czy jesteś pewny diagnozy?

autoimmunologiczne progesteronowe zapalenie skóry (APD) jest rzadką chorobą charakteryzującą się pojawieniem się cyklicznej wysypki, która rozwija się przedmiesiączkowo. Uważa się, że jest to reakcja nadwrażliwości na endogenny lub egzogenny progesteron i ma zmienną postać skórną. Shelley et al przypisuje się pierwszy opis APD w artykule, w którym donoszą o 27-letniej kobiecie z cykliczną erupcją pęcherzykową.,

  • charakterystyczne wyniki badania fizykalnego

morfologia zmian skórnych APD może obejmować grudki i płytki pokrzywkowe, wykwity pęcherzykowo-pęcherzykowe, zmiany na błonach śluzowych, wyprysk skóry, rumień wielopostaciowy, rumień żylasty i stały wykwit lekowy. Zmiany są na ogół świądem i mogą być bolesne. Gdy przeważają pokrzywkowe zmiany skórne, mogą być uogólnione i istnieją doniesienia o występowaniu laryngospazmu i reakcji anafilaktoidalnych.,

  • oczekiwane wyniki badań diagnostycznych

nie ma histopatologii patognomonicznej, ale różni się ona w zależności od prezentacji klinicznej, od niespecyficznego do zgodnego z nadwrażliwym zapaleniem skóry, rumieniem wielopostaciowym lub lichen simplex chronicus.,

  • potwierdzenie diagnozy

kryteria rozpoznania APD obejmują:

  • cykliczne zmiany skórne związane z cyklem miesiączkowym

  • dodatni test skórny progesteronu lub dodatni test doustny/domięśniowy na progesteron

  • wykazanie krążącego przeciwciała przeciwko progesteronowi lub bazofilowi testy degranulacyjne

kryteria 2 i 3 odnoszą się do testów w celu udokumentowania podejrzenia nadwrażliwości na progesteron. Bardziej powszechnym testem jest śródskórne wyzwanie progesteronu, w którym 0.,01 ml wodnej zawiesiny progesteronu (50 mg/mL) wstrzykuje się śródskórnie. Pozytywna reakcja może być natychmiastowa (w ciągu 30 minut) lub opóźniona (24-96 godzin). Ze względu na niedostępność progesteronu w roztworze wodnym na Węgrzech, badacze stosowali tam progesteron dopochwowy w celu wywołania flary w celu potwierdzenia diagnozy u jednego pacjenta.

autoimmunologiczne estrogenowe zapalenie skóry zostało po raz pierwszy opisane w 1995 roku u siedmiu kobiet, u których wystąpiły cykliczne zaostrzenia zmian grudkowo-grudkowych, pokrzywki, wyprysku lub uogólnionego świądu., Podobnie jak w autoimmunologicznym progesteronowym zapaleniu skóry, postać kliniczna jest zróżnicowana, a wyniki histologiczne niespecyficzne. Jednak, jak w APD, zwykle przedstawia się jako cykliczne zaburzenia skóry, które mogą być pokrzywka, wyprysk, grudkowe lub pęcherzowe i zwykle charakteryzuje się świądem. Histologia Zwykle koreluje z prezentacją kliniczną danej osoby, tak że u pacjentów z wykwitami wyprysków wykazuje gąbczaste zapalenie skóry, a u pacjentów ze zmianami naśladującymi rumień wielopostaciowy wykazuje wyniki histologiczne zgodne z EM.

kto jest zagrożony rozwojem tej choroby?,

APD zwykle występuje u dorosłych kobiet po menarche i rzadko jest opisywany w ciąży lub okresie pomenopauzalnym. Większość kobiet dotkniętych APD zgłasza w wywiadzie ekspozycję na egzogenny progesteron, taki jak w doustnych środkach antykoncepcyjnych (OCP). Istnieją również doniesienia o APD występujące podczas leczenia niepłodności.

ponieważ przebieg leczenia niepłodności może wymagać wielokrotnych wstrzyknięć w określonych odstępach czasu, należy zdawać sobie sprawę z możliwego postępu nasilenia reakcji skórnej z kolejnymi wstrzyknięciami (komunikacja osobista)., W takich przypadkach może być konieczne przerwanie stosowania progesteronu we wstrzyknięciach lub rozważenie wcześniejszego leczenia kortykosteroidami.

jak można się spodziewać, estrogenowe zapalenie skóry występuje również u kobiet; biorąc pod uwagę ograniczoną liczbę przypadków, nie jest znana dokładna częstość występowania tej choroby. Biorąc pod uwagę jego zróżnicowaną prezentację kliniczną i brak histologii patognomonicznej, jest prawdopodobne, że często nie jest diagnozowana.

Jaka jest przyczyna choroby?,

  • etiologia

  • Patofizjologia

autoimmunologiczne progesteronowe zapalenie skóry jest rzadką chorobą charakteryzującą się zaostrzeniami w fazie lutealnej cyklu miesiączkowego. Faza lutealna to druga połowa cyklu miesiączkowego wywołana przez wzrost hormonu luteinizującego (LH), który indukuje dojrzewanie i uwalnianie komórki jajowej. Faza lutealna charakteryzuje się wysokim poziomem progesteronu wytwarzanego przez ciałko żółte, ciało stałe utworzone w jajniku po tym, jak jajnik został uwolniony przez jajnik do jajowodu.,

progesteron odgrywa kluczową rolę w przygotowaniu endometrium do implantacji blastocysty i wspomaganiu wczesnej ciąży. Progesteron powoduje również wzrost podstawowej temperatury ciała kobiety, która może być stosowana jako narzędzie do zwiększenia prawdopodobieństwa poczęcia.

podobnie uważa się, że autoimmunologiczne estrogenowe zapalenie skóry jest zasadniczo nadwrażliwością na krążący estrogen endogenny lub egzogenny.,

implikacje systemowe i powikłania

ogólnie rzecz biorąc, nie występują objawy Systemowe lub powikłania związane z APD lub AED inne niż objawy, takie jak świąd, ból dyspigmentacji z wykwitem skórnym. U pacjentów z autoimmunologicznym progesteronowym zapaleniem skóry mogą wystąpić reakcje na progesteron stosowany w leczeniu niepłodności; odnotowano przypadki anafilaksji, a także zastosowanie odczulania progesteronu w celu osiągnięcia trwałej ciąży.,

istnieje doniesienie o pacjentce, u której rozwinęła się APD podczas dwóch oddzielnych ciąż, z których obie zakończyły się samoistnym poronieniem w pierwszym trymestrze ciąży; znaczenie tego stwierdzenia nie jest znane.

opcje leczenia

chociaż łagodne rozbłyski APD mogą reagować na miejscowe leczenie steroidami i doustnymi lekami przeciwhistaminowymi, ostateczne leczenie APD ma na celu zahamowanie wydzielania progesteronu przez hamowanie owulacji., Różne leki zostały wypróbowane z powodzeniem:

Medyczne

glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe mogą być stosowane do kontroli zmian skórnych i objawów APD, ale z różnym powodzeniem. Długoterminowe skutki uboczne sterydów ograniczają ich przydatność. Nie ma standardowego schematu dawkowania prednizonu. W niektórych – ale nie we wszystkich – badaniach opisywano, że glikokortykosteroidy stosowane ogólnoustrojowo w dużych dawkach kontrolują zmiany chorobowe. Inny autor zgłosił stosowanie prednizolonu w dawce 40 mg dziennie podczas miesiączki, aby skutecznie kontrolować objawy.,

doustne środki antykoncepcyjne (OCP) mogą być stosowane w celu zahamowania owulacji. Działania niepożądane obejmują zwiększone ryzyko zakrzepicy żył głębokich, zwłaszcza u kobiet w wieku powyżej 40 lat i palaczy.

Danazol, steryd anaboliczny, późniejsza generacja stanozololu zostały zgłoszone jako pomocne, ale leczenie może być skomplikowane przez podniesienie testów czynności wątroby i maskulinizację. Aby uniknąć tych działań niepożądanych, danazol może być stosowany profilaktycznie., W jednym przypadku dwóch pacjentów było leczonych z powodzeniem danazolem w dawce 200 mg dwa razy na dobę, rozpoczynając 1-2 dni przed przewidywaną datą każdej miesiączki i kontynuując ją przez 3 dni później.

różne agonisty hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH / LH-RH), takie jak leuprorelina i buserelin, były również stosowane w celu wywołania remisji przez powodowanie supresji jajników. Działania niepożądane obejmują objawy niedoboru estrogenu, takie jak uderzenia gorąca, suchość pochwy i zmniejszona gęstość mineralna kości., Negatywne aspekty terapii GnRH obejmują potrzebę suplementacji estrogenem w celu przeciwdziałania skutkom ubocznym, a także wydatkom. Dodatkowo, po leczeniu agonistą GnRH można wykonać doustną próbę uzupełniania progesteronu w celu potwierdzenia diagnozy.

tamoksyfen, niesteroidowy lek antyestrogenowy, hamuje owulację i wzrost postowulacji w endogennym poziomie progesteronu. Był również stosowany w celu wywołania remisji APD, ale działania niepożądane obejmują brak miesiączki, zmniejszenie gęstości mineralnej kości, zwiększenie ryzyka zakrzepicy żył głębokich i powstawania zaćmy.,

estrogeny Koniugowane hamują również owulację, ale wysokie wymagane dawki są związane ze zwiększonym ryzykiem raka endometrium i dlatego nie są obecnie stosowane.

chirurgiczne

istnieje kilka doniesień o pomyślnym zastosowaniu jajowodu jako leczenia opornego APD. Biorąc pod uwagę inwazyjny charakter i wpływ na zajście w ciążę, po wyczerpaniu opcji leczenia i zakończeniu zajścia w ciążę należy rozważyć każdą opcję chirurgiczną.

inne

APD również ustępowało bez leczenia i w czasie ciąży.,

leczenie autoimmunologicznego estrogenowego zapalenia skóry ma na celu zahamowanie krążącego estrogenu. Obejmuje to:

eliminacja egzogennej terapii estrogenowej

przegląd listy leków pacjenta w celu zidentyfikowania i wyeliminowania estrogenu

terapia Antyestrogenowa

tamoksyfen był z powodzeniem stosowany w kilku raportach w celu wywołania remisji choroby cyklicznej. Mechanizm i potencjalne działania niepożądane są wymienione powyżej.

leczenie chirurgiczne

,

optymalne podejście terapeutyczne w tej chorobie

w przypadku autoimmunologicznego progesteronowego zapalenia skóry:

  • Zidentyfikuj możliwość wystąpienia APD na podstawie historii cyklicznego charakteru nawracających wykwitów.

  • zbadaj na podstawie historii klinicznej możliwe źródło egzogennego progesteronu, np. OCP.

  • rozważ i wyklucz, jeśli to możliwe, możliwość wystąpienia innych wykwitów skórnych, które mogą zaostrzyć się przedmiesiączkowo, takich jak trądzik, zapalenie skóry opryszczka, rumień wielopostaciowy, liszaj płaski i estrogenowe zapalenie skóry.,

  • Po potwierdzeniu należy rozpocząć terapię w celu zahamowania owulacji, a tym samym zahamowania wydzielania endogennego progesteronu.

w przypadku autoimmunologicznego estrogenowego zapalenia skóry:

  • Zidentyfikuj możliwość wystąpienia AED na podstawie historii cyklicznego charakteru nawracających wykwitów.

  • zbadaj na podstawie historii klinicznej możliwe źródło egzogennych estrogenów, takich jak estrogenowa terapia zastępcza.,

  • należy rozważyć i wykluczyć, jeśli to możliwe, możliwość wystąpienia innych wykwitów skórnych, które mogą nasilać się cyklicznie, takich jak trądzik, zapalenie skóry opryszczkowej, rumień wielopostaciowy, liszaj płaski i autoimmunologiczne zapalenie skóry progesteronu.

  • Przeprowadzić śródskórną reakcję testu skórnego na estrogen. Za pozytywną reakcję uważa się grudkę trwającą dłużej niż 24 godziny lub natychmiastową pokrzywkę (w przypadkach klinicznych z pokrzywką). Zastrzyki progesteronu powinny być ujemne, aby wykluczyć APD., Można również rozważyć test płatkowy do plastra estrogenu, np. Estraderm i test punktowy z roztworem alkoholu estronu. Badanie surowicy na obecność przeciwciał anty-etynyloestradiolu może być wykonane, ale uważa się je za mniej wiarygodne.

  • Po potwierdzeniu rozpocznij terapię w celu zahamowania wydzielania endogennego estrogenu – Zwykle stosowanie tamoksyfenu.,

Postępowanie z pacjentem

biorąc pod uwagę zmienność morfologii zmian skórnych, a także podobieństwo do innych częstych schorzeń skóry, takich jak przewlekła pokrzywka idiopatyczna, rumień wielopostaciowy i inne wykwity wyprysków lub pokrzywek, pacjenci mogli być obserwowani przez wielu lekarzy przed rozważeniem i potwierdzeniem diagnozy. Co zrozumiałe, może wystąpić znaczna frustracja ze strony pacjenta.,

Porozmawiaj z pacjentem o tym, co wiadomo o APD, w szczególności, że choroba wydaje się być autoimmunizacją w stosunku do własnego progesteronu pacjenta. Śródskórne testy skórne są pomocne zarówno w potwierdzeniu diagnozy, jak i wykazaniu pacjentowi, że progesteron jest w rzeczywistości przyczynowy w wywoływaniu zapalenia skóry.,

należy zapewnić pacjentów, że APD nie ma żadnego związku z innymi chorobami układowymi, takimi jak inne choroby autoimmunologiczne lub nowotwory złośliwe, chociaż jest frustrujące w swej przewlekłości i często trudne ze względu na związane z nimi potencjalne objawy, takie jak świąd lub ból.

pacjenci powinni być uspokojeni co do łagodnego charakteru tej choroby, jej możliwości leczenia i możliwości wyleczenia. Terapia pierwszego rzutu, pod warunkiem, że nie ma przeciwwskazań, jest stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych w celu stłumienia owulacji., Sprzężony estrogen, octan leuprolidu, danazol i tamoksyfen mogą być również skuteczne w niektórych przypadkach. Przed rozpoczęciem terapii estrogenowej należy wykonać szczegółową historię medyczną, w tym Wywiad tytoniowy, ryzyko wystąpienia zakrzepów oraz wywiad osobisty lub rodzinny z nowotworami zależnymi od estrogenów.

chociaż doniesienia o powodzeniu i czasie trwania leczenia są niepotwierdzone, kilka badań przypadków sugeruje, że zahamowanie leczenia przez 6 miesięcy może prowadzić do przedłużonej remisji; inne wykazały zaostrzenie choroby wraz z przerwaniem leczenia.,

omawiając AED z pacjentami, rozmowa byłaby podobna pod względem omówienia etiologii autoimmunologicznej, w tym przypadku do estrogenu, a także jego łagodnej, choć frustrującej natury. Ponownie pacjent powinien być uspokojony doniesieniami o pomyślnym leczeniu i, w niektórych przypadkach, remisji.

nietypowe scenariusze kliniczne do rozważenia w zarządzaniu pacjentem

może być wiele kobiet, które cierpią na APD / AED i nie zdają sobie z tego sprawy. Nie ma grup wsparcia dla pacjentów cierpiących na te warunki.