Przypadek 1
18-letni mężczyzna z pionowym nadmiarem i rokowanie żuchwy bez asymetrii szczękowej (rys. 1a, d). U pacjenta wykonano udar szczękowy (5 mm, przy pierwszym trzonie szczękowym) i postęp w punkcie (5 mm) oraz obustronną osteotomię strzałkową (BSSRO) (9 mm po prawej stronie, 10 mm po lewej). Wykonano szew Alar base cinch., Po 2 miesiącach po operacji obrzęk pooperacyjny ustąpił całkowicie. Pacjent skarżył się asymetrii i zniekształcenia przegrody nosowej i mostu nosowego (rys. 1b). Badania radiologiczne wykazały, że przegroda nosowa odchyliła się na lewą stronę w porównaniu z przednim kręgosłupem nosowym (ans) (rys. 1e). Pacjent chciał mieć korekcję przegrody w czasie usuwania płytki w znieczuleniu ogólnym. Po 1 roku po pierwszym zabiegu chirurgicznym przeprowadzono usunięcie płytki i korekcję przegrody w ramach intubacji orotrachealnej., Po zabiegu skorygowano odchylenie przegrody nosowej i pacjent był zadowolony z wyniku korekcji przegrody (rys. 1c, f).
a zdjęcia twarzy i RTG cephalo PA pacjenta (przypadek 1) przed osteotomią Le Fort i (A, d), bezpośrednio po osteotomii szczękowej, która wykazała odchylenie przegrody na lewą stronę (b, e). Strzałka wskazuje część ogonową chrząstki przegrody (e)., Po chirurgicznej korekcji odchylenia przegrody nosowej (c, f)
technika chirurgiczna przedstawiona jest na Rys. 2. Wykonano ograniczone wewnątrzustne nacięcie obejściowe w celu wycięcia przedniej szczęki, DNA nosa i przedniej części przegrody. Uwidoczniono zniekształconą chrząstkę czworoboczną (rys. 2A). ANS został wyrównany pionowo i poziomo przez okrągły bur (rys. 2b). Przegroda nosowa została wycięta i prawidłowo przesunięta do linii środkowej., W ANS wykonano mały otwór wiertniczy, a przegrodę nosową uszyto i przywiązano do otworu wiertniczego w ANS za pomocą szwu figure-8 z 3-0 prolene (rys. 2c). Dodatkowo szew Alar base cinch został wykonany, aby przywrócić otaczający mięsień i zapobiec rozszerzaniu się nozdrzy po operacji. Metoda była podobna do poprzedniego raportu Shojii . Tkanka włóknista i mięsień okołozębowy były zszywane tuż pod skórą i chrząstką. Obustronne tkanki zostały przestawione przyśrodkowo za pomocą dużej, zakrzywionej igły (2-0 prolene) (rys. 2d).,
technika chirurgiczna korekcji odchylenia przegrody po osteotomii Leforta I. uwidoczniono przednią szczękę, nos i przednią część przegrody. b przedni kręgosłup nosowy (ANS) został odtworzony. szew w stylu c-8, aby zabezpieczyć pozycję chrząstki przegrodowej do ANS., 19-letnia kobieta z prognatyzmem żuchwy, przednim zgryzem otwartym, cantingiem szczękowym z odchyleniem żuchwy po lewej stronie (rys. 3a, d). Pacjent miał wcześniej istniejące odchylenie przegrody przed zabiegiem chirurgicznym. Szczęka została obrócona zgodnie z ruchem wskazówek zegara z korekcją cantinga (1 mm przedni dół; uderzenie tylne 3 mm po prawej stronie, 1 mm po lewej stronie), BSSRO (prawy 3 mm, lewy 11 mm) i genioplastyką zaawansowania., Po 2 tygodniach po operacji stwierdzono znaczną asymetrię i zniekształcenie podstawy nosa i końcówki nosa (rys. 3b, e). Przegroda nosowa i grzbietowa były odchylone na prawą stronę. Korekcję odchylenia przegrody wykonano w znieczuleniu miejscowym. Procedura chirurgiczna była podobna do poprzednich przypadków. Zniekształcony mostek nosowy i przegroda przegrody zniknęły po operacji wtórnej (rys. 3c, f).
Stan przedoperacyjny pacjenta w przypadku 2 przed osteotomią Le Fort i (A, D), bezpośrednio po osteotomii Le Fort i (b). W badaniu radiograficznym (e) widoczna była skrzywiona przegroda nosowa (strzałka). Po korekcji odchylenia przegrody nosowej (c, f). U pacjenta stwierdzono skorygowane odchylenie przegrody po zabiegu
Przypadek 3
u 26-letniego mężczyzny stwierdzono rokowanie żuchwy i odchylenie żuchwy po lewej stronie (rys. 4a, d)., Pacjent został poddany zabiegowi Le Fort I (obustronne uderzenie w tył 5 mm, ruch przedni punktu ANS do 5 mm) oraz BSSRO (prawe 8,5 mm i lewe 0 mm). W trakcie operacji pacjent przeszedł szew Alar base cinch. Po 5 dniach po operacji obrzęk pooperacyjny ustąpił i rozpoznano znaczną asymetrię i zniekształcenie podstawy i czubka nosa. Odchylenie przegrody nosowej zostało potwierdzone badaniami klinicznymi i radiograficznymi. Przegroda nosowa odchylona na lewą stronę (rys. 4b, e). Skrzywiona przegroda nosowa powodowała wybrzuszenie przegrody na lewej jamie nosowej., W dniu, w którym rozpoznaliśmy odchylenie przegrody nosowej, natychmiastowa korekta została przeprowadzona w znieczuleniu miejscowym. Technika chirurgiczna była podobna do pacjenta #1. Po zabiegu skorygowano odchylenie przegrody nosowej i powrót do zdrowia był korzystny (rys. 4c, f).
wyniki kliniczne i radiograficzne przypadku 3 pacjenta przed osteotomią Le Fort i (a, d), bezpośrednio po osteotomii Le Fort i (b, e), strzałka wskazuje część ogonową chrząstki przegrodowej (e)., Odchyłka sepalna została pomyślnie rozwiązana po operacji korekcyjnej (c, f)
dyskusja
OSTEOTOMIA Le Fort I stała się w ostatnich dziesięcioleciach jednym z wszechstronnych zabiegów w chirurgii ortognatycznej, w większości uzyskując zadowalający wynik. Jednak OSTEOTOMIA Le Fort I jest nadal skomplikowaną operacją, ponieważ szczęka może poruszać się w dowolnej płaszczyźnie i wektorze, co powoduje zmiany szkieletowe, które wpływają na położenie różnych anatomicznych punktów orientacyjnych ., Możliwość zmian w morfologii nosa po osteotomii Le Fort I jest dobrze udokumentowana w różnych publikacjach . Na podstawie kolejnych doświadczeń 1000 przypadków osteotomii Le Fort I, Kremer et al. stwierdzono, że odchylenie przegrody nosowej zaobserwowano u 1,6% pacjentów i zostały zauważone w ciągu kilku dni po zabiegu, gdy obrzęk ustąpi . W poprzednim raporcie, pooperacyjne odchylenie przegrody po operacji szczękowej może powodować problemy z oddychaniem i chrapanie. Jednak nasi pacjenci nie doświadczyli takich objawów., Odchylenie przegrody nosowej nie jest najczęstszą przyczyną uporczywej pooperacyjnej niedrożności nosa, ale może być wtórną przyczyną uporczywej pooperacyjnej niedrożności nosa z nieodpowiednim rekonturowaniem DNA nosa, przedniego kręgosłupa nosowego i obręczy pyriform.
główną dolegliwością naszych pacjentów była asymetria nosa i Krzywy kształt nosa. Pooperacyjne odchylenie przegrody po operacji Le Fort I można przypisać następującym przyczynom., Początkowo, jeśli przegroda nie została wycięta podobnie ze stopniem uderzenia, może to spowodować zapięcie, skrzywiona przegroda przez zwiększone wsparcie kości szczękowej, jeśli chirurg musi wyciąć dolny aspekt przegrody lub wyższy aspekt ANS podczas kończenia górnego uderzenia szczęki. Jednak u pacjentów ze słabą projekcją końcówek nosa lub zabiegami z wadami szczękowymi odradza się redukcję lub rekontraktację ANS . Szczególnie u pacjentów orientalnych większość pacjentów ma słabą projekcję nosa i nie jest wskazane wykonywanie nadmiernej redukcji ANS., Gdy wskazana jest zaawansowanie szczękowe, wystające ANS również może powodować wybrzuszenie chrząstki nosowej. Po drugie, rozcięta okostna i mięsień przylegający do nosa nie zostały odpowiednio zastąpione. Jeśli mięśnie te nie zostaną połączone ze sobą w połączeniu z zamknięciem błony śluzowej wewnątrzustnej, boki nozdrzy będą świecić na zewnątrz. Trzecim powodem jest zmiana położenia lub kształtu przedniego nosa kręgosłupa i obrzęku pooperacyjnego., Istnieje jednak nie tylko przyczyna śródoperacyjna, ale także okołooperacyjna, zwykle wynika to z braku wyraźnego widzenia pola operacyjnego i ograniczonego zakresu ruchu podstawy czaszki podczas osteotomii Le Fort i z powodu intubacji nosowo-tchawiczej. Ta metoda intubacji utrudnia oszacowanie ilości redukcji przegrody nosowej i powoduje odchylenie przegrody nosowej . Jeśli przegroda nosowa jest prawidłowo przycięta podczas operacji, odchylenie przegrody po usunięciu rurki nosowo-tchawiczej powinno być rzadkie., Inną możliwą przyczyną odchylenia przegrody jest przemieszczenie chrząstki czworobocznej przez niekompletny opróżniony mankiet podczas ekstubacji. Ręczne badanie nosa po ekstubacji jest ważne, ale często zaniedbywane. Oględziny nosa są ważne po repozycjonowaniu szczęki przed i po ekstubacji w celu potwierdzenia nienaruszonej pozycji przegrody. Jeśli przemieszczenie przegrody zostanie wykryte po ekstubacji i jest na ogół spowodowane ciśnieniem rurki nosowo-tchawiczej, wówczas dostępna będzie ograniczona ręczna manipulacja w pomieszczeniu pooperacyjnym .,
nie ma standardu opieki nad odchyleniem przegrody nosowej po zabiegu. O ile wiemy, istnieje tylko kilka literatury wspominając konkretne metody chirurgiczne dla odchylenia przegrody. Według Van Sickels, tam być trzy wybór dla wtórny septal dewiacja po operacja; natychmiastowa manipulacja (ślepa metoda jak nosowy kość redukcja), natychmiastowa re-operacja lub septoplastyka w późniejszym etapie gdy pacjenci nie mieć oddechowy problem., Z naszego doświadczenia wynika, że natychmiastowa manipulacja pooperacyjna nie byłaby skuteczna, zwłaszcza gdy pacjenci mają obrzęk pooperacyjny. Ponadto nieodpowiednia zmiana położenia może skutkować poważniejszymi dolegliwościami ze strony pacjentów. Dlatego wróciliśmy do podstawowej, która jest podobnym podejściem do osteotomii uderzeniowej szczęki Le Fort i; dodatkowe zmniejszenie przegrody, szwu Alar cinch i zmniejszenie przedniej części nosa kręgosłupa., Szczególnie, część ogonowa chrząstki przegrody została związana techniką szwu rycina-8 i zabezpieczona w pozycji powyżej ANS za pomocą małego otworu (ryc. 5). Technika ta może mieć zalety: (1) skorygowana pozycja przegrody może być ściśle zabezpieczona w pozycji nawet po zabiegu ekstubacji, oraz (2) anatomiczne repozycjonowanie może zminimalizować zmiany kształtu w columella. Aby zapobiec odchyleniu przegrody, zaleca się taką samą lub większą niż 3 mm redukcję przegrody jako stopień uderzenia szczęki.
resekcja zniekształconych części przegrody w czasie osteotomii Le Fort i byłaby również korzystna dla oddychania i drenażu zatok., Rekonwalescencja przedniego odcinka nosa jest wskazana, gdy pacjenci mają przedoperacyjną dobrą projekcję końcówki nosa i muszą wykonać duży postęp lub udar szczęki. Pacjenci mają również zwężone i asymetryczne obręcze piryformowe i dno nosa oraz odchylony przedni grzbiet nosa; dlatego po osteotomii Le Fort I konieczne jest ponowne ułożenie tych obszarów w celu otwarcia dróg oddechowych i poprawy estetyki nosa., Szew Alar cinch jest często sugerowany do kontrolowania otuliny tkanek miękkich nosa i wskazany przy zmniejszaniu przedniego zakresu obręczy piriform, przedniego kręgosłupa nosowego i przycinaniu wysokości przedniego DNA nosa. Szew Alar cinch jest stosowany, aby zapobiec poszerzeniu podstawy nosa po przejściu zaawansowania i / lub lepszego uderzenia szczęki. Szerokość podstawy Alar jest mierzona za pomocą suwmiarek, a pomiar rejestrowany przed rozpoczęciem operacji., Szerokość podstawy Alar jest ponownie mierzona pooperacyjnie i porównywana z wartością przedoperacyjną, aby zapewnić utrzymanie właściwej kontroli chirurgicznej szerokości podstawy Alar .