het geval

een 73-jarige vrouwelijke patiënt werd overgebracht van een buitenziekenhuis naar een tertiair centrum met subarachnoïdale bloeding als gevolg van een gescheurd aneurysma. Op ongeveer 1000 op de datum van overdracht, was de patiënt gepland voor rechter frontotemporale craniotomie en aneurysma knippen met neuromonitoring om te beginnen bij 1930., Neuromonitoring werd opgenomen op het boekingsformulier, en de neurochirurgie bewoner belde de operatiekamer (of) receptie om te bevestigen. De aanwezige neurochirurg was niet aanwezig voor de huddle, maar arriveerde voor de positionering van de patiënt en realiseerde zich dat de neuromonitoring technicus niet aanwezig was. De OR-balie verklaarde dat neuromonitoring niet was gebeld, maar de behandelend chirurg besloot door te gaan met de procedure. Geen problemen werden geïdentificeerd tijdens de operatie, maar de patiënt kwam voort uit anesthesie met linkszijdige verlamming, en post-op beeldvorming toonde bewijs van een nieuwe beroerte., Postoperatieve morbiditeits-en mortaliteitsbeoordeling suggereerde dat deze beroerte mogelijk was voorkomen als neuromonitoring was uitgevoerd tijdens de operatie.

het commentaar

van Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACN-BC

subarachnoïdale bloeding wordt geassocieerd met hoge mortaliteit en een risico op levenslange invaliditeit.1 gescheurde cerebrale aneurysma is de meest voorkomende oorzaak van subarachnoid bloeding goed voor 75% van alle subarachnoid bloeding gevallen.2 het risico van breuk is afhankelijk van twee variabelen, grootte en locatie., De internationale studie van onaangetaste Intracranial aneurysma ’s volgde 4060 patiënten met onaangetaste intracranial aneurysma’ s. De auteurs vonden dat de grootste aneurysma ’s die in de posterieure omloop worden gevestigd het grootste risico van breuk hadden, vergeleken met kleinere aneurysma’ s en die in de voorafgaande omloop.3 omdat niet-gescheurde hersenaneurisma ‘ s geen symptomen veroorzaken, is het gemeenschappelijkste het presenteren symptoom “de ergste hoofdpijn van uw leven”, het keurmerk symptoom van breuk.,4 de hoofdpijn gaat vaak gepaard met andere tekenen van meningeale irritatie, waaronder nekstijfheid, misselijkheid, braken en fotofobie. Tot 40% van de patiënten ervaart een sentinelbloeding, gekenmerkt door een waarschuwende hoofdpijn die voorafgaat aan de grote breuk van het aneurysma.5 Omdat de hersenen zijn ingesloten in de stijve schedel, grote-volume bloedingen produceren ernstiger symptomen, waaronder coma en de dood.

zodra een aneurysma is gescheurd, veroorzaakt het een cascade van disfunctie in het sympathische en parasympathische zenuwstelsel., Dit proces leidt tot hartritmestoornissen met inbegrip van St en T-golfveranderingen, neurogeen longoedeem, hypertensie, hyperglycemie en vertraagde cerebrale ischemie.6,7,8,9,10 beheer van deze symptomen creëren praktische uitdagingen. De vroege behandelingsinspanningen richten zich op het beveiligen van het aneurysma met knipsel of endovasculaire interventie, die het voordeel van het verhinderen van rebleeding en zijn verwoestende neurologische resultaten aanbiedt. Kienzler et al evalueerde het resultaat na herbloeding in het ziekenhuis bij 243 opeenvolgende patiënten met een aneurysmale subarachnoïdale bloeding., Elf procent van de patiënten leed aan herbloeding van het aneurysma. Rebleeding was fataal bij 71% van de patiënten en veroorzaakte ernstige neurologische resultaten bij de overlevenden.11,12

Aneurysmale rebleeding komt vaker voor binnen de eerste 6 uur na de initiële subarachnoïdale bloeding., Risicofactoren geassocieerd met rebleeding zijn onder meer hoge systolische druk, de aanwezigheid van een intracerebraal of intraventriculair hematoom, slechte (III-IV) Hunt-Hess graad (symptoom-based scoring severity classification for subarachnoid hemorrage), aneurysma ‘ s in de posterieure circulatie en een aneurysma >10 mm groot.13 om deze redenen, is de timing van behandeling om het aneurysma te beveiligen cruciaal. Intraoperatieve somatosensory-evoked potential (SSEP) en motor-evoked potential (MEP) monitoring worden vaak gebruikt om hersenletsel te detecteren als gevolg van knippen., Het knippen van cerebrale aneurysma ‘ s is technisch moeilijk met een risico van onbedoelde schade aan vertakkingsschepen. Ondanks de vooruitgang in de microchirurgische techniek, vaattakken die niet zichtbaar zijn voor de chirurg kan per ongeluk worden opgenomen de clip, produceren ischemie en beroerte. Nieuwe postoperatieve beroerte komt voor bij maximaal 11% van de patiënten die aneurysma knippen.14 om dit risico te beperken, neurochirurgen begonnen met behulp van neuromonitoring in het midden van de jaren 1980., In een overzicht van 35 studies onder 4011 patiënten werd geconcludeerd dat gecombineerde monitoring van somatosensory evoked potential (SSEP) en monitoring van motorisch evoked potential (MEP) de beste diagnostische testnauwkeurigheid opleverde om hersenletsel te detecteren tijdens het knippen van cerebrale aneurysma ‘ s.Neuromonitoring is vaak gereserveerd voor complexe gevallen en heeft een hoge negatieve voorspellende waarde (95%) en een hoge specificiteit (89,9%), maar heeft een gevoeligheid van 45%.Multimodale monitoring met intraoperatieve neuromonitoring is niet verplicht, maar kan het risico op postoperatieve morbiditeit en mortaliteit verlagen.,

benadering ter verbetering van de veiligheid

cerebrale aneurysma ‘ s treden meestal op bij de bifurcatie van belangrijke bloedvaten of binnen de cirkel van Willis. Cruciaal voor een succesvolle chirurgische behandeling is de identificatie van de chirurg van schepen die uit de koepel van het aneurysma of perforator schepen komen die in de chirurgische clip kunnen worden gevangen. Pritz onderzocht de incidentie van perforator vaten die kunnen worden gevangen in de aneurysma clip., In een reeks van 142 gevallen, vonden ze perforatoren aanwezig waren in 7% van basilaire slagader bifurcaties, 17% van interne halsslagader bifurcatie aneurysma ‘s, 12% van midden cerebrale slagader aneurysma’ s, en 11% van anterieure communicerende slagader aneurysma ‘ s.Het is aangetoond dat Neuromonitoring tijdens het knippen van aneurysma het risico op letsel aan perforerende slagaders vermindert door real-time detectie van ischemie toe te staan voordat het letsel permanent wordt., Een waaier van andere intraoperative technieken met inbegrip van Doppler ultrasound, intraoperative indocyanine groene angiografie (ICGREEN) en neuroendoscopie zijn ook aangewend om imperfect aneurysma knipsel te ontdekken en onmiddellijk de klem aan te passen. Deze technieken verminderen het risico op operatieve complicaties aanzienlijk.17

sleutel tot het minimaliseren van het risico van inadequate operatieve monitoring is een preoperatieve workflow die al het benodigde personeel en apparatuur identificeert. Deze workflow zorgt ervoor dat kritieke elementen die essentieel zijn voor de zaak niet worden gemist., Het aantal gevallen in de meeste ziekenhuizen is onvoldoende om fulltime (24/7) dekking door gecertificeerde chirurgische neurofysiologen te ondersteunen. Deze dienst wordt vaak bemand door on-call consultants die doorlooptijd nodig hebben voor het plannen, wat gevolgen heeft voor de zorg voor patiënten die dringend chirurgische interventie nodig hebben. Communicatie tussen externe neuromonitoringconsultants en het OR-team moet duidelijke instructies bevatten over hoe toegang te krijgen tot diensten en overeengekomen responstijden., In dit geval werden de juiste orders geplaatst voor neuromonitoring en het chirurgische team werd geconfronteerd met het in evenwicht brengen van het risico van re-breuk versus het voordeel van het mogelijk detecteren van een ischemische complicatie. Directe communicatie tussen de behandelende chirurg en het personeel van de operatiekamer kan de chirurg eerder op de hoogte hebben gebracht van het gebrek aan neuromonitoring, waardoor het falen om neuromonitoring tijdig te regelen mogelijk wordt gecorrigeerd.

vertrouwen op ingezeten medewerkers en indirecte communicatiekanalen kan problematisch zijn., Waakzaamheid en follow-up zijn vereist om ervoor te zorgen dat de in het land gevestigde lerenden worden ondersteund en dat de gesloten-luscommunicatie wordt geverifieerd. Huddle procedures zijn een effectief instrument om de veiligheid en duidelijke communicatie te bevorderen voordat operatieve zorg. De Gemengde Commissie heeft het belang van het universele protocol versterkt om ontbrekende informatie of discrepanties in het plan aan te pakken voordat de procedure wordt gestart.De aanwezigheid van de chirurg tijdens dit proces is essentieel. Een tekortkoming in het bovenstaande geval is het niet garanderen dat belangrijke teamleden aanwezig waren bij de procedurele pauze., Als de chirurg aanwezig was geweest, had het kunnen leiden tot een beslissing om de procedure uit te stellen tot neuromonitoring personeel beschikbaar was.

neem punten naar huis

  • De urgentie van opkomende chirurgische aandoeningen heeft invloed op de medische besluitvorming en er dient zorg te worden gedragen om de essentiële veiligheid van het personeel, de uitrusting en de patiënt te bevestigen.bij een procedurele pauze moet altijd de hoofdchirurg betrokken zijn.
  • ingezeten lerenden moeten worden ondersteund met toezicht om te zorgen voor gesloten-luscommunicatie en veilige zorg.,
  • risico-baten bij opkomende chirurgische zorg moeten zorgvuldig worden afgewogen om vermijdbare complicaties te voorkomen en het functionele resultaat te optimaliseren.

Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACNP-BC
afdeling Neurologische Chirurgie
UC Davis Health

  1. D ‘ Souza S. Aneurysmale subarachnoïdale bloeding. J Neurochirurg Anesthesiol. 2015;27(3):222-240. doi: 10.1097 / ANA.0000000000000130
  2. van Gijn J, Rinkel GJ. Subarachnoïde hemorragie: diagnose, oorzaken en behandeling. Hersenen. 2001; 124 (Pt 2): 249-278. doi: 10.1093/brain / 124.2.,Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, Meissner I, Brown RD Jr, Piepgras DG, Forbes GS, Thielen K, Nichols D, O ‘ Fallon WM, Peacock J, Jaeger L, Kassell NF, Kongable-Beckman GL, Torner JC, International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Lancet. 2003 Jul 12; 362 (9378): 103-10.Brisman JL, Song JK, Newell DW. Cerebrale aneurysma ‘ s. N Engl J Med. 2006;355(9):928-939. doi: 10.1056 / NEJMra052760
  3. Perry JJ, Stiell IG, SIVILOTTI ML, et al., Klinische kenmerken met een hoog risico voor subarachnoïdale hemorragie bij patiënten met acute hoofdpijn: prospectieve cohortstudie. BMJ. 2010; 341: c5204. Gepubliceerd 2010 Oktober 28. doi: 10.1136 / bmj.c5204
  4. Mashaly HA, Provencio JJ. Ontsteking als link tussen hersenletsel en hartschade: het model van subarachnoïdale bloeding. Cleve Clin J Med. 2008; 75suppl 2S26-S30.
  5. Jain R, Deveikis J, Thompson BG. Behandeling van patiënten met verdoofd myocardium geassocieerd met subarachnoïdale bloeding. Am J Neuroradiol. 2004;25:126–129.
  6. Kono T, Morita H, Kuroiwa T, et al., Afwijkingen in de beweging van de linker ventriculaire wand bij patiënten met subarachnoïdale bloeding: neurogene verdoofd myocardium. J Am Coll Cardiol. 1994;24:636–640.
  7. Davison DL, Terek M, Chawla LS. Neurogeen longoedeem. Crit Zorg. 2012;16:212.
  8. Direinger MN, Bleck TP, Claude Hemphill J, III, et al. Neurokritische Zorgmaatschappij. Kritische zorg management van patiënten na aneurysmale subarachnoïdale bloeding: aanbevelingen van de Neurocritical Care Society multidisciplinaire Consensus conferentie. Neurocrit Care. 2011;15:211–240.
  9. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, et al., International subarachnoid aneurysma trial (ISAT) van neurochirurgische clipping versus endovasculaire coiling bij 2143 patiënten met gescheurde intracraniale aneurysma ‘ s: een gerandomiseerde vergelijking van effecten op overleving, afhankelijkheid, aanvallen, rebleeding, subgroepen en aneurysma occlusie. Lancet. 2005;366(9488):809-817. doi: 10.1016 / S0140-6736 (05)67214-5
  10. Kienzler J, Marbacher S, Remonda L, et al. Resultaat na in-Ziekenhuis Rebleeding van breuk van intracraniale aneurysma ‘ s. J Neurol Surg A Cent EUR Neurochirurg. 2016;77(3):207-221. doi: 10.1055/s-0035-1570007
  11. Tang C, Zhang TS, Zhou LF., Risicofactoren voor rebleeding van aneurysmale subarachnoïdale bloeding: een meta-analyse. PLoS ÉÉN. 2014; 9 (6): e99536. Gepubliceerd 2014 Juni 9. doi: 10.1371 / journal.pone.0099536
  12. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, et al. Niet-beschadigde intracraniale aneurysma ‘s: natuurlijke geschiedenis, klinische uitkomst en risico’ s van chirurgische en endovasculaire behandeling. Lancet. 2003;362(9378):103-110. doi: 10.1016 / s0140-6736 (03)13860-3
  13. Zhu F, Chui J, Herrick I, Martin J., Intraoperatieve evoked potentiële monitoring voor het detecteren van hersenletsel tijdens volwassen aneurysma knippen chirurgie: een systematische herziening en meta-analyse van diagnostische test nauwkeurigheid. BMJ Open. 2019; 9 (2): e022810. Gepubliceerd 2019 Feb 12. doi: 10.1136 / bmjopen-2018-022810
  14. Greve, Tobias, Veit M. Stoecklein, Franziska Dorn, Sophia Laskowski, Niklas Thon, Jörg-Christian Tonn, and Christian Schichor. “Introductie van intraoperatieve neuromonitoring verbetert niet noodzakelijk de algehele ou17tcome op lange termijn in electieve aneurysma knippen”. Tijdschrift voor Neurochirurgie JNS 132.4: 1188-1196., <https://doi.org/10.3171/2018.12.JNS182177>. Web. 24 okt. 2020.
  15. Seng LB, Yamada Y, Rajagopal N, et al. Multimodaliteit technieken in microchirurgische knippen als de gouden standaard behandeling in het beheer van basilaire Tip aneurysma: een Case Series. Aziatische Neurochirurg. 2018;13(4):1148-1157. doi: 10.4103 / ajns.AJNS_159_18
  16. Pritz MB. Perforator en secundaire tak oorsprong in relatie tot de nek van sacculaire, cerebrale bifurcatie aneurysma ‘ s. Wereld Neurochirurgie. 2014;82(5):726-732. doi: 10.1016 / j.wneu.2013.02.052
  17. Spruce L. Back to Basics: The Universal Protocol. AORN J., 2018;107:116-125. doi: 10.1002 / aorn.12002