Streszczenie
martwicza miopatia w układzie immunologicznym (Imnm) jest rzadką formą idiopatycznej miopatii immunologicznej (IIM), która wymaga immunoterapii, w tym leków immunosupresyjnych, jeśli jest ciężka. Brak jest danych dotyczących wyników leczenia pacjentów z zapaleniem wielomięśniowym o podłożu immunologicznym, którzy kontynuują leczenie immunosupresyjne podczas pandemii COVID-19. Jest to pierwszy zgłoszony przypadek COVID – 19 u pacjenta z IMNM., Pomimo dwóch immunoterapii, czynników ryzyka i nieprawidłowości radiograficznych w RTG klatki piersiowej, pacjent miał niepowtarzalny kurs COVID-19. Został wypisany z oddziału ratunkowego z 7-dniowym kursem azytromycyny i szybko wznowił immunoterapię, ale doświadczył flary w zapaleniu mięśni. 14-tygodniowa obserwowana tomografia komputerowa (CT) była ujemna w kierunku resztkowego zapalenia płuc lub zwłóknienia. Potrzebne są więcej danych dotyczących postępowania i rokowania u pacjentów z chorobami tkanki łącznej, którzy zostali zakażeni SARS-CoV-2.
1., Wprowadzenie
miopatia martwicza o podłożu immunologicznym (Imnm) jest niedawno rozpoznanym zapalnym zapaleniem mięśni charakteryzującym się osłabieniem mięśni proksymalnych i rzadkim zajęciem pozamięśniowym. Obejmuje 20 procent z 2-7 na milion rocznie przypadków idiopatycznych miopatii zapalnych . IMNM można odróżnić od miopatii indukowanej statyną, ponieważ objawy zapalenia mięśni utrzymują się po odstawieniu statyny i zwykle przeciwciało reduktazy anty-HMG-CoA jest ujemne ., Istnieje podzbiór imnm indukowany statyną, w którym przeciwciało anty-HMG-CoA reduktazy jest dodatnie, a miopatia indukowana statyną będzie miała upregulation SARCOLEMMAL MHC klasy i na biopsji mięśni, który jest zazwyczaj nieobecny w IMNM . Charakterystycznymi cechami patologicznymi są martwica włókien mięśniowych i minimalne nacieki zapalne komórek. Miopatia martwicza o podłożu immunologicznym wymaga leczenia lekami immunosupresyjnymi, jeśli jest ciężka, co jest częściej związane z obecnością przeciwciał anty-signal recognition particle (SRP)., Ciężka prezentacja IMNM może reagować tylko na agresywne leki immunosupresyjne. Podczas pandemii COVID-19 kontynuacja stosowania leków immunosupresyjnych w leczeniu chorób tkanki łącznej była przedmiotem trwającej debaty, ponieważ ryzyko ciężkiego COVID-19 musi być zrównoważone z ryzykiem wystąpienia rozbłysków (potencjalnie wymagających dużych dawek glikokortykosteroidów w celu opanowania). Niewiele wiadomo na temat wyników leczenia pacjentów z IIMs, którzy zlecają COVID-19 podczas leczenia immunosupresyjnego. Przedstawiamy pierwszy zgłoszony przypadek COVID – 19 u pacjenta z IMNM.
1.1., Prezentacja przypadku
54-letni biały mężczyzna z historią martwiczej miopatii i otyłości (wskaźnik masy ciała (BMI) 35) przedstawiony do oddziału ratunkowego (ED) z pięciu dni gorączki (102-104 stopni Fahrenheita), dreszcze, bóle mięśni i suchy kaszel. Jego IMNM zdiagnozowano 1,5 roku przed tą prezentacją ED., Rozpoznanie opierało się na szybko postępującym symetrycznym osłabieniu mięśni proksymalnych; badania laboratoryjne wykazały podwyższone stężenie aldolazy (75 J.M./L; zakres odniesienia 1-7 J. M./L) i kinazy kreatynowej (CK) (5312 J. M./L; zakres odniesienia 38-240 J. M./L), przeciwciało przeciw mitochondrialne o niskim mianie (1 : 80), anty-SSA 52 KD z 24 (zakres odniesienia <20 jednostek), oraz biopsję mięśni wykazującą PAUCI-odpornościowe zapalenie mięśni., Jego biopsja wykazała wzrost liczby MHC1, argumentując przeciwko IMNM; jednak desmin, C5b9, tdp43, Cd3/SMA i CD163/8 immunostaining potwierdziły rozproszoną martwicę włókien mięśniowych, miofagocytozę i degenerujące-regenerujące włókna zgodne z IMNM. Immunostaining CD45 i CD68 nie przeprowadzono. Przeciwciała anty-SRP i anty-HMG-CoA reduktazy były wyraźnie ujemne, a on nie miał wcześniej ekspozycji na statyny. Jego IMNM był z powodzeniem leczony mykofenolanem mofetylu (MMF, 3 g/dobę) i immunoglobulinami dożylnymi (IVIG, Gammagard 2 g/kg mc./miesiąc).,
kiedy zostaliśmy poinformowani o wysokiej gorączce, poleciliśmy pacjentowi zaprzestanie przyjmowania MMF (ryc. 1). Początkowe wymazy z paciorkowca i grypy były ujemne, a wymaz z nosa i gardła SARS – COV-2 w czasie rzeczywistym z reakcji łańcuchowej polimerazy (RT-PCR) był pozytywny, co skłoniło go do wizyty na oddziale ratunkowym. W ED, jego funkcje życiowe były stabilne, w tym 99% na pulsoksymetrii powietrza w pomieszczeniu. Nie odnotowano obiektywnej gorączki podczas jego wizyty na ED. Zgłaszał gorączkę, dreszcze, bóle mięśni, suchy kaszel i duszność., Nie odczuwał bólu w klatce piersiowej, nudności, wymiotów, biegunki, bólu brzucha ani obrzęku kończyn dolnych. Wyniki badań były istotne dla leukopenii (3,62 K/mcl; zakres odniesienia 4,0–10,0 K/uL) bez limfopenii (bezwzględna liczba limfocytów 1,25 k / mcL; zakres odniesienia 1,2–4,0 K / uL). Jego czynność nerek była prawidłowa (kreatynina 0,93 mg/dL; zakres odniesienia 0,70-1,30 mg/dL) z PRO-BNP NT wynoszącym <50 pg/mL (zakres odniesienia 50-137 pg/mL) i niezrównaną prokalcytoniną wynoszącą 0,12 ng/mL (zakres odniesienia <0, 10 ng/ml)., Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej wykazało wiele nieprzejrzystych zmętnień na obrzeżach obu płuc(ryc. 2 (a)). Jego IMNM nie był wcześniej związany z strukturalną chorobą serca lub płuc, a wcześniejsza tomografia komputerowa klatki piersiowej nie była rozpoznawalna na rok przed obecną prezentacją(Rysunek 3 (a)). W ramach badania nad zapaleniem mięśni, na rok przed prezentacją miał normalne echokardiogram przezbrzuszny.
(a)
(b)
(a)
(b)
lekarz ED monitorował go i, ze względu na stabilność kliniczną pacjenta, wypisał go do domu z siedmiodniowym kursem azytromycyny (500 mg dzień 1, a następnie 250 mg na dobę przez kolejne 6 dni) oraz instrukcjami CDC do samodzielnej kwarantanny. Reszta jego kursu COVID-19 była niczym niezwykłym., Po rozpoczęciu stosowania azytromycyny nie odnotowano gorączki, a kaszel i bóle mięśni ustąpiły 3 dni później. Pacjent wznowił MMF po 6 tygodniach od wystąpienia pierwszych objawów, a comiesięczne wlewy IVIG po 8 tygodniach od wystąpienia pierwszych objawów bez nawrotu objawów ze strony układu oddechowego. Pacjent nie wznowił natychmiastowej infuzji dożylnej z powodu niechęci do powrotu do centrum infuzyjnego, ponieważ sądził, że podczas ostatniej infuzji dożylnej mógł być zakażony SARS-CoV-2.
Niestety, jego choroba imnm rozkwitła (ryc. 1) z powodu tygodni odstawienia immunosupresji., Pomimo wznowienia działalności IVIG, przeszedł żmudną rekonwalescencję i pozostawał słaby. Ta flara mogła być zapaleniem mięśni wtórnym do COVID-19, chociaż byłaby to opóźniona manifestacja jego nie wyróżniającego się kursu. Czas wydawał się bardziej zgodny z przerwaniem jego MMF i IVIG (ryc. 1). Trzy miesiące po wstępnym potwierdzeniu zakażenia otrzymaliśmy dodatkową tomografię komputerową klatki piersiowej o wysokiej rozdzielczości (ryc. 2 (b)), która wykazała całkowite ustąpienie nacieków śródmiąższowych i brak nowych obszarów zwłóknienia.
2., Dyskusja
według naszej wiedzy jest to pierwszy zgłoszony przypadek COVID-19 w IMNM. Pomimo stosunkowo łagodnego przebiegu, godne uwagi jest to, że miał wiele czynników ryzyka progresji do ciężkiego COVID: płeć męska, otyłość, leki immunosupresyjne i nieprawidłowe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej . Prześwietlenie klatki piersiowej wykazało wiele nieprzejrzystych, zmętnień przestrzeni powietrznej na obrzeżach obu płuc. Te ustalenia dotyczące nieprawidłowego prześwietlenia klatki piersiowej wskazują na wypełnienie pęcherzyków płucnych, a wzór faworyzowania obwodu płuc jest powszechnie opisany w COVID-19 ., Zróżnicowanie wyników badań radiograficznych z ciężkością choroby w połączeniu z trudnym do przewidzenia przebiegiem COVID-19 sprawia, że triaging i postępowanie u pacjentów z chorobą tkanki łącznej jest szczególnie trudne. W tym przypadku, pomimo braku jawnych dowodów na bakteryjne lub nietypowe zapalenie płuc (tj. mała Prokalcytonina, ujemny panel oddechowy i dodatni SARS-CoV-2 RT-PCR), pacjent był leczony azytromycyną. Wznowił też dość szybko IVIG i mofetyl bez większych komplikacji.
2.1., Objawy pozapłucne związane z COVID, w tym zapalenie mięśni
od początku pandemii wiele badań wykazało, że COVID-19 jest zaburzeniem prawdziwie ogólnoustrojowym : płucnym, sercowo-naczyniowym, wątrobowo-żółciowym, żołądkowo-jelitowym, nerkowym, neurologicznym i mięśniowo-szkieletowym. Bóle mięśniowe występują u 36% pacjentów z COVID-19, a 16-33% mają podwyższony poziom CK, a pacjenci z mialgiami mają większą szansę na nieprawidłowe obrazy płuc . Znaleźliśmy 2 przypadki miopatii zapalnych związanych z COVID-19., Pierwszy przypadek dotyczył 58-letniej kobiety z postępującym osłabieniem mięśni proksymalnych, twarzy i bulbarów, podwyższonym CK i biopsją mięśni pokazującą infiltrację zapalną okołonaczyniową z przedłużeniem endomizjalnym, regenerującymi się włóknami i zwiększeniem ekspresji ludzkiej klasy antygenu leukocytów ABC na włóknach nieniekrotowych, która poprawiła ból i osłabienie mięśni po 5 dniach stosowania 1000 mg metyloprednizolonu ., Drugim przypadkiem był pacjent płci męskiej z szybko postępującym osłabieniem mięśni proksymalnych, podwyższonym CK, rezonansem magnetycznym (MRI) wspomagającym zapalne zapalenie mięśni i zapaleniem płuc, który wymagał przyjęcia na OIOM .
następnie przeszukaliśmy aktualną literaturę pod kątem jakichkolwiek doniesień o pacjentach z istniejącymi wcześniej IIM i COVID-19. Seria przypadków 4 pacjentów z zaburzeniami reumatologicznymi z Malezji opisała 80-letnią kobietę z zapaleniem wielomięśniowym na azatioprynie jako o łagodnym przebiegu . Nie dostarczono dodatkowych danych poza obecnością współistniejącej cukrzycy.
2.2., Odwracalność zapalenia płuc w COVID-19
trwa dyskusja na temat możliwości rozwoju zapalenia płuc COVID-19 w fibrotic lung disease, zwłaszcza, że istnieją podobieństwa między głównymi czynnikami ryzyka ciężkiego covid-19 i tymi dla idiopatycznego zwłóknienia płuc( IPF): starszy wiek, płeć męska, nadciśnienie tętnicze i cukrzyca . Ponadto dowiedzieliśmy się z poprzednich infekcji koronawirusowych, takich jak ciężki zespół ostrej drogi oddechowej (SARS) i zespół układu oddechowego Bliskiego Wschodu (Mers), że mogą wystąpić znaczne konsekwencje włóknienia., Chociaż zbyt wcześnie, aby skomentować odsetek pacjentów z COVID-19, u których rozwija się zwłóknienie płuc, badanie analizujące dane dotyczące czynności płuc od wypisanych pacjentów wykazało, że 47% ze 108 pacjentów miało zaburzenia przenoszenia gazu, a 27 (25%) miało zmniejszoną całkowitą pojemność płuc , co było znacznie gorsze u pacjentów z ciężką chorobą.,
jednym z najważniejszych objawów klinicznych zapalenia płuc COVID-19 jest zespół ostrej niewydolności oddechowej (Ards); chociaż wielu pacjentów, u których rozwija się ARDS, przeżywa, podwyższone poziomy interleukiny (IL-1β i IL-6) przewidują progresję do zwłóknienia płuc i śmierć. Wielu ocalałych mają znacznie obniżoną jakość życia, zdolności wysiłkowe, a nawet ct nieprawidłowości po ARDS . Dane z ARDS można łatwo ekstrapolować na poprawę stanu klinicznego po covid-19. Jednak nasz pacjent nie miał dowodów na szczątkowe zapalenie płuc lub zwłóknienie płuc.
2.3., Covid-19 leczenie w schorzeniach reumatycznych
wytyczne American College of Rheumatology covid-19 sugerują ponowne uruchomienie DMARDs w ciągu 7-14 dni od ustąpienia objawów lub 10-17 dni od dodatniego testu SARS-CoV-2 RT-PCR . Zdecydowaliśmy się poczekać 6 tygodni z dodatnim RT-PCR dla tego pacjenta, co doprowadziło do zaostrzenia choroby. Istnieją kontrowersje co do kontynuowania MMF podczas aktywnego zakażenia COVID-19.
Postępowanie w zakresie immunoterapii pacjentów w chorobach tkanki łącznej w erze COVID-19 jest nadal badane., Nasz pacjent był na dwóch immunoterapii leków do tłumienia jego ciężkiej IMNM. MMF jest szerokim lekiem immunosupresyjnym o działaniu przeciwko limfocytom T i b, co czyni osoby bardziej podatnymi na infekcje bakteryjne i wirusowe, ale co ciekawe wykazuje pewną aktywność in vitro i In vivo przeciwko kilku wirusom . Produkt krwi IVIG nie jest immunosupresyjny i ma liczne zastosowania i szereg działań niepożądanych, a oprócz chorób autoimmunologicznych, był stosowany w ciężkich pneumoniach wirusowych z pewną skutecznością ., Nie ma dowodów sugerujących, że jest on korzystny wobec COVID-19. Obecnie trwają badania kliniczne z użyciem zarówno zwykłego IVIG, jak i rekonwalescencyjnego osocza. Badanie z zastosowaniem rekonwalescencyjnego osocza jako leku uzupełniającego było badaniem negatywnym, ale wiązało się z ujemnym współczynnikiem konwersji wirusowego PCR po 72 godzinach . Nie tylko jest więcej informacji potrzebnych w zakresie zarządzania leków immunosupresyjnych, ale istnieje również rosnąca wiedza na temat wyników osób z COVID – 19 w zapalenie wielomięśniowe i inne choroby tkanki łącznej.
3., Wnioski
otyły mężczyzna w średnim wieku z miopatią martwiczą z udziałem mykofenolanu mofetylu i IVIG o podłożu immunologicznym w wywiadzie miał całkowite wyleczenie z zapalenia płuc COVID-19 pomimo przyjmowania leków immunosupresyjnych i czynników ryzyka progresji do ciężkiej choroby. Ukończył kurs azytromycyny i wznowił leki immunosupresyjne bez nawrotu objawów COVID-19 lub uszkodzenia płuc., 1) z powodu 6-tygodniowego utrzymywania MMF i 8-tygodniowego utrzymywania IVIG, co potwierdza obecną dyskusję, że immunosupresja może być kontynuowana podczas wybranych zakażeń COVID-19. Jest to pierwszy znany przypadek COVID-19 w IMNM. Jest jeszcze wiele do nauczenia się w zakresie rokowania i zarządzania COVID – 19 u pacjentów z chorobą tkanki łącznej na leki immunosupresyjne.
dostępność danych
Podstawowe Dane tego raportu przypadku znajdują się w University of Michigan Health System elektronicznej dokumentacji medycznej.,
zgoda
nie uzyskano pisemnej zgody od pacjenta, ponieważ nie ma danych umożliwiających identyfikację pacjenta zawartych w tym raporcie przypadku.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktów interesów dotyczących publikacji niniejszego artykułu.