Het Leverkankerprogramma is bedreven in het uitvoeren van chirurgische ingrepen—waaronder leverresectie en levertransplantatie—om hepatocellulair carcinoom (HCC) te behandelen.
leverresectie voor HCC
leverresectie betekent het verwijderen van het deel van de lever dat de tumor bevat, inclusief een rand van normaal leverweefsel rond de tumor. Een normale lever heeft een verbazingwekkend vermogen om te regenereren, wat betekent om terug te groeien., Binnen een maand na de operatie om een deel van de lever te verwijderen, zal de resterende lever groeien tot het dezelfde grootte als de lever oorspronkelijk was (minus de tumor, natuurlijk). Voor die paar mensen met HCC die geen cirrose hebben, is resectie duidelijk de behandeling van de keuze. De meerderheid van de mensen met HCC hebben cirrose, hoewel, en een cirrotische lever regenereert niet zo snel of volledig als een normale. Een andere zorg bij resectie om HCC te behandelen bij mensen met cirrose is dat cirrose de oorzaak is van de HCC, nieuwe HCC ‘ s kunnen in de toekomst ontstaan, zelfs als de huidige genezen is., Zelfs met deze tekortkomingen zijn er veel mensen met HCC en cirrose voor wie resectie de beste behandeling is.
cirrose kan leiden tot twee afzonderlijke leverproblemen: leverfalen en portale hypertensie. De lever produceert veel belangrijke eiwitten en verwijdert verschillende toxines en afvalproducten uit het bloed; bij leverfalen kan de lever deze vitale functies niet bijhouden. We classificeren de mate van leverfalen op een schaal ontwikkeld vele jaren geleden genaamd De Child-Pugh classificatie, die leverfalen classificeert als Klasse A, B, of C., Alleen mensen in Klasse A kunnen veilig resectie ondergaan. Het littekenweefsel in een cirrotische lever kan ook de bloedstroom door de lever verstikken, wat leidt tot hoge druk in de aderen die bloed uit de maag, milt en darmen naar de lever brengen—dit wordt portale hypertensie genoemd en kan leiden tot complicaties, waaronder interne bloedingen en de ophoping van vocht in de buik. Deze druk zorgt ervoor dat de milt te vergroten en Val de kleine stollende cellen genoemd bloedplaatjes. Daarom is een laag aantal bloedplaatjes een betrouwbaar teken van portale hypertensie., Als het aantal bloedplaatjes minder dan 100.000 is, vermijden we een leverresectie. Het is veel vaker voor mensen met hepatitis B om HCC te ontwikkelen wanneer de leverfunctie nog steeds normaal is en resectie mogelijk is dan voor mensen met hepatitis C.
De grootte van de tumor is niet zo belangrijk; zolang er één duidelijk gedefinieerde HCC is die beperkt is tot één regio van de lever, kan resectie mogelijk zijn., Wanneer er meer dan één tumor, resectie is niet de ideale behandeling, omdat de meeste gevallen met meer dan één HCC zijn het resultaat van verspreiding van de kanker in de lever, en de mogelijkheid van andere kleine, niet-herkende tumoren is hoog. Wanneer scans tonen dat HCC is begonnen met het binnendringen van bloedvaten in de lever wordt beschouwd als een vergevorderd stadium en de kans op verspreiding buiten de lever is hoog. Wanneer aderinvasie slechts aan één kant van de lever aanwezig is, geloven wij dat resectie nog steeds een kleine kans op genezing en waarschijnlijk een langere overleving biedt dan andere beschikbare behandelingen.,
de kans op overleving na resectie van HCC ligt tussen 80-92 procent na één jaar, 61-86 procent na drie jaar, en 41-74 procent na vijf jaar, en de kans op recidief van HCC is ongeveer 20 procent, 50 procent en 75 procent na één, drie en vijf jaar. Met nauwgezette follow-up kunnen we meestal terugkerende HCC vinden in een vroeg stadium wanneer het nog met succes kan worden behandeld., De belangrijkste dingen die van invloed zijn op de waarschijnlijkheid van HCC herhaling zijn de grootte en het aantal tumoren, het niveau van de alfa-fetoproteïne tumormarker, invasie van HCC in de bloedvaten, en de tumor grade (hoe abnormaal de kankercellen zijn).
de meest voorkomende plaats voor HCC om terug te keren is in de resterende lever. HCC herhaling in de lever kan ofwel het gevolg zijn van de groei van tumorcellen die werden achtergelaten toen de resectie werd gedaan, of een geheel nieuwe HCC., Tijdens de eerste twee jaar na resectie zijn de meeste recidieven van het eerste type, dat we echte recidieven noemen, terwijl na twee jaar de meeste recidieven nieuwe tumoren zijn, die we de novo HCC noemen. We hebben nog geen bewezen manier om de kans op echte HCC herhaling te verlagen. De beste hoop is voor het medicijn sorafenib-wij bij Mount Sinai leiden een grote internationale studie genaamd de SHARP trial waar 550 mensen sorafenib na resectie ontvangen en nog eens 550 krijgen een placebo. Het is nog niet lang genoeg geweest om te weten of de toevoeging van sorafenib betere resultaten oplevert.,
de beste manier om nieuw, De novo HCC te voorkomen is de leverziekte die het probleem veroorzaakte te behandelen. Behandeling van hepatitis B is eenvoudig en effectief met eenmaal daags toegediende geneesmiddelen zoals adefovir, entecavir of tenofovir die vrijwel geen bijwerkingen hebben. Hoewel het de infectie niet geneest, voorkomt de behandeling dat het virus zich reproduceert, vertraagt het de ontwikkeling van cirrose en verlaagt het de kans op het ontwikkelen van HCC., De behandeling van hepatitis C bleek ook de kans op het ontwikkelen van nieuwe HCC te verminderen, maar tot voor kort was de behandeling van hepatitis C een lang en moeilijk proces, waarvoor een jaar durende reeks injecties nodig was. Onlangs is echter een nieuw geneesmiddel met de naam sofosbuvir goedgekeurd dat genezing van de meeste mensen met hepatitis C mogelijk maakt, zonder injecties.
levertransplantatie voor HCC
In de eerste dagen van levertransplantatie werden veel mensen getransplanteerd om gevorderde leverkanker te behandelen., Het duurde niet lang of slechte resultaten leidden ons tot het besef dat dit een slecht idee was, en jarenlang werd het hebben van HCC beschouwd als een reden om geen transplantatie te ondergaan. In 1996 publiceerden artsen uit Milaan, Italië, een paper waarin ze aantoonden dat levertransplantaties voor mensen met vroege HCC net zo goed deden als mensen die getransplanteerd werden vanwege cirrose zonder kanker. Ze opgenomen mensen met een tumor met een diameter ≤5 cm, of 2-3 tumoren alle ≤3 cm., Deze limieten zijn bekend geworden als de “Milan Criteria” en worden over de hele wereld gebruikt door transplantatiecentra om te beslissen wie prioriteit krijgt op de wachtlijst voor transplantaties.
de resultaten van levertransplantatie voor HCC hangen lang niet alleen af van de genezing van de kanker, maar ook van de terugkeer van de onderliggende leverziekte., Als hepatitis C actief is vóór de transplantatie, komt het altijd daarna terug en beschadigt in veel gevallen de nieuwe lever; met vijf jaar zal 25 procent weer cirrose hebben, en de vijfjarige overleving is 10 procent slechter voor mensen met hepatitis C in vergelijking met andere leverziekten. We hopen allemaal dat de recente goedkeuring van sofosbuvir, het nieuwe geneesmiddel dat zeer effectief is geweest in proeven, hier verandering in zal brengen.
de andere factor die van invloed is op de resultaten van transplantaties voor HCC is het tekort aan donororganen., Mensen met HCC die voldoen aan de criteria van Milaan krijgen prioriteit op de wachtlijst. Hier is hoe het systeem werkt: voor mensen die transplantaties nodig hebben omdat hun lever faalt door cirrose, prioriteit is gebaseerd op hoe ziek ze zijn zoals gemeten door de MELD score, een getal tussen 6-40 dat wordt berekend op basis van drie bloedtesten (bilirubine, creatinine, en protrombinetijd/INR). Wanneer een donorlever beschikbaar komt, wordt deze aangeboden aan de transplantatiekandidaat in de regio die de hoogste MELDSCORE heeft., Als er meer dan één persoon met die score, de lever gaat naar degene die is op of boven die score voor de langste tijd. Mensen met HCC binnen de Milan criteria hebben meestal niet zo ‘ n slecht leverfalen, maar ze hebben nog steeds dringend transplantaties nodig of de kanker zal groeien en zich verspreiden, dus krijgen ze automatisch een MELD score van 22. Elke drie maanden, zolang de HCC niet verder groeit dan de Milan criteria, stijgt hun score met 2-3 punten., De score die je nodig hebt om een transplantatie te krijgen hangt af van een aantal dingen, waaronder je bloedgroep, in welke regio van het land je bent, en hoeveel zieke mensen er wachten op het moment, maar gemiddeld duurt het een score in de lage – tot midden-30 ‘ s om een lever in New York State te krijgen, dus de meeste mensen moeten een jaar of meer wachten. Gedurende die tijd doen we ons best om te voorkomen dat de HCC groeit met niet-chirurgische behandelingen, want als het groeit buiten de Milan criteria prioriteit zal verloren gaan, en zonder prioriteit is er geen manier om een donor lever te krijgen., Ongeveer 20 procent van de mensen die op de wachtlijst staan vanwege HCC, stoppen voordat ze een lever krijgen. Mensen met twee of drie tumoren, met een enkele tumor groter dan 3,5 cm, of met een alfa-fetoproteïne tumormarker hoger dan 200, hebben een bijzonder hoge kans om uit te vallen.
voor mensen met HCC die aan de criteria van Milaan voldoen, zijn de kansen op succes van een transplantatie groot: 70-80 procent zal meer dan vijf jaar leven, en de kans dat kanker terugkomt is slechts ongeveer 10 procent., De Milanese criteria zijn erg goed in het uitkiezen van een groep mensen die het goed zullen doen, maar ze zijn lang niet zo goed in het vertellen wie het slecht zal doen: we op de berg Sinai toonden aan dat in een groep van 43 mensen die transplantaties kregen, hoewel hun HCC groter was dan 5 cm, 44 procent meer dan vijf jaar leefde. Voor veel kankeroperaties zou dat een geweldig resultaat zijn; het probleem met transplantaties is dat donorlevers schaars zijn, en het zou een slecht gebruik zijn van dat schaarse middel om een lever te gebruiken voor iemand met een 44 procent kans op succes wanneer hij het bij een andere patiënt gebruikt, die 75 procent kan geven.,
waarom zouden de grootte en het aantal tumoren ertoe doen? Immers, de hele lever wordt verwijderd wanneer we een transplantatie doen. De reden is omdat als tumoren groeien in grootte en aantal ontwikkelen ze het vermogen om bloedvaten binnen te vallen en verspreid buiten de lever. Er is niets magisch aan de criteria van Milaan; Het is gewoon dat je ergens de grens moet trekken. Iedereen weet dat er veel mensen met HCC buiten de Milanese criteria zijn die met een transplantatie zouden kunnen worden genezen; de vraag is hoe ze te identificeren., Niet elke HCC gedraagt zich op dezelfde manier; sommige groeien tot een grote omvang zonder het binnendringen van bloedvaten en verspreiden, terwijl anderen binnenvallen en verspreiden als ze klein zijn. Wij van Mount Sinai leiden de wereldwijde onderzoeksinspanning om moleculaire tests te vinden die kunnen vertellen welke HCC ‘ s na transplantatie terug zullen komen en die, ondanks het feit dat ze buiten de Milan criteria vallen, niet zullen terugkomen, maar deze tests zijn nog niet klaar voor gebruik bij mensen. De manier waarop we nu moeten proberen de “goede” VS.de “slechte” HCC ‘ s uit te zoeken is door wat we down-staging noemen.,
Down-staging betekent het behandelen van HCC die verder gaat dan de Milan-criteria met behulp van de verschillende niet-chirurgische behandelingen om de grootte en/of het aantal tumoren te verminderen tot binnen de Milan-criteria. Als je erover nadenkt, down-staging alleen heeft geen zin – als kanker is gegroeid tot waar het is begonnen te verspreiden buiten de lever, wat voor nut heeft het om de tumor in de lever te krimpen? Het antwoord is het andere belangrijke onderdeel van down-staging: de pssage of time., Het idee is dat we het HCC in de lever behandelen, hopelijk om te voorkomen dat het vordert en zich verspreidt, en dan een tijdje wachten en kijken om tumorcellen die voor de behandeling waren ontsnapt, te laten uitgroeien tot tumoren die we kunnen zien. We geloven op basis van wat we weten over hoe HCC groeit dat zes maanden een redelijke tijd is om te wachten na down-enscenering. Niet iedereen die door down-enscenering gaat met hoop op een transplantatie maakt het, maar voor degenen die de resultaten doen zijn net zo goed als voor mensen die beginnen met HCC binnen de Milan criteria.,
levende Donor levertransplantatie
Door het grote vermogen van de lever om te regenereren, zijn we in staat om een deel van de lever van een gezond persoon te nemen en het te gebruiken om een transplantatie uit te voeren; zowel het deel dat we transplanteren als het deel dat in de donor blijft groeien tot volledige grootte binnen een maand of zo. Een levende donor moet gezond zijn, jonger dan 55 jaar of zo, ongeveer even groot zijn als of groter dan de ontvanger (maar niet erg overgewicht), een compatibele bloedgroep hebben en een sterke relatie hebben met de ontvanger., Voor mensen met HCC binnen de Milan criteria kan een levende donor transplantatie de wachtlijst voor transplantatie elimineren, en voor mensen met HCC buiten de Milan criteria een levende donor is meestal de enige manier waarop een transplantatie kan worden gedaan.