacowania ciśnienia o 1 mm. Dlatego naukowcy ostrzegają: „dalsze pomiary ciśnienia wewnątrzgałkowego mogą być niedoszacowane w przypadku oczu leczonych wyżej wymienionymi schematami leczenia, jeśli grubość Środkowej rogówki nie jest mierzona regularnie.,”
dla typowej osoby bez czynników ryzyka i przy normalnym IOP nie ma potrzeby zbytnio martwić się grubością rogówki, mówi dr Perl. Ale obraz kliniczny zmienia się u pacjenta z historią lub ryzykiem wystąpienia jaskry. „W takich przypadkach naprawdę chcesz mieć pewność, że dokonujesz centralnego pomiaru grubości rogówki w ramach oceny ciśnienia wewnątrzgałkowego, więc możesz spojrzeć na to z perspektywy i powiedzieć:' Ah, jego ciśnienie jest dziś normalne, to 18 mm Hg; ale to jest trochę granica, a może to 18 mm naprawdę jest 22 mm, ponieważ jego rogówka jest cieńsza.”Mówi dr Perl., „Tak więc optometrysta, który radzi sobie z tego rodzaju problemami, powinien przynajmniej mieć to w tyle swoich umysłów, jeśli chodzi o to, kiedy jest to ważne i co to jest.”
1. Wang SY, Melles R, Lin, SC. Wpływ grubości rogówki centralnej na ryzyko wystąpienia jaskry w dużej wieloetnicznej populacji. J Jaskra 2014; 23: 606-612.
2 . Schrems WA, Schrems-Hoesl LM, Mardin CY, et al. Wpływ długotrwałego podawania leków przeciwcukrzycowych na grubość rogówki centralnej. J Jaskra 2014 Listopad .,
należy wziąć pod uwagę grubość rogówki centralnej, ponieważ może to wpływać na powszechne formy tonometrii. W szczególności Gat zakłada, że centralna rogówka ma około 520µm grubości. Im bardziej centralny pomiar grubości rogówki odbiega od tego założenia, tym mniej dokładny pomiar-grubsze rogówki będą przeceniane, a cieńsze rogówki będą niedoszacowane. Dostępnych jest kilka nomogramów do dostosowania odczytu w oparciu o grubość Środkowej rogówki, ale żaden z nich nie został zatwierdzony i powszechnie zatwierdzony., Często warto jakościowo rozważyć rogówkę jako cienką, grubą lub średnią. Najważniejsze jest zrozumienie ogólnej zasady; przypisywanie określonej wartości liczbowej do regulacji pomiaru IOP nie jest.
nie zapomnij wziąć pod uwagę astygmatyzmu rogówki.
w przypadku tonometrii aplanacyjnej Goldmanna astygmatyzm rogówki większy od trzech dioptrii może mieć wpływ na pomiar IOP., W jednym z badań stwierdzono, że IOP najlepiej mierzyć pod innym kątem, około 43° od głównej osi astygmatyzmu (w cylindrze minus), który jest oznaczony na uchwycie pryzmatu tonometru Goldmanna czerwoną linią.3 Jeśli nie zostanie dokonana Regulacja orientacji pryzmatu, różne krzywizny rogówki będą miały wpływ na odczyt IOP; niskie odczyty IOP będą rejestrowane z astygmatyzmem z regułą, a wyższe odczyty będą rejestrowane z astygmatyzmem z regułą.,1 Należy pamiętać, mires będzie wyglądać ukośnie zorientowane i może być trudniejsze do regulacji, ponieważ lampa szczelinowa nie ma możliwości regulacji mires po przekątnej.
zamiast stosowania GAT u pacjentów z astygmatyzmem, rozważ użycie Tono-Pen, pneumotonometru lub innych urządzeń, jeśli rogówka pacjenta jest znacznie nieregularna (od wady refrakcji, blizn, ektazji itp.).
upewnij się, że Twój instrument jest skalibrowany.
błędna Kalibracja przyrządu może skutkować systematycznymi nieścisłościami pomiaru IOP nawet przy nieskazitelnej technice. Zapoznaj się z instrukcją obsługi urządzenia, aby dowiedzieć się, jak go skalibrować.
należy kalibrować Instrumenty co najmniej raz w roku, a najlepiej dwa razy w roku., Tono-Pen wymaga bardziej regularnej kalibracji i przypomni użytkownikowi, że kalibracja jest potrzebna.
nie wprowadzaj znaczących zmian w leczeniu na podstawie jednego pomiaru IOP.
ponieważ IOP waha się w okresie dobowym i nocnym, rzadko należy oprzeć istotne zmiany w zarządzaniu lub leczeniu pacjenta na jednym odczycie ciśnienia. Powtórz pomiar IOP w różnych porach dnia lub w innym dniu, aby uwzględnić normalne zmiany IOP, które mogą wahać się od 2 mm Hg do 6 mm Hg w ciągu 24 godzin.,4,5
czynniki wpływające na wahania IOP nie są dobrze poznane, a artefakty mogą potencjalnie przyczynić się do pomiarów IOP. Nawet doświadczeni lekarze powtarzają pomiar, jeśli dokładność jest podejrzana.
zaleca się wielokrotne pomiary w celu uzyskania dokładnego oszacowania średniej IOP w urządzeniach tonometrycznych innych niż aplanacja Goldmanna. Na przykład tonometry bezkontaktowe (NCT), w porównaniu z GAT, mogą nie doceniać wysokich IOPs i przeceniać niskie IOPs., Najlepiej, wziąć średnio od dwóch do trzech odczytów w zależności od modelu NCT; następnie, jeśli IOPs są uważane za wysokie, niskie lub nie odtwarzalne, wykonać GAT.
podobnie, urządzenia Tono-Pen i Icare zapewniają stosunkowo dokładne pomiary, gdy IOP mieści się w normalnym zakresie; ale jeśli to możliwe, użyj GAT, aby potwierdzić wysokie lub niskie odczyty.
rozważ nowe metody.
naukowcy i klinicyści nieustannie starają się opracować lepsze niż obecnie dostępne metody rejestracji ciśnienia wewnątrzgałkowego., Inne urządzenia do rozważenia to:
• Analizator reakcji oka (Reichert) jest podobny do NCT, ale odpowiada za właściwości lepkosprężyste rogówki lub histerezę rogówki. Równania matematyczne są następnie wykorzystywane do „korygowania” IOP w oparciu o elastyczność rogówki.
• dynamiczny tonometr konturowy Pascal (Ziemer) wykorzystuje zakrzywioną sondę, większą niż końcówka GAT, do pomiaru IOP za pomocą sprzężenia hydrostatycznego; wykazał wyjątkowo dokładne pomiary w porównaniu z innymi dostępnymi obecnie metodami.,6 metoda ta uwzględnia również właściwości rogówki, ale jej wykonanie trwa dłużej (około 2,5 minuty) niż inne metody.6
• dwudziestoczterogodzinne urządzenia monitorujące pozwoliłyby lekarzom analizować wahania IOP w ciągu dnia, a nie chwilowe „migawki” zrobione w godzinach pracy. Na przykład soczewka kontaktowa Triggerfish (Sensimed) zawiera czujniki do monitorowania zmian krzywizny rogówki, na które naukowcy przypuszczają, że mają wpływ zmiany IOP; jednak wyniki nie zostały jeszcze potwierdzone.,
• badane są również chirurgicznie wszczepione czujniki IOP, szczególnie u pacjentów poddawanych już zabiegom okulistycznym. Dokładność i precyzja tych urządzeń jest obecnie badana.
ciśnienie wewnątrzgałkowe jest ważnym elementem badania podczas oceny pacjenta i powinno być wykonywane starannie i dokładnie, gdy jest to uzasadnione. Różne metody i technologie zostały niedawno wprowadzone lub są w fazie rozwoju, aby pomóc lekarzom uzyskać bardziej precyzyjne pomiary.,
mimo to IOP nie powinien być jedynym stwierdzeniem, które determinuje prawdopodobieństwo wystąpienia postępującej choroby u pacjenta. Wiele innych wyników-wywiad rodzinny, grubość rogówki centralnej, inne właściwości rogówki, wygląd głowy nerwu wzrokowego, wyniki pola widzenia, między innymi-należy również wziąć pod uwagę przy ocenie ryzyka wystąpienia jaskry u pacjenta.
Dr Townsend jest optometrystą w Bascom Palmer Eye Institute, Miller School Of Medicine na University of Miami w Miami, Fla. Dr Townsend widzi pacjentów zarówno z usługą jaskry, jak i kompleksową obsługą.
Dr., McSoley jest optometrystą w Bascom Palmer Eye Institute.
1. Whitacre MM, Stein R. źródła błędu przy użyciu tonometrów typu Goldmann. Survival. 1993 Jul-Aug;38(1):1-30.
2 . Bain WE, Maurice DM. Fizjologiczne zmiany ciśnienia wewnątrzgałkowego. Trans Ophthalmol Soc UK. 1959;79:249-60.
3. Goldmann VH, Schmidt T. Ophthalmologica. 1961;141:441-56.
4. Jakość Zdrowia. Dzienne krzywe napięcia dla oceny rozwoju lub progresji jaskry: analiza oparta na dowodach. Ontario Health Technology Assessment Series., 2011;11(2):1-40.
5. Drance SM. Znaczenie zmian napięcia dobowego w oczach normalnych i jaskrowatych. Arch Ophthalmol. 1960;64(4):494-501.
6. Okafor KC, Brandt JD. Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego. Curr Opin Ophthalmol. 2015 Mar;26(2):103-9.
7. Gloster J, Perkins ES. Ważność prawa Imberta-Ficka stosowanego do tonometrii aplanacyjnej. Exp Eye Res. 1963 Jul;2: 274-83.