od momentu powstania monitorowania hemodynamicznego, testowanie fal kwadratowych, znane również jako testowanie dynamicznej odpowiedzi, nadal okresowo myli zarówno nowych, jak i doświadczonych dostawców opieki krytycznej. Testowanie fal kwadratowych może mieć bezpośredni wpływ na ważność i dokładność wartości hemodynamicznych uzyskanych z inwazyjnego urządzenia monitorującego., Konieczne jest, aby klinicyści critical care byli kompetentni w zrozumieniu nie tylko celu testowania fal kwadratowych, ale także sposobu interpretacji jego wyników.
głównym wykorzystaniem testu fali kwadratowej są linie tętnicze – te inwazyjne kaniulacje monitorujące, które znajdują się w świetle tętnicy układowej – i mogą być transducted, aby ujawnić grafikę beat by beat napięcia tętnic luminal. W celu prawidłowej i dokładnej interpretacji przekazywanych wartości zaleca się wykonanie testu fali kwadratowej., Ten test to nic innego jak szybkie płukanie (pod wysokim ciśnieniem) niezgodnych rurek z solą fizjologiczną (lub heparynizowaną solą fizjologiczną)-jeśli chodzi o konkretną pracę, to o to chodzi. Co dalej jest możliwość interpretacji tego, co jest wyświetlane na monitorze!
przy ocenie testu fali kwadratowej (lub testu odpowiedzi dynamicznej) należy wziąć pod uwagę dwa czynniki. Pierwsza nazywa się naturalną częstotliwością rezonansową, a druga jest określana jako współczynnik tłumienia., Gdy inwazyjny system monitorowania jest przepłukany, naraża przetwornik na sygnał ciśnienia (sygnał bardzo wysokiego ciśnienia), co z kolei powoduje wibracje przetwornika. To, jak szybko System wibruje, jest zasadniczo naturalną częstotliwością rezonansową. Po tym zjawisku następuje szybko współczynnik tłumienia, czyli prędkość, z jaką drgania te zatrzymują się i powracają do normalnej transdukcji. Drgania wywołane przez szybkie płukanie powinny zostać szybko stłumione, a układ powinien powrócić do transdukcji ciśnienia.,
ogólnie rzecz biorąc, istnieją trzy odpowiedzi, które są zwykle postrzegane w teście fali kwadratowej; odpowiednio tłumione, nadmiernie tłumione i niedostatecznie tłumione. Odpowiednio tłumiony kształt fali ma miejsce, gdy istnieją tylko dwa oscylacje, które następują po fali szybkiego spłukiwania. Dwie oscylacje nie powinny być większe niż jedna trzecia wysokości poprzedniej oscylacji. Kolejne transdukcje powinny wykazywać wyraźny przebieg tętniczy z zauważalnym wycięciem dikrotycznym., Wynik ten nie wymaga dalszej interwencji ani oceny, a wartości hemodynamiczne wyświetlane na urządzeniu monitorującym mogą być interpretowane z zasadnością i dokładnością.
nadmiernie tłumiony kształt fali ma miejsce, gdy po teście fali kwadratowej występuje tylko jedna oscylacja (lub niewiele lub nie ma wibracji / dzwonienia). Kształt fali, który jest tłumiony, będzie wyglądał na mały w amplitudzie i spłaszczony. Dicrotic wycięcie będzie trudne do wizualizacji i docenić. Dodatkowo ciśnienie skurczowe będzie słabo odbijane, powodując, że będzie zgłaszane poniżej, niż jest w rzeczywistości., Odwrotnie, rozkurczowe ciśnienie krwi będzie nadmiernie oszacowane i będzie zgłaszane wyższe niż w rzeczywistości jest. Istnieje wiele przyczyn nadmiernego tłumienia fali. Małe pęcherzyki powietrza w przewodach, skrzep na końcu cewnika, zbyt sztywne lub załamane przewody i (lub) cewnik ustawiony przy ścianie naczynia krwionośnego. Pamiętaj, że powietrze jest łatwo ściśliwe i prawie zawsze powoduje zbyt tłumienie kształtu fali. Zbyt tłumiony kształt fali jest stosunkowo częstym zjawiskiem i może być dość łatwy do skorygowania.,
ostatni, niedoświetlony kształt fali to miejsce, w którym występuje „dzwonienie” lub wiele oscylacji / wibracji, które następują po teście fali kwadratowej. Kształt fali, który jest niedostatecznie wytłumiony, pojawi się w naturze solnej, powodując zmiany wartości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi. Zazwyczaj skurczowe ciśnienie krwi będzie zgłaszane wyższe niż w rzeczywistości, a rozkurczowe ciśnienie krwi będzie zgłaszane niższe niż naprawdę jest. Dikrotic wycięcie będzie widoczne i prawdopodobnie przesadzone w rozmiarze w słabo tłumionym kształcie fali., Przyczyny tego typu przebiegu są ograniczone i dlatego nie jest tak powszechne, aby zobaczyć w praktyce klinicznej. Rzeczy takie jak nadmierna długość rurki, stosowanie wielu stopcocks, i warunki pacjenta, takie jak tachykardia, lub wysoka pojemność minutowa serca, może wszystko powodować niedostateczne tłumienie. W przypadku, gdy stan pacjenta powoduje niedoświetlony kształt fali, dopuszczalne jest traktowanie stanu podstawowego w celu zapewnienia bardziej adekwatnej i dokładnej interpretacji kształtu fali.,
aby zapewnić wykorzystanie inwazyjnego monitorowania jako wiarygodnego zasobu, dostawcy opieki krytycznej powinni zostać poproszeni o opanowanie umiejętności przeprowadzania testu fal kwadratowych i kompetentnej interpretacji następującej fali – czy jest ona odpowiednio tłumiona, niedostatecznie tłumiona czy nadmiernie tłumiona. Najlepsi praktycy wiedzą, że informacje takie jak ta są tylko tak dobre, jak jakość techniczna pozwoli – dlatego czyni to dodatkowym priorytetem podczas opieki nad pacjentem poddawanym inwazyjnemu monitorowaniu hemodynamicznemu., Jak powiedział kiedyś mój były mentor, „tłumiony, jeśli to zrobisz, i tłumiony, jeśli tego nie zrobisz”.
Bądź zdrów i bądź bezpieczny!!
* * (Wszystkie zdjęcia pochodzą z Deltex Medical Limited, 2015)
Peer Review:
myślę, że może to być bardzo trudna koncepcja do uchwycenia, szczególnie dla tych, którzy mogą nie mieć dużego doświadczenia z monitorowaniem hemodynamicznym. Uważam jednak, że jest to jedno z tych pojęć, które należy koniecznie zrozumieć, aby w pełni zapewnić kompetentną opiekę., Ważne jest, aby zrozumieć, że te dynamiczne artefakty odpowiedzi (overdamping i underdamping) są spotykane powszechnie u pacjenta poddawanego monitorowaniu hemodynamicznemu i jest w stanie rozwiązać i naprawić prezentujący problem (artefakt) jest konieczne. Bruce zauważył różnice w SBP i DBP przy każdej odpowiedzi dynamicznej. Myślę, że ważne jest, aby pamiętać, że pomimo nadmiernego i niedoszacowania każdego z nich, Mapa pacjenta zwykle pozostaje niezmieniona i jest mniej wrażliwa., Z klinicznego punktu widzenia jest to istotne, ponieważ zmiany i miareczkowanie leków nie powinny opierać się wyłącznie na interpretacji monitorowania hemodynamicznego. Mapa będzie mniej podatna na błędy pomiaru w porównaniu do artefaktów omówionych powyżej. Na podstawie tych wyników nie należy stosować wyłącznie SBP i DBP w celu stopniowego zwiększania dawki. Dlatego, jeśli podjęto wszystkie kroki w celu rozwiązania problemu tłumienia, ale nadal pozostaje, należy rozważyć przestrzeganie mapy pacjenta lub innej alternatywnej metody monitorowania.
Ashley Bauer, MSN, MBA, APRN, FNP-C, CFRN