Abstract
immuungemedieerde necrotiserende myopathie (IMNM) is een zeldzame vorm van idiopathische immuunmyopathie (IIM) die immunotherapieën vereist, inclusief immunosuppressieve geneesmiddelen, indien ernstig. Er zijn weinig gegevens over de resultaten van patiënten met immuungemedieerde polymyositis die immunosuppressieve geneesmiddelen voortzetten tijdens de covid-19-pandemie. Dit is het eerste gemelde geval van COVID-19 bij een patiënt met IMNM., Ondanks twee immunotherapieën, risicofactoren en radiografische afwijkingen op röntgenfoto ‘ s van de borst, had de patiënt een onopvallende covid-19-kuur. Hij werd ontslagen van de spoedeisende hulp met een 7-daagse kuur van azithromycine en hervatte snel zijn immunotherapieën, maar hij ervoer een opflakkering in zijn myositis. De 14 weken durende follow-up computertomografie (CT) was negatief voor residuele pneumonitis of fibrose. Er zijn meer gegevens nodig over de behandeling en prognose van patiënten met bindweefselziekten die besmet raken met SARS-CoV-2.
1.,
immuungemedieerde necrotiserende myopathie (IMNM) is een recent erkende inflammatoire myositis die wordt gekarakteriseerd door proximale spierzwakte en zeldzame extra-spierbetrokkenheid. Het bestaat uit 20 procent van de 2-7 per miljoen jaarlijkse gevallen van idiopathische inflammatoire myopathieën . IMNM kan van statine-veroorzaakte myopathie worden onderscheiden aangezien de symptomen van myositis na de terugtrekking van statinetherapie aanhouden en gewoonlijk het anti-HMG-CoA reductase antilichaam negatief is ., Er is een subset van statine-geïnduceerde IMNM waarin het anti-HMG-CoA reductase antilichaam positief is en een statine-geïnduceerde myopathie upregulation van SARCOLEMMAL MHC klasse I op spierbiopsie zal hebben, die typisch afwezig is in IMNM . De bepalende pathologische kenmerken zijn myofibernecrose en minimaal inflammatoire celinfiltraat . Immuungemedieerde necrotiserende myopathie vereist behandeling met immunosuppressieve medicijnen als ernstig, die vaker wordt geassocieerd met de aanwezigheid van anti-signaal herkenning deeltje (SRP) antilichamen ., Een ernstige presentatie van IMNM kan alleen reageren op agressieve immunosuppressieve geneesmiddelen. Tijdens de covid-19-pandemie is de voortzetting van immunosuppressiva voor de panopsie van bindweefselziekten een onderwerp van voortdurende discussie geweest, aangezien het risico op ernstige COVID-19 moet worden afgewogen tegen het risico op opvlammingen (waarbij mogelijk hoge doses glucocorticoïden nodig zijn om te beheersen). Er is weinig bekend over de resultaten van patiënten met IIMs die covid-19 krijgen terwijl ze immunosuppressieve therapie krijgen. We presenteren het eerste gerapporteerde geval van COVID-19 bij een patiënt met IMNM.
1.1., Casus presentatie
een 54-jarige blanke man met een voorgeschiedenis van immuungemedieerde necrotiserende myopathie en obesitas (body mass index (BMI) van 35) gepresenteerd aan de spoedeisende hulp (ED) met vijf dagen koorts (102-104 graden Fahrenheit), rillingen, myalgie en droge hoest. Zijn IMNM werd 1,5 jaar voorafgaand aan deze ED presentatie gediagnosticeerd., De diagnose was gebaseerd op snel progressieve symmetrische proximale spierzwakte; laboratoriumtesten toonden een verhoogd aldolase (75 IE/L; referentiebereik 1-7 IE/L) en creatine kinase (CK) (5312 IE/L; referentiebereik 38-240 IE/L), een anti-mitochondriaal antilichaam met een lage titer (1 : 80), een anti-SSA 52 Kd van 24 (referentiebereik <20 eenheden) en een spierbiopsie die pauci-immuun myositis., Zijn biopsie toonde een upregulatie van MHC1, argumenteren tegen IMNM; echter, desmin, C5b9, TDP43, Cd3/SMA, en CD163 / 8 immunostaining bevestigde verspreide spiervezel necrose, myofagocytose, en degenererende-regenererende vezels consistent met IMNM. CD45 en CD68 immunostaining werd niet uitgevoerd. De anti-SRP en anti-HMG-CoA reductase antilichamen van de patiënt waren opmerkelijk negatief en hij had geen eerdere blootstelling aan een statine. Zijn IMNM was succesvol behandeld met mycofenolaatmofetil (MMF, 3 g/dag) en intraveneuze immunoglobulinen (IVIG, Gammagard 2 g/kg/maand).,
toen we op de hoogte werden gesteld van de hoge koorts, gaven we de patiënt de opdracht te stoppen met het gebruik van MMF (figuur 1). De eerste snelle strep-en griepswabs waren negatief, en een SARS-CoV-2 real-time polymerasekettingreactie (RT-PCR) nasofaryngeale uitstrijkje was positief, waardoor hij naar de spoedeisende hulp ging. In de ED waren zijn vitale functies stabiel, inclusief 99% op pulsoximetrie op de lucht in de kamer. Tijdens zijn bezoek aan ED werd geen objectieve koorts vastgesteld. Hij meldde koorts, rillingen, spierpijn, droge hoest en kortademigheid., Hij had geen pijn op de borst, misselijkheid, braken, diarree, buikpijn of oedeem van de onderste ledematen. Zijn labs waren significant voor leukopenie (3,62 K/mcl; referentiebereik 4,0–10,0 K/uL) zonder lymfopenie (absolute lymfocytentelling 1,25 k/mcL; referentiebereik 1,2–4,0 k/uL). Zijn nierfunctie was normaal (creatinine 0,93 mg/dL; referentiebereik 0,70-1,30 mg/dL) met een NT pro-BNP van <50 pg/mL (referentiebereik 50-137 pg/mL) en een onopvallend procalcitonine van 0,12 ng/mL (referentiebereik <0,10 ng/mL)., Zijn röntgenfoto van de borst toonde meerdere fragmentarische troebelingen aan in de periferie van beide longen (Figuur 2(a)). Zijn IMNM was niet eerder geassocieerd met structurele hart-of longziekte, en voormalige Borst CT was onopvallend een jaar voorafgaand aan de huidige presentatie (Figuur 3(a)). Als onderdeel van zijn myositis onderzoek, hij had een normaal transthoracale echocardiogram het jaar voorafgaand aan de presentatie.
(a)
(b)
(a)
(b)
de arts van de ED controleerde hem en, vanwege de klinische stabiliteit van de patiënt, stuurde hem naar huis met een 7-daagse kuur met azithromycine (500 mg dag 1 en vervolgens 250 mg dagelijks gedurende nog eens 6 dagen) en CDC instructies voor zelf-quarantaine. De rest van zijn covid-19 cursus was onopvallend., Hij had geen geregistreerde koorts na het starten van azithromycine en zijn hoest en myalgie verdwenen 3 dagen later. De patiënt hervatte MMF 6 weken sinds de eerste symptomen en maandelijkse infusies met IVIG 8 weken sinds de eerste symptomen zonder herhaling van respiratoire symptomen. De patiënt hervat IVIG niet onmiddellijk vanwege zijn terughoudendheid om terug te keren naar het infuuscentrum, omdat hij dacht dat hij mogelijk geïnfecteerd was met SARS-CoV-2 tijdens zijn laatste IVIG-infusie.
helaas nam zijn IMNM-ziekte toe (figuur 1) als gevolg van weken van stopzetting van de immunosuppressie., Ondanks het opnieuw initiëren van MMF en IVIG, had hij een vervelend herstel en bleef zwak. Deze flare kan myositis secundair zijn geweest aan COVID-19, hoewel het een vertraagde manifestatie zou zijn geweest van zijn anders onopvallende koers. De timing leek meer consistent met de stopzetting van zijn MMF en IVIG (figuur 1). Drie maanden na de initiële bevestiging van de infectie, verkregen we een extra hoge resolutie CT van de borst (Figuur 2(b)) die volledige resolutie van de interstitiële infiltraten en geen nieuwe gebieden van fibrose toonde.
2., Discussie
Voor zover wij weten, is dit het eerste gerapporteerde geval van COVID-19 in IMNM. Ondanks een relatief goedaardig verloop, is het opmerkelijk dat hij meerdere risicofactoren voor progressie tot ernstige COVID had: mannelijk geslacht, obesitas, immunosuppressieve medicatie en een abnormale röntgenfoto van de borst . Zijn thoraxfoto bevatte meerdere fragmentarische luchtruim troebelingen in de periferie van beide longen. Deze bevindingen op de abnormale röntgenfoto van de thorax wijzen op alveolaire vulling en het patroon van bevoordeling van de longrand wordt algemeen beschreven in COVID-19 ., De variatie in radiografische bevindingen met de ernst van de ziekte in combinatie met een moeilijk te voorspellen verloop in COVID-19 maakt triaging en behandeling van patiënten met bindweefselziekte bijzonder uitdagend. In dit geval werd de patiënt, ondanks geen duidelijke aanwijzingen voor bacteriële of atypische pneumonie (d.w.z. laag procalcitonine, negatief respiratoir panel en positief SARS-CoV-2 RT-PCR) behandeld met azithromycine. Hij hervatte ook zijn IVIG en mycofenolaatmofetil vrij snel zonder een grote complicatie.
2.1., Covid-gerelateerde extrapulmonale manifestaties, waaronder Myositis
sinds het begin van de pandemie, toonden meerdere studies aan dat COVID-19 een werkelijk systemische aandoening is : pulmonaal, cardiovasculair, hepatobiliaire, gastro-intestinale, renale, neurologische en musculoskeletale aandoening. Myalgie is aanwezig bij maximaal 36% van de covid-19-patiënten en 16-33% heeft verhoogde CK-spiegels en patiënten met myalgia ‘ s hebben een grotere kans op abnormale longafbeeldingen . We vonden 2 gevallen van covid-19-gerelateerde inflammatoire myopathieën., Het eerste geval betrof een 58-jarige vrouw met progressieve proximale, gezichts – en bulbar spierzwakte, verhoogde CK, en een spierbiopsie die perivasculaire inflammatoire infiltratie met endomysiale extensie, regenererende vezels, en upregulatie van menselijke leukocyten antigeenklasse ABC expressie op nietnecrotische vezels die verbetering in spierpijn en zwakte na 5 dagen van 1000 mg methylprednisolon., Het tweede geval was een mannelijke patiënt met snel progressieve proximale spierzwakte, een verhoogd CK, magnetic resonance imaging (MRI) die inflammatoire myositis ondersteunt, en pneumonitis die opname op de IC vereiste .
vervolgens hebben we in de huidige literatuur gezocht naar meldingen van patiënten met reeds bestaande IIM en COVID-19. Een casusreeks van 4 patiënten met reumatologische aandoeningen uit Maleisië beschreef een 80-jarige vrouw met polymyositis op azathioprine als een goedaardig kuur . Naast de aanwezigheid van gelijktijdige diabetes mellitus werden geen aanvullende gegevens verstrekt.
2.2., Pneumonitis reversibiliteit bij COVID-19
Er bestaat een lopende discussie over het potentieel van covid-19 pneumonitis om zich te ontwikkelen tot fibrotische longziekte, vooral omdat er overeenkomsten zijn tussen de belangrijkste risicofactoren voor ernstige COVID-19 en die voor idiopathische pulmonale fibrose (IPF): oudere leeftijd, mannelijk geslacht, hypertensie en diabetes . Daarnaast hebben we van eerdere coronavirusinfecties zoals severe acute respiratory syndrome (SARS) en Middle East respiratory syndrome (Mers) geleerd dat er aanzienlijke fibrotische gevolgen kunnen zijn ., Hoewel het te vroeg was om commentaar te geven op het percentage covid-19 patiënten dat longfibrose ontwikkelt, bleek uit een studie waarin longfunctiegegevens van ontslagen patiënten werden geanalyseerd dat 47% van de 108 patiënten een verminderde gasoverdracht had en 27 (25%) een verminderde totale longcapaciteit hadden , wat veel erger was bij patiënten met een ernstige ziekte.,
een van de belangrijkste klinische manifestaties van covid-19 pneumonitis is acute respiratory distress syndrome (Ards); hoewel veel patiënten die ARDS ontwikkelen overleven, voorspellen verhoogde interleukinespiegels (IL-1β en IL-6) progressie tot longfibrose en overlijden. Veel overlevenden hebben de kwaliteit van leven, de inspanningscapaciteit en zelfs CT-afwijkingen na ARDS aanzienlijk verminderd . De ARDS-gegevens kunnen gemakkelijk worden geëxtrapoleerd naar klinisch herstel na covid-19. Onze patiënt had echter geen bewijs van pneumonitis of longfibrose.
2.3., Behandeling met COVID-19 bij reumatische aandoeningen
De COVID-19-richtlijnen van het American College of Rheumatology suggereren dat de DMARD ‘ s opnieuw moeten worden gestart binnen 7-14 dagen na het verdwijnen van de symptomen, of 10-17 dagen na een positieve SARS-CoV-2 RT-PCR-test . We besloten om 6 weken te wachten van de positieve RT-PCR voor deze patiënt, wat leidde tot een opflakkering van de ziekte. Er blijft controverse over de voortzetting van MMF tijdens covid-19 actieve infectie.
de behandeling van immunotherapieën van patiënten bij bindweefselziekte tijdens het covid-19-tijdperk wordt nog steeds onderzocht., Onze patiënt had twee immunotherapie medicijnen voor onderdrukking van zijn ernstige IMNM. MMF is een breed immunosuppressivum met activiteit tegen T – en B-cellen waardoor individuen vatbaarder worden voor bacteriële en virale infecties, maar het toont interessant genoeg enige in vitro en in vivo activiteit tegen verschillende virussen aan . Het bloedproduct IVIG is niet immunosuppressive en heeft talrijke toepassingen en een aantal nadelige gevolgen, en afgezien van auto-immune wanorde, is het gebruikt in strenge virale pneumonias met wat doeltreffendheid ., Er is geen bewijs dat suggereert dat het gunstig is tegen COVID-19. Er zijn momenteel klinische studies gaande met zowel regulier IVIG-als herstelplasma. Een studie waarbij herstelplasma als adjuvans werd gebruikt, was een negatieve studie, maar werd geassocieerd met een negatieve conversiesnelheid van virale PCR na 72 uur . Niet alleen is er meer informatie nodig over de behandeling van immunosuppressieve medicijnen, maar er is ook groeiende kennis van de resultaten van personen met COVID-19 in polymyositis en andere bindweefselziekten.
3., Conclusie
een zwaarlijvige man van middelbare leeftijd met een voorgeschiedenis van immuungemedieerde necrotiserende myopathie op mycofenolaatmofetil en IVIG herstelde volledig van covid-19-pneumonie ondanks het ontvangen van immunosuppressieve geneesmiddelen en risicofactoren voor progressie tot ernstige ziekte. Hij voltooide een kuur met azithromycin en hervatte zijn immunosuppressieve medicatie zonder covid-19 symptoom recidief of longschade., Zijn onderliggende IMNM flared (figuur 1) als gevolg van de 6-weekse hold van MMF en 8-weekse hold van IVIG, wat de huidige discussie ondersteunt dat immunosuppressie kan worden voortgezet tijdens geselecteerde covid-19-infecties. Dit is het eerste bekende geval van COVID-19 in IMNM. Er is nog veel te leren over de prognose en behandeling van COVID-19 bij patiënten met bindweefselziekte die immunosuppressieve geneesmiddelen gebruiken.
beschikbaarheid van gegevens
de onderliggende gegevens van dit casusrapport zijn te vinden in het electronic medical record van het University of Michigan Health System.,
toestemming
Er is geen schriftelijke toestemming van de patiënt verkregen omdat er geen identificeerbare gegevens van de patiënt in dit rapport zijn opgenomen.
belangenconflicten
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.