zespół programu leczenia raka wątroby jest wykwalifikowany w wykonywaniu zabiegów chirurgicznych-w tym resekcji wątroby i transplantacji wątroby – w leczeniu raka wątrobowokomórkowego (HCC).

resekcja wątroby do HCC
resekcja wątroby polega na usunięciu części wątroby, która zawiera guz, w tym obręczy prawidłowej tkanki wątrobowej wokół guza. Normalna wątroba ma niesamowitą zdolność do regeneracji, czyli odrosnąć., W ciągu miesiąca po operacji usunięcia części wątroby, pozostała wątroba będzie rosnąć, aż będzie taka sama wielkość jak wątroba pierwotnie był (minus guz, oczywiście). Dla tych kilku osób z HCC, którzy nie mają marskości wątroby, resekcja jest wyraźnie leczenie z wyboru. Większość osób z HCC ma marskość wątroby, choć i marskość wątroby nie regeneruje się tak szybko lub tak całkowicie jak normalny. Innym problemem z resekcji w leczeniu HCC u osób z marskością wątroby jest to, że marskość wątroby jest przyczyną HCC, nowe HCC może tworzyć się w przyszłości, nawet jeśli obecny jest utwardzony., Nawet z tymi niedociągnięciami, istnieje wiele osób z HCC i marskością wątroby, dla których resekcja jest najlepszym leczeniem.

marskość wątroby może powodować dwa oddzielne problemy dla wątroby: niewydolność wątroby i nadciśnienie wrotne. Wątroba produkuje wiele ważnych białek i usuwa kilka toksyn i produktów odpadowych z krwi; z niewydolnością wątroby wątroba nie może utrzymać tych funkcji życiowych. Klasyfikujemy stopień niewydolności wątroby według skali opracowanej wiele lat temu zwanej klasyfikacją Child-Pugh, która ocenia niewydolność wątroby jako klasę A, B lub C., Tylko osoby w klasie A są w stanie bezpiecznie poddać się resekcji. Blizny w marskości wątroby również może udławić przepływ krwi przez wątrobę, co prowadzi do wysokiego ciśnienia w żyłach przynosząc krew z żołądka, śledziony i jelit do wątroby-to się nazywa nadciśnienie wrotne i może prowadzić do powikłań, w tym krwawienie wewnętrzne i gromadzenie się płynu w jamie brzusznej. Ciśnienie to powoduje, że śledziona powiększa się i zatrzymuje małe komórki krzepnięcia zwane płytkami krwi. Dlatego niska liczba płytek krwi jest wiarygodnym objawem nadciśnienia wrotnego., Gdy liczba płytek krwi jest mniejsza niż 100 000 unikamy resekcji wątroby. Jest to o wiele bardziej powszechne dla osób z wirusowym zapaleniem wątroby typu B do opracowania HCC, gdy funkcja wątroby jest nadal w normie i resekcja jest możliwa niż dla osób z wirusowym zapaleniem wątroby typu C.

rozmiar guza nie jest tak ważne; tak długo, jak istnieje jeden dobrze zdefiniowany HCC, który jest ograniczony do jednego regionu wątroby, resekcja może być możliwe., Gdy istnieje więcej niż jeden guz, resekcja nie jest idealnym leczeniem, ponieważ większość przypadków z więcej niż jednym HCC są wynikiem rozprzestrzeniania się raka w wątrobie, a możliwość innych małych, nierozpoznanych guzów jest wysoka. Kiedy skany pokazują, że HCC zaczął atakować naczynia krwionośne w wątrobie, uważa się, że zaawansowany etap, a ryzyko rozprzestrzeniania się poza wątrobę jest wysokie. Gdy inwazja żył jest obecna tylko po jednej stronie wątroby, uważamy, że resekcja nadal oferuje niewielką szansę na wyleczenie i prawdopodobnie dłuższe przeżycie niż inne dostępne metody leczenia.,

szanse na przeżycie po resekcji HCC mieszczą się w zakresie 80-92 procent w ciągu jednego roku, 61-86 procent w ciągu trzech lat i 41-74 procent w ciągu pięciu lat, a prawdopodobieństwo nawrotu HCC wynosi około 20 procent, 50 procent i 75 procent w ciągu jednego, trzech i pięciu lat. Przy ścisłej obserwacji możemy zwykle znaleźć nawracające HCC na wczesnym etapie, kiedy to może być jeszcze skutecznie leczone., Główne rzeczy, które wpływają na prawdopodobieństwo nawrotu HCC są rozmiar i liczba guzów, poziom alfa-fetoproteiny marker nowotworowy, inwazja HCC do naczyń krwionośnych, i stopień guza(jak nienormalne są komórki nowotworowe).

najczęstszym miejscem nawrotu HCC jest pozostała wątroba. Nawrót HCC w wątrobie może być albo wynikiem wzrostu komórek nowotworowych, które zostały pozostawione, gdy resekcja została wykonana, lub całkowicie nowy HCC., W ciągu pierwszych dwóch lat po resekcji większość nawrotów jest pierwszego typu, który nazywamy prawdziwym nawrotem, podczas gdy po dwóch latach większość nawrotów to nowe guzy, które nazywamy de novo HCC. Nie mamy jeszcze sprawdzonego sposobu, aby zmniejszyć szanse na prawdziwy nawrót HCC. Najlepszą nadzieją jest dla leku sorafenib – my na górze Synaj prowadzimy duże międzynarodowe badanie o nazwie SHARP trial, w którym 550 osób otrzymuje sorafenib po resekcji, a kolejne 550 otrzymuje placebo. Nie minęło jeszcze wystarczająco długo, aby wiedzieć, czy dodatek sorafenibu zapewnia lepsze wyniki.,

najlepszym sposobem zapobiegania nowym, de novo HCC jest leczenie choroby wątroby, która spowodowała problem. Leczenie zapalenia wątroby typu B jest łatwe i skuteczne za pomocą leków jednorazowych, takich jak adefowir, entekawir lub tenofowir, które praktycznie nie mają skutków ubocznych. Chociaż nie leczy infekcji, leczenie zatrzymuje reprodukcję wirusa, spowalniając rozwój marskości wątroby i zmniejszając ryzyko rozwoju HCC., Wykazano również, że leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C zmniejsza ryzyko rozwoju nowej HCC, ale do niedawna leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C było długim i trudnym procesem wymagającym rocznej serii zastrzyków. Ostatnio jednak zatwierdzono nowy lek o nazwie sofosbuvir, który umożliwia wyleczenie większości osób z wirusowym zapaleniem wątroby typu C, bez zastrzyków.

przeszczep wątroby dla HCC
we wczesnych dniach transplantacji wątroby Wiele osób przeszczepiono w celu leczenia zaawansowanego raka wątroby., Wkrótce słabe wyniki sprawiły, że zdaliśmy sobie sprawę, że był to zły pomysł i przez wiele lat posiadanie HCC było uważane za powód, aby nie mieć przeszczepu. W 1996 roku lekarze z Mediolanu we Włoszech opublikowali artykuł, w którym pokazali, że przeszczepy wątroby u osób z wczesną HCC były równie dobre, jak przeszczepy z powodu marskości wątroby bez raka. Obejmowały one osoby z jednym guzem o średnicy ≤5 cm lub 2-3 guzy o średnicy ≤3 cm., Limity te stały się znane jako „kryteria Mediolańskie” i są stosowane na całym świecie przez ośrodki transplantacyjne, aby zdecydować, kto otrzyma pierwszeństwo na liście oczekujących na przeszczep.

wyniki przeszczepu wątroby dla HCC od dawna zależały nie tylko od tego, czy nowotwór został wyleczony, ale także od tego, czy choroba wątroby wróciła., Jeśli wirusowe zapalenie wątroby typu C jest aktywne przed przeszczepem, zawsze wraca później i w wielu przypadkach uszkadza nową wątrobę; przez pięć lat 25 procent ponownie będzie miał marskość wątroby, a pięcioletnie przeżycie było o 10 procent gorsze dla osób z wirusowym zapaleniem wątroby typu C w porównaniu do innych chorób wątroby. Wszyscy mamy nadzieję, że niedawne zatwierdzenie sofosbuwiru, nowego leku, który był wysoce skuteczny w badaniach, zmieni to.

innym czynnikiem wpływającym na wyniki przeszczepów HCC jest niedobór narządów dawców., Osoby z HCC, które spełniają kryteria Mediolanu, mają pierwszeństwo na liście oczekujących. Oto jak działa system: dla osób, które potrzebują przeszczepów, ponieważ ich wątroba zawodzi z powodu marskości wątroby, priorytet opiera się na tym, jak są chorzy, mierzonym przez wynik MELD, liczbę między 6-40, która jest obliczana na podstawie trzech badań krwi (bilirubina, kreatynina i czas protrombinowy/INR). Gdy wątroba dawcy staje się dostępna, jest oferowana kandydatowi do przeszczepu w regionie, który ma najwyższy wynik MELD., Jeśli jest więcej niż jedna osoba z tym wynikiem, wątroba przechodzi do tego, który był na lub powyżej tego wyniku przez najdłuższy czas. Osoby z HCC w ramach kryteriów mediolańskich zwykle nie mają tak złej niewydolności wątroby, ale nadal potrzebują pilnie przeszczepów lub rak będzie rosnąć i rozprzestrzeniać się, więc automatycznie otrzymują wynik MELD 22. Co trzy miesiące, dopóki HCC nie wyrasta poza kryteria Milanu, ich wynik wzrasta o 2-3 punkty., Wynik potrzebny do przeszczepu zależy od wielu rzeczy, w tym grupy krwi, w jakim regionie Kraju się znajdujesz i ilu chorych ludzi czeka w tej chwili, ale średnio potrzeba wyniku w niskiej do połowy lat 30, Aby uzyskać wątrobę w stanie Nowy Jork, więc większość ludzi musi czekać rok lub dłużej. W tym czasie dokładamy wszelkich starań, aby HCC nie rosło przy użyciu zabiegów niechirurgicznych, ponieważ jeśli wyrasta poza kryteria Mediolańskie, priorytet zostanie utracony, a bez priorytetu nie ma sposobu, aby uzyskać wątrobę dawcy., Około 20% osób, które trafiają na listę oczekujących z powodu HCC, odpada, zanim dostanie wątrobę. Osoby z dwoma lub trzema guzami, z pojedynczym guzem większym niż 3,5 cm lub z markerem nowotworowym Alfa-fetoproteinowym wyższym niż 200, mają szczególnie dużą szansę na wypadnięcie.

dla osób z HCC, które spełniają kryteria Mediolańskie szanse na sukces przeszczepu są wysokie: 70-80 proc.przeżyje ponad pięć lat, a szansa na powrót raka wynosi tylko około 10 proc., Kryteria Mediolańskie są bardzo dobre w wyłonieniu grupy osób, które poradzą sobie dobrze, ale nie są tak dobre w mówieniu, kto poradzi sobie źle: my na górze Synaj pokazaliśmy, że w grupie 43 osób, które przeszły przeszczepy, mimo że ich HCC było większe niż 5 cm, 44% żyło ponad pięć lat. W przypadku wielu operacji nowotworowych, które byłyby świetnym wynikiem; problem z przeszczepami polega na tym, że wątroby dawcy są rzadkie, i byłoby słabym wykorzystaniem tego ograniczonego zasobu, aby użyć wątroby dla kogoś z 44 procent szans na sukces, gdy używa się go u innego pacjenta może dać 75 procent.,

Dlaczego rozmiar i liczba guzów mają mieć znaczenie? W końcu cała wątroba jest usuwana podczas przeszczepu. Powodem jest to, ponieważ jak nowotwory rosną w rozmiarze i liczbie rozwijają zdolność do inwazji naczyń krwionośnych i rozprzestrzeniania się poza wątrobą. Nie ma nic magicznego w kryteriach Milanu; po prostu trzeba gdzieś wytyczyć granicę. Każdy wie, że istnieje wiele osób z HCC poza kryteriami Mediolanu, które można wyleczyć przeszczepem; pytanie brzmi, jak je zidentyfikować?, Nie każdy HCC zachowuje się tak samo; niektóre rosną do dużych rozmiarów bez inwazji naczyń krwionośnych i rozprzestrzeniania, podczas gdy inne inwazji i rozprzestrzeniania się, gdy są małe. My w Mount Sinai kierujemy ogólnoświatowym wysiłkiem badawczym, aby znaleźć testy molekularne, które mogą stwierdzić, które HCC z pewnością powrócą po przeszczepie, a które, mimo że wykraczają poza kryteria Mediolańskie, nie będą, ale te testy nie są jeszcze gotowe do użycia u ludzi. Sposób, w jaki mamy teraz próbować uporządkować” dobre „vs.” złe ” HCC jest przez to, co nazywamy down-staging.,

Down-staging oznacza leczenie HCC, które jest poza kryteriami Mediolańskimi przy użyciu różnych zabiegów niechirurgicznych w celu zmniejszenia rozmiaru i / lub liczby guzów do poziomu w ramach kryteriów mediolańskich. Jeśli się nad tym zastanowić, sama staging w dół nie ma sensu—jeśli rak urósł do miejsca, w którym zaczął rozprzestrzeniać się poza wątrobę, co dobrego robi, aby zmniejszyć guz w wątrobie? Odpowiedzią jest druga kluczowa część down-staging: pssage of time., Chodzi o to, że leczymy HCC w wątrobie, miejmy nadzieję, że powstrzymamy go przed postępem i rozprzestrzenianiem się, a następnie poczekaj i obserwuj przez chwilę, aby dać wszelkie komórki nowotworowe, które uciekły przed czasem leczenia, aby wyrosły w guzy, które możemy zobaczyć. Wierzymy, że w oparciu o to, co wiemy o tym, jak rośnie HCC, sześć miesięcy to rozsądny czas na oczekiwanie po przestoju. Nie każdy, kto przechodzi przez down-staging z nadzieją na przeszczep sprawia, że, bur dla tych, którzy robią wyniki są tak dobre, jak dla osób, które zaczynają z HCC w ramach kryteriów mediolańskich.,

przeszczep wątroby żywego dawcy
ze względu na dużą zdolność wątroby do regeneracji, jesteśmy w stanie pobrać część wątroby od zdrowej osoby i wykorzystać ją do wykonania przeszczepu; zarówno część, którą przeszczepiamy, jak i część, która pozostaje w dawcy, rosną do pełnych rozmiarów w ciągu około miesiąca. Żywy dawca musi być zdrowy, w wieku poniżej 55 lat, być zbliżony do tego samego rozmiaru lub większy od biorcy (ale nie ma zbyt dużej wagi), mieć zgodną grupę krwi i mieć silne relacje z biorcą., Dla osób z HCC w ramach kryteriów mediolańskich żywy dawca może wyeliminować listę oczekujących na przeszczep, a dla osób z HCC poza kryteriami Mediolańskimi żywy dawca jest zwykle jedynym sposobem na przeszczep.