US Pharm. 2016;41(8):26-30.

ABSTRACT: badanie moczu jest powszechnym sposobem badania zgodności z lekami o dużym potencjale nadużywania. Fałszywie ujemne i fałszywie dodatnie z testów immunologicznych mogą prowadzić do niekorzystnych konsekwencji dla pacjentów i dostawców. Identyfikując leki, które przyczyniają się do fałszywie ujemnych i fałszywie dodatnich, farmaceuci zmniejszają błędne interpretacje z badań moczu narkotyków., Nieoczekiwane wyniki badań immunologicznych w moczu powinny zostać poddane potwierdzającej chromatografii gazowej – spektrometrii mas lub wysokosprawnej chromatografii cieczowej. Farmaceuci mogą dostarczyć wskazówek w wyborze odpowiednich terapii lekowych, które są mniej prawdopodobne, aby powodować fałszywe odczyty, zmniejszając w ten sposób potrzebę dodatkowych badań.

badanie moczu drug screen (UDS) może zwiększyć bezpieczeństwo w miejscu pracy, wykrywać nadużywanie narkotyków, monitorować zgodność pacjentów z lekami na receptę i oceniać podejrzenia spożycia narkotyków.,1 w związku z tym testy te są powszechnie stosowane w praktyce klinicznej w celu wspierania podejmowania decyzji dotyczących stosowania leków wysokiego ryzyka. Najczęściej stosowanym typem UDS jest test immunologiczny ze względu na niski koszt, szybkość wyników i prostotę użycia. Testy immunologiczne wykrywają substancje powyżej ustalonego progu przy użyciu przeciwciał.1,2 podczas gdy przydatne narzędzie, testy immunologiczne mają słabą specyficzność, która może prowadzić do fałszywie dodatnich wyników.,1-3 nieoczekiwane wyniki powinny być potwierdzone drugim testem, takim jak chromatografia gazowa-spektrometria mas (GC-MS) lub wysokosprawna chromatografia cieczowa (HPLC), który jest bardziej dokładny; jednak badania te są kosztowne i wymagają dodatkowego czasu na wykonanie.1-3 dlatego decyzje dotyczące opieki nad pacjentem są często podejmowane w oparciu o domniemane pozytywne lub negatywne wyniki testów immunologicznych.,

interpretacja wyników badań

błędna interpretacja wyników badań UDS może mieć niekorzystne konsekwencje dla pacjentów, w tym nieuzasadnioną utratę pracy, potencjalne zarzuty karne, utratę kwalifikacji z imprez sportowych lub programów rehabilitacyjnych, potencjalnie niewłaściwe leczenie lub utratę zaufania ze strony pracowników służby zdrowia.,2,3 pacjenci, którzy są zobowiązani do otrzymywania losowych lub powtarzających się badań UDS w ramach programów rehabilitacyjnych; jako warunek zatrudnienia; do monitorowania zdrowia, takich jak leczenie bólu lub przestrzeganie leków; lub z innych powodów są szczególnie narażeni na negatywne konsekwencje błędnych interpretacji wyników UDS.1,4 aby zmniejszyć prawdopodobieństwo błędnej interpretacji, farmaceuci mogą pomóc, identyfikując leki O WYSOKIM RYZYKU powodowania fałszywych negatywów i fałszywych pozytywów oraz wybierając leki mniej prawdopodobne, aby powodować te nieścisłości.,

False-Negatives: aby pomóc w interpretacji wyników UDS, farmaceuci powinni uzyskać dokładną listę wszystkich leków na receptę, OTC i ziołowych pacjenta przed testowaniem, a także omówić przestrzeganie leków. W przypadku uzyskania negatywnego wyniku badań przesiewowych farmaceuta powinien dokładnie rozważyć możliwość wystąpienia fałszywie negatywnego wyniku, zwłaszcza u pacjentów otrzymujących testy UDS w celu oceny zgodności ze schematem leczenia lub u pacjentów wykazujących zachowania lub czynniki ryzyka sugerujące nadużywanie narkotyków lub uzależnienie od narkotyków.,1

fałszywie ujemne mogą wystąpić, gdy stężenie leku w moczu jest poniżej poziomu progowego ustalonego przez laboratorium wykonujące badanie.1,2 rozcieńczony mocz, czas między spożyciem leku a czasem badania, a ilość spożywanego leku może wpływać na występowanie fałszywie ujemnych.1-2 podczas gdy przewlekłe używanie marihuany będzie widoczne w moczu przez tygodnie po intensywnym użyciu, inne leki i nielegalne narkotyki będą obecne tylko przez 1 do 4 dni, jak pokazano w tabeli 1.,1-4

pacjenci mogą celowo próbować ukryć pozytywne wyniki badań przesiewowych, dodając do moczu zanieczyszczenia, które maskują obecność leku, takie jak ocet, mydło, wybielacz, środek czyszczący, krople do oczu, sól kuchenna lub amoniak.5 Dodatkowo można stosować produkty komercyjne zawierające aktywne składniki nadtlenek (peroksydaza), aldehyd glutarowy, azotyn sodu lub potasu oraz chlorochromian pirydyniowy.,5 Zmiany w wyglądzie moczu, kolorze, ciężarze właściwym lub pH mogą wskazywać na obecność zanieczyszczeń i powinny być sprawdzane. Pacjenci mogą również pić nadmierną ilość wody (2-4 qt) lub stosować leki moczopędne w celu celowego rozcieńczenia moczu i stężenia leku w moczu, aby zmniejszyć ryzyko wykrycia.5,6

ponadto mogą wystąpić fałszywe negatywy, ponieważ UDS po prostu nie jest w stanie wykryć agenta. Na przykład, testy UDS na benzodiazepiny często skutkują fałszywie negatywnymi czynnikami, które mają słabą reaktywność krzyżową z testem.,7 większość testów benzodiazepin wykrywa ich obecność w moczu, badając nordiazepam i oksazepam, główne metabolity większości benzodiazepin.2 leki, które podążają za innym szlakiem metabolicznym, takie jak triazolam, alprazolam, klonazepam i lorazepam, mają słabą reaktywność krzyżową w teście z powodu braku tych metabolitów i dlatego często dają fałszywie negatywne wyniki.Dlatego też, aby zmniejszyć konieczność przeprowadzania badań potwierdzających, zaleca się stosowanie diazepamu, oksazepamu i temazepamu.

, Większość testów immunoassay szukać morfiny, norkodeiny i kodeiny; tak morfiny, heroiny i kodeiny można łatwo wykryć. Hydrokodon i hydromorfon są metabolitami kodeiny i rzadko są dodatnie w testach immunologicznych. Oksykodon, buprenorfina i tramadol podążają oddzielnym szlakiem metabolicznym, a fentanyl może nie zostać wykryty, ponieważ nie ma w nim metabolitów.1,4 aby zminimalizować potrzebę badań potwierdzających, należy rozważyć stosowanie morfiny lub kodeiny u pacjentów wysokiego ryzyka.,

u pacjentów leczonych z powodu ADHD (Attention-deficit/hyperactivity disorder) zaleca się również wykonanie badania UDS. Testy immunologiczne na obecność amfetaminy; w związku z tym produkty amfetaminy, dekstroamfetaminy i lisdexamfetaminy powinny uzyskać pozytywne wyniki testów zgodności, jeśli zostały podjęte w ciągu ostatnich 2 do 3 dni. Nielegalna metamfetamina będzie również wykazywać wynik pozytywny w teście immunologicznym amfetaminy., Jednak produkty metylofenidatu nie reagują krzyżowo z amfetaminami i zwykle dają negatywne wyniki 8, chociaż fałszywie dodatni wynik z metylofenidatem zaobserwowano w jednym przypadku pediatrycznym.1-2, 8 Jeśli stosuje się produkty metylofenidatu, należy rutynowo podawać test GC-MS.

fałszywie dodatnie: oprócz fałszywie ujemnych, farmaceuci muszą wziąć pod uwagę potencjał fałszywie dodatnich wyników UDS i być świadomi leków, które mogą powodować fałszywie dodatnie., Tabela 2 podsumowuje wiele leków, które zostały zgłoszone, aby powodować fałszywie dodatnie wyniki z typowych substancji nadużywania lub trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TCAs).1-4 fałszywie dodatnie mogą wystąpić, gdy lek wykazuje reaktywność krzyżową z testem immunologicznym, często ze względu na podobieństwo struktury macierzystego leku lub jednego z jego metabolitów do testowanego leku.2 występowanie fałszywych alarmów zależy głównie od rodzaju zastosowanego testu immunologicznego i konkretnego badanego środka.,2

przy wyborze leków dla pacjentów wysokiego ryzyka, farmaceuci powinni rozważyć zminimalizowanie stosowania leków, o których wiadomo, że powodują fałszywie dodatnie wyniki, jeśli to możliwe. Wybór odpowiedniego środka terapeutycznego dla pacjenta zależy od wielu czynników, takich jak skuteczność i profil działania niepożądanego leku; w związku z tym minimalizacja stosowania leków, które powodują fałszywie dodatnie, musi być ważona w stosunku do oceny klinicznej w wyborze produktu., Jednak w przypadku pacjentów poddawanych częstym testom UDS, wybór środka najmniej prawdopodobnego do wywołania fałszywych alarmów byłby ważnym czynnikiem, który pomoże zminimalizować negatywne konsekwencje dla pacjentów z potencjalnie źle interpretowanych wyników.

leki przeciwdepresyjne

wiele leków zgłoszonych do wywołania fałszywie dodatnich wyników UDS obejmują różne leki przeciwdepresyjne, które mogą być stosowane w różnych wskazaniach., Spośród selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI),sertralina powodowała fałszywie dodatnie wyniki dla benzodiazepin i dietyloamidu kwasu lizergowego (LSD), 1-4, 9 i fluoksetyna powodowała fałszywie dodatnie wyniki dla LSD i amfetaminy.1,3,9 bupropion i trazodon również zgłaszano, że powodują fałszywie dodatnie wyniki LSD i amfetaminy, a interakcja z testem amfetaminy przypisuje się reaktywności krzyżowej z metabolitami tych leków.1-4, 9 dodatkowo liczne doniesienia wykazały, że wenlafaksyna powoduje fałszywie dodatnie wyniki fencyklidyny (PCP).,2-4 podczas gdy zarówno wenlafaksyna, jak i jej aktywny metabolit, o-demetylowenlafaksyna, są strukturalnie niepodobne do PCP i mają bardzo niską reaktywność krzyżową (odpowiednio 0,0125% i 0,025%), stężenia tych dwóch razem postawiono hipotezę, że powodują fałszywie dodatnie wyniki.2,4

ponadto prawie wszystkie TCA mogą powodować fałszywie dodatnie wyniki UDS., Amitryptylina, dezypramina, doksepina i imipramina powodowały fałszywie dodatnie wyniki dla LSD,3 oraz dezypramina i doksepina powodowały fałszywie dodatnie wyniki dla amfetamin.1,2 choć rzadko stosowany, selegilina z inhibitorem monoaminooksydazy (IMAO) może również powodować fałszywie dodatnie wyniki amfetaminy ze względu na jej metabolity l-amfetaminy i L-metamfetaminy.2,4

minimalizacja stosowania tych leków u pacjentów wysokiego ryzyka, jeśli jest to możliwe, może zmniejszyć ryzyko fałszywie dodatnich wyników., W przypadku pacjentów wymagających SSRI, farmaceuci powinni rozważyć zastosowanie paroksetyny, citalopramu lub escitalopramu i zminimalizować stosowanie fluoksetyny i sertraliny, gdy jest to właściwe. W przypadku stosowania leków przeciwdepresyjnych w leczeniu bólu neuropatycznego należy rozważyć ograniczenie do minimum stosowania wenlafaksyny i TCAs, zamiast stosowania duloksetyny. Gabapentyna i pregabalina mają minimalne ryzyko wywołania fałszywych alarmów i są innymi opcjami, które można wykorzystać. Trazodon jest lekiem przeciwdepresyjnym często stosowanym jako środek wspomagający sen., Minimalizacja jego stosowania, a zamiast tego stosowanie mirtazapiny lub leków uspokajających i nasennych, gdy jest to właściwe, byłoby innym rozważeniem.1-4

leki przeciwpsychotyczne

oprócz leków przeciwdepresyjnych, wiele leków przeciwpsychotycznych powodowało fałszywie dodatnie wyniki. Leki przeciwpsychotyczne mogą być stosowane w leczeniu różnych zaburzeń psychicznych, przy czym leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji (SGAs) stosowane są częściej ze względu na korzystniejszy profil działań niepożądanych w porównaniu z lekami przeciwpsychotycznymi pierwszej generacji (Fgas)., Doniesiono, że spośród SGA, rysperydon powoduje fałszywie dodatnie wyniki LSD;3,9 kwetiapina, fałszywie dodatnie wyniki metadonu i TCA, które są przypisywane podobieństwu kwetiapiny w strukturze do metadonu i TCA.2-4 dwa przypadki przypadkowego połknięcia arypiprazolu u pacjentów pediatrycznych wykazały fałszywie dodatnie wyniki amfetaminy.Nie jest jasne, czy wyniki fałszywie dodatnie podczas stosowania arypiprazolu mogą wystąpić również u osób dorosłych.10 chlorpromazyna FGAs, prochlorperazyna, haloperydol i tiorydazyna mogą powodować fałszywie dodatnie wyniki LSD.,3 tiorydazyna może dodatkowo powodować fałszywie dodatnie wyniki amfetaminy, metadonu i PCP, a chlorpromazyna powoduje fałszywie dodatnie wyniki amfetaminy (ze względu na podobieństwa w strukturze) i metadonu.1-4

w przypadku wyboru leków przeciwpsychotycznych dla pacjentów wysokiego ryzyka, należy rozważyć zastosowanie lurazydonu, olanzapiny lub zyprazydonu, jeśli jest to właściwe. Arypiprazol może być również rozsądną opcją u dorosłych, ponieważ nie stwierdzono fałszywie pozytywnych wyników w tej populacji., Jednak farmaceuta powinien dokładnie rozważyć możliwość fałszywego wyniku, jeśli wystąpi u pacjenta przyjmującego arypiprazol. Wiele z FGAs powoduje fałszywie dodatnie wyniki UDS i mają mniej korzystny profil skutków ubocznych w porównaniu do SG; w ten sposób, minimalizując wykorzystanie tych czynników, gdy to możliwe byłoby sugerowane.1-4

inne leki stosowane w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN)

inne leki działające na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), o których donoszono, że powodują fałszywie dodatnie wyniki UDS, to Buspiron, karbamazepina i lamotrygina (tabela 2).,1-4 minimalizacja stosowania tych środków, gdy jest to możliwe, może również pomóc zmniejszyć ryzyko fałszywie dodatnich wyników.

leki przeciwwymiotne

oprócz leków przeciwwymiotnych prometazyna i doksyloamina, metoklopramid i prochlorperazyna miały udokumentowane fałszywie dodatnie wyniki LSD.3 należy rozważyć zminimalizowanie stosowania tych leków i wybór antagonistów receptora 5-HT3, takich jak ondansetron, w celu zmniejszenia fałszywych odczytów w populacjach wysokiego ryzyka.,3

antybiotyki

większość antybiotyków nie została wskazana do wywoływania fałszywie dodatnich wyników testów immunologicznych UDS; jednak chinolony i ryfampicyna zostały udokumentowane w małych badaniach.Wszystkie chinolony mogą powodować fałszywie dodatnie wyniki badań przesiewowych opiatów, przy czym największe ryzyko stanowią lewofloksacyna i ofloksacyna. Cyprofloksacyna, moksyfloksacyna i norfloksacyna wykazywały reaktywność krzyżową na opiaty z powodu podobnych struktur molekularnych, ale na niższych poziomach niż większość progów immunologicznych. W związku z tym czynniki te mogą być mniej prawdopodobne, aby powodować fałszywie dodatnie.,Stwierdzono również, że 4,11-12 ofloksacyny powoduje fałszywie dodatni wynik amfetaminy.3 oprócz chinolonów wykazano, że ryfampicyna powoduje fałszywie dodatnie wyniki dla opioidów, a obliczenia eliminacji pozwalają oszacować możliwy fałszywie dodatni wynik przez ponad 18 godzin po podaniu pojedynczej dawki doustnej ryfampicyny w dawce 600 mg.13

OTC

określenie, jakie produkty OTC przyjmują pacjenci, jest bardzo ważne podczas korzystania z testów UDS, ponieważ niektóre OTC mogą powodować fałszywie dodatnie wyniki., Leki przeciwhistaminowe, leki przeciwbólowe, tłumiące kaszel i leki na zgagę okazały się powodować fałszywie dodatnie w badaniach i raportach przypadków.1-4

udokumentowano fałszywie dodatni poziom metadonu w przypadku zatrucia difenhydraminą 100 do 200 mg2-4,14 i doksyloaminą.Ponadto zatrucie doksylaminą spowodowało fałszywie dodatni poziom opiate14 i PCP2, a stosowanie bromfeniraminy może powodować fałszywie dodatni poziom amfetaminy4 i LSD3,9. Rozważ stosowanie leków przeciwhistaminowych drugiej generacji, ponieważ nie zgłoszono ich powodowania fałszywie dodatnich wyników UDS.,

Wykazano również, że niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oddziałują z testami immunologicznymi UDS. Wykazano, że zarówno ibuprofen, jak i naproksen powodują fałszywie dodatnie poziomy barbituranu 4 i kannabinoidu1-4. Ponadto ibuprofen może powodować fałszywie dodatni poziom PCP.1-2, 4 rozważyć zminimalizowanie stosowania NLPZ u pacjentów wysokiego ryzyka i zalecając paracetamol zamiast.,

dekstrometorfan hamujący kaszel może powodować fałszywie dodatnie stężenia PCP1,2,4 i opioidów ze względu na podobieństwo jego metabolitu do agonisty opioidowego leworfanolu.1,2 ponadto, substancje dekongestujące fenylefrynę i pseudoefedrynę wykazały fałszywie dodatni poziom amfetaminy ze względu na podobne struktury.1,2 aby zapobiec błędnej interpretacji, należy rozważyć ograniczenie tych leków w populacjach wysokiego ryzyka.

w końcu leki zgaga zostały udokumentowane interakcji z UDS testów powodować fałszywie dodatnie., Wykazano, że ranitydyna powoduje fałszywie dodatnie wyniki dla amfetaminy w dawkach od 150 do 300 mg na dobę.Z drugiej strony pantoprazol spowodował fałszywe wyniki badań kannabinoidów.Należy rozważyć stosowanie innych leków blokujących histaminę (np. famotydyna) lub inhibitorów pompy protonowej (np. omeprazol, esomeprazol, lanzoprazol), które nie powodują fałszywie dodatnich objawów.

produkty ziołowe

produkty ziołowe mogą również zakłócać testy immunologiczne UDS., Ponieważ morfina i kodeina pochodzą z nasion maku opium, spożycie stosunkowo niewielkich ilości nasion maku może skutkować fałszywie dodatnimi opiatami, w tym spożyciem ciasteczek makowych (mających ~1 łyżeczkę nadzienia makowego) lub bajgli makowych.2 ponadto spożywanie pokarmów zawierających konopie, takich jak olej z nasion konopi, spowodowało pozytywne wyniki UDS marihuany, 2 i produkty zawierające efedrę mogą powodować fałszywie pozytywne wyniki metamfetaminy.17

inne ziołowe suplementy mogą być mniej prawdopodobne, aby powodować fałszywie dodatnie wyniki testów., Badanie gingko biloba, saw palmetto, dziurawiec, żeń-szeń, czosnek, zielona herbata, waleriana i żurawina nie powodują żadnych fałszywie dodatnich reakcji.18 podobnie herbatki i napoje ziołowe nie powodowały fałszywych alarmów.19 dokładna ocena stosowania tych produktów przez pacjentów może pomóc zminimalizować błędną interpretację wyników UDS.

wnioski

rozpoznając typowe przyczyny i obawy dotyczące leków fałszywie ujemnych i fałszywie dodatnich w testach UDS, farmaceuci mogą poprawić opiekę i zapewnić wgląd w alternatywne leki dla pacjentów., We wszystkich przypadkach przy wyborze odpowiedniego środka terapeutycznego należy zastosować ocenę kliniczną. Nieoczekiwane wyniki testu immunologicznego UDS należy sprawdzić za pomocą Potwierdzającego testu GC-MS lub HPLC. Zmniejszając związane z lekami przyczyny fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych, farmaceuci mogą potencjalnie zmniejszyć potrzebę dodatkowych badań i negatywne konsekwencje błędnej interpretacji testu immunologicznego moczu, optymalizując w ten sposób opiekę nad pacjentem.