by Dr. C. H. Weaver M. D. Medical editor, updated 10/2020

ból kości u pacjentów z rakiem jest często spowodowany przez komórki nowotworowe, które rozprzestrzeniły się do kości, zwane przerzutami do kości. Ból kości jest zwykle pierwszym objawem przerzutów do kości i może prowadzić do badań, które potwierdzą diagnozę., Leczenie przerzutów do kości ma na celu złagodzenie bólu, zmniejszenie ryzyka złamań oraz zapobieganie lub opóźnianie dodatkowych powikłań kostnych. Możliwości leczenia przerzutów powodujących ból kości są ukierunkowane na łagodzenie bólu i zapobieganie rozprzestrzenianiu się przerzutów.

leczenie może składać się z leków przeciwbólowych, XGEVA (denosumab) i leków bisfosfonianowych, takich jak Zometa, Strontium89, radioterapii i / lub chirurgii.

  • co powoduje ból kości?
  • Jak diagnozuje się przerzuty do kości?
  • Jak leczy się ból kości?,

co powoduje ból kości

częstą przyczyną bólu kości jest rak przerzutowy. Rozprzestrzenianie się raka z jego miejsca pochodzenia do innej lokalizacji w organizmie nazywa przerzuty. Przerzuty do kości nie są nowym rakiem, ale składają się z komórek nowotworowych z pierwotnego raka, takich jak piersi, prostaty, płuc, nerek lub tarczycy, które rozprzestrzeniły się do kości.

komórki nowotworowe mogą rozprzestrzeniać się lub przerzutować przez układ krwionośny i limfatyczny. Kość jest jednym z najczęstszych miejsc w organizmie, do których przerzuty nowotworowe. Przerzuty do kości zwykle występuje w drodze krwiobiegu., Komórka nowotworowa może oderwać się od pierwotnej lokalizacji w organizmie i podróżować w układzie krążenia, aż zostanie złożona w małej sieci kapilarnej w tkance kostnej. Rak może również rozprzestrzeniać się do kości przez erozję z sąsiedniego raka, choć występuje rzadziej niż rozprzestrzenianie się przez krwiobieg.

normalna kość jest stale przebudowywana lub łamana i odbudowywana., Komórki nowotworowe, które rozprzestrzeniły się do kości, zaburzają tę równowagę między aktywnością osteoklastów (komórek, które rozkładają kości) i osteoblastów (komórek, które budują kości), powodując osłabienie lub nadmiernie zabudowaną kość. Uszkodzenie to może albo rozciągnąć okostnej (Gruba błona, która obejmuje kości) lub stymulować nerwy w kości, powodując ból.

Jak diagnozuje się przerzuty do Kości

przerzuty do kości są zwykle diagnozowane, ponieważ pacjent odczuwa ból w pobliżu przerzutów i zgłasza to lekarzowi., Lekarz może następnie wykonać zdjęcie rentgenowskie lub bardziej skomplikowaną procedurę zwaną skanem kości w celu potwierdzenia, że ból jest spowodowany uszkodzeniem kości związanym z rakiem. W badaniu kości małe cząsteczki radioaktywne są wstrzykiwane do żyły. Krążą przez ciało, a niektóre są wchłaniane do kości. Wysokie stężenie tych radioaktywnych cząstek w wynikach skanowania kości wskazuje na obecność szybko rosnących komórek nowotworowych w kości.

ból kości może być trudny do odróżnienia od zwykłego bólu krzyża lub zapalenia stawów., Zwykle ból z powodu przerzutów do kości jest dość stały, nawet w nocy. Może być gorzej w różnych pozycjach, takich jak stojąc, które mogą kompresować raka w kości nośnej ciężaru. Jeśli ból trwa dłużej niż tydzień lub dwa, nie wydaje się być odejście, i jest w przeciwieństwie do innych ból, który może mieć doświadczenie, należy ocenić przez lekarza.

przerzuty do kości występują zazwyczaj w centralnych częściach szkieletu, chociaż można je znaleźć w dowolnym miejscu układu kostnego. Najczęstszymi miejscami przerzutów do kości są Plecy, miednica, górna noga, żebra, ramię i czaszka., Ponad 90% wszystkich przerzutów znajduje się w tych miejscach.

Jak leczy się ból kości

celem leczenia jest złagodzenie bólu, zmniejszenie ryzyka złamań oraz zapobieganie lub opóźnianie dodatkowych powikłań kostnych z przerzutów.

leki przeciwbólowe

ból kości związany z rakiem można leczyć za pomocą różnych leków przeciwbólowych. Chociaż u większości dorosłych pacjentów z chorobą nowotworową ból może być złagodzony, niekontrolowany związek z rakiem występuje u połowy pacjentów, szczególnie u tych, którzy mieszkają w domu., Badania wskazują, że większość pacjentów z rakiem nie przepisuje wystarczającej ilości leków, aby kontrolować ich ból.(1,6)

leki przeciwbólowe mogą powodować działania niepożądane, w tym senność, zaparcia, zawroty głowy, nudności i wymioty. Ulga od leków przeciwbólowych jest tymczasowe i ból może powrócić w krótkim czasie; tak więc, leki są najlepiej stosowane na początku bólu lub w regularnych odstępach czasu.

Strontium89

Strontium89 to terapia radionuklidów, która była przepisywana przez prawie 30 lat w celu złagodzenia bólu spowodowanego przerzutami do kości., Strontium89 dostarcza promieniowanie bezpośrednio do miejsc nowotworowych kości, aby zmniejszyć ból kości i jest uznaną opcją leczenia bólu kości związanego z rakiem. Wykazano, że Strontium89, podawany w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi terapiami przeciwnowotworowymi, łagodzi ból z powodu przerzutów do kości WSZYSTKICH rodzajów raka po pojedynczym wstrzyknięciu i przez ostatnie 3 miesiące. (4)

  • Strontium89 nie jest opioidem i nie uzależnia i może łagodzić ból przez dłuższy czas.
  • Strontium89 podaje lekarz medycyny nuklearnej lub radiolog onkolog.,
  • gdy Strontium89 jest wstrzykiwany do żyły, przemieszcza się do obszarów kości, w których występuje rak i wydziela promieniowanie, które niszczy komórki nowotworowe i może leczyć wiele obszarów kości dotkniętych rakiem, powodując minimalne ryzyko uszkodzenia otaczających zdrowych komórek.
  • w badaniach klinicznych z użyciem Strontium89, uczestnicy doświadczyli:
    • złagodzenia bólu kości w ciągu 7 do 20 dni po wstrzyknięciu, które trwało od 2 do 5 miesięcy.
    • zmniejszyło zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe, w tym opioidy.
  • ponowne leczenie za pomocą Strontium89 jest możliwe po 90 dniach.,
  • Strontium89 wsparcie pacjentów i opiekunów

Xgeva (denosumab)

Xgeva może skutecznie zapobiegać utracie kości w wyniku zmian przerzutowych, zmniejszać ryzyko złamań i zmniejszać ból. Xgeva celuje w białko znane jako ligand RANK, które reguluje aktywność osteoklastów (komórek, które rozkładają kości). Xgeva jest bardziej skuteczny niż leki Bisfosfonianowe w opóźnianiu lub zapobieganiu powikłaniom kostnym, takim jak złamania.,

Lek Xgeva porównywano bezpośrednio z Bisfosfonianem leku Zometa u pacjentów z prostatą i innymi nowotworami z przerzutami do kości. W kluczowym badaniu, do którego włączono 1901 pacjentów z przerzutowym, hormonoopornym rakiem gruczołu krokowego, produkt Xgeva i produkt Zometa porównano bezpośrednio.

celem badania było określenie, czy występowanie powikłań kostnych („powikłań związanych z kośćmi”) różniło się między dwiema badanymi grupami. Powikłania kostne, które zostały ocenione były złamania, promieniowanie do kości, operacja do kości, i kompresji rdzenia kręgowego.,

  • pacjenci leczeni produktem Xgeva pozostawali wolni od powikłań kostnych dłużej niż pacjenci leczeni produktem Zometa. Mediana czasu do wystąpienia pierwszych powikłań kostnych w trakcie badania wynosiła 20,7 miesiąca u pacjentów leczonych produktem Xgeva w porównaniu z 17,1 miesiąca u pacjentów leczonych produktem Zometa. Lek Xgeva zmniejszał również częstość występowania powikłań mnogich kości.
  • Całkowity czas przeżycia i czas do progresji raka były podobne u pacjentów leczonych produktem Zometa i u pacjentów leczonych produktem Xgeva.
  • martwica kości szczęki (niezbyt częste, ale ciężkie działanie niepożądane) wystąpiła u 2.,3% pacjentów leczonych produktem Xgeva i 1, 3% pacjentów leczonych produktem Zometa. Ta różnica między badanymi grupami nie była statystycznie istotna, co sugeruje, że mogła wystąpić tylko przez przypadek. (5)

chirurgia i promieniowanie

Chirurgia: gdy istnieje natychmiastowe lub znaczące ryzyko złamania, operacja może być konieczna do stabilizacji osłabionej kości. Metalowe pręty, płyty, śruby, druty, gwoździe lub szpilki mogą być chirurgicznie wstawione w celu wzmocnienia lub zapewnienia struktury do kości uszkodzonej przez przerzuty.,

w przypadku zmian przerzutowych, które nie stanowią bezpośredniego ryzyka złamania, promieniowanie jest skuteczne w zmniejszaniu bólu kości i progresji raka. Promieniowanie jest szczególnie przydatne, gdy zmiany przerzutowe są ograniczone do jednego obszaru.

jeden z rodzajów radioterapii nazywa się radiofarmaceutyką. Takie podejście polega na wstrzyknięciu substancji radioaktywnej, takiej jak stront-89, do żyły. Substancja ta jest przyciągana do obszarów kości, które zawierają raka., Dostarczanie promieniowania bezpośrednio do kości w ten sposób niszczy aktywne komórki nowotworowe w kości i może złagodzić objawy. Dwa możliwe skutki uboczne terapii radiofarmaceutycznej są zmniejszone morfologii krwi ze zwiększonym ryzykiem krwawienia i rzadko, białaczka.

leki Bisfosfonianowe

leki Bisfosfonianowe mogą skutecznie zapobiegać utracie kości, która występuje w wyniku zmian przerzutowych, zmniejszać ryzyko złamań i zmniejszać ból, ale w dużej mierze zostały zastąpione przez Xgeva i Strontium89. Leki bisfosfonianowe działają poprzez hamowanie resorpcji kości lub rozpadu., Kość jest stale „przebudowywana” przez dwa rodzaje komórek: osteoklasty, które rozkładają kość; i osteoblasty, które odbudowują kość. Chociaż dokładny proces działania bisfosfonianów nie jest do końca poznany, uważa się, że bisfosfoniany hamują osteoklasty i indukują apoptozę (śmierć komórki) w tych komórkach, zmniejszając w ten sposób utratę kości. Istnieją również dowody na to, że leki te wiążą się z kośćmi, blokując w ten sposób osteoklasty przed łamaniem kości.

komórki nowotworowe uwalniają różne czynniki, które stymulują aktywność osteoklastyczną, powodując zwiększony rozpad kości., Hamując osteoklasty, leki bisfosfonianowe skutecznie zmniejszają szkodliwy wpływ komórek nowotworowych na gęstość kości. Analiza wyników 30 badań klinicznych pokazuje, że u pacjentów z przerzutami do kości leczonych bisfosfonianem wydłużono czas do złamań szkieletu, zmniejszono zapotrzebowanie na radioterapię w leczeniu przerzutów do kości, zmniejszono hiperkalcemię (wysokie stężenie wapnia we krwi) oraz zmniejszono konieczność operacji ortopedycznych.,(3)

leki Bisfosfonianowe zatwierdzone przez FDA do leczenia powikłań kostnych związanych z rakiem obejmują Zometa® (kwas zoledronowy) i Aredia® (pamidronian). Z tych dwóch leków Zometa® wydaje się wykazywać najsilniejszą aktywność. Dodatkową zaletą preparatu Zometa® jest to, że jest on podawany w dawce dziesięć razy niższej niż Aredia®, co znacznie skraca czas podawania z kilku godzin do 15 minut, co prowadzi do wygodniejszego schematu leczenia dla pacjentów.

Jak lekarz mierzy ból?,

zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia dotyczące łagodzenia bólu nowotworowego wskazują, że nasilenie bólu pacjenta, oceniane w skali 1-10, będzie dyktować, jaki rodzaj leków przeciwbólowych jest stosowany.(2)

  • łagodny do umiarkowanego ból (1-3): bez opioidów są pierwszym wyborem leczenia łagodnego do umiarkowanego bólu. Obejmuje to leki takie jak paracetamol (Tylenol®) lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ibuprofen.
  • ból o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego (4-6) pacjenci z bólem o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, którzy nie zareagowali na pierwszy etap leczenia, powinni otrzymać opioid., Leki te mogą obejmować kodeinę, hydrokodon, dilhydrocodien, oksykodon, propoksyfen i tramadol. Można dodać paracetamol lub NLPZ.
  • silny ból (7-10) pacjenci z silnym bólem lub pacjenci, u których ból nie został złagodzony przez poprzednie zalecenia, zazwyczaj otrzymują silniejszy opioid. Opioidy stosowane w silnym bólu mogą obejmować morfinę, oksykodon, hydromorfon, metadon, lewofanol lub fentanyl. Leki nie opioidowe, takie jak aspiryna, paracetamol lub ibuprofen mogą być dodawane w niektórych przypadkach.
  1. Towarzystwo pielęgniarstwa onkologicznego. Ons pozycja papieru na ból., Pittsburgh PA; 2002.
  2. Chen H, Wilkie D, Huang H. Opiod Prescritption for Cancer Pain Management. Obrady dorocznego posiedzenia Towarzystwa pielęgniarstwa onkologicznego w 2003 roku. Streszczenie #147.
  3. Systematic Review of Role of Bisfosfonians on Skeletal Morbidity in Metastatic Cancer. British Medical Journal 2003; 327:469-471.
  4. Palliation ból kości w raku prostaty przy użyciu chemioterapii i Stentium-89. Randomizowane badanie II Fazy. Journal of Pain and Symptom Management. 2005; 29: 352-357.,
  5. Randomizowane badanie III fazy z zastosowaniem denosumabu w porównaniu z kwasem zoledronowym u pacjentów z przerzutami do kości z opornego na kastrację raka gruczołu krokowego. Prezentowany na dorocznym spotkaniu American Society of Clinical Oncology w 2010 roku. 4-8 czerwca 2010r. Chicago, IL. Abstract LBA 4507.
  6. dx.doi.org/10.3344/kjp.2013.26.3.223

†w tym samym badaniu, po pojedynczym wstrzyknięciu preparatu Strontium89, u 14,3% uczestników (6/42) stwierdzono zmniejszenie punktacji bólu i punktacji przeciwbólowej do zera, w porównaniu z 6.,U 8% uczestników (3/44) przyjmujących placebo po 1 miesiącu, u 13,2% uczestników (5/38) odnotowano zmniejszenie wskaźnika bólu i działania przeciwbólowego do zera w porównaniu z 8,6% uczestników (3/35) przyjmujących placebo po 2 miesiącach, a u 15,2% uczestników (5/33) zmniejszenie wskaźnika bólu i działania przeciwbólowego do zera w porównaniu z 5,9% uczestników (2/34) przyjmujących placebo po 3 miesiącach.