Het doel van deze bijdrage is een systematische beoordeling te geven van onderzoeken gepubliceerd in peer-reviewed tijdschriften die de risico ‘ s voor diverse postoperatieve uitkomsten vergelijken met perioperatieve metingen van vitamine D-status op basis van een zoekopdracht die is ontworpen om elke operatie bij zowel volwassen als pediatrische patiënten te omvatten., Verrassend genoeg zijn er voor 2008 geen publicaties gepubliceerd die aan de inclusiecriteria voldoen, hoewel al decennia lang gevalideerde indices van vitamine D-status en kwantificeerbare metingen van postoperatieve resultaten beschikbaar zijn. De afwezigheid van eerdere manuscripten is hoogstwaarschijnlijk een gevolg van het feit dat clinici en onderzoekers er niet in zijn geslaagd om het potentieel voor ongunstige, extra-skeletale gevolgen van een lage vitamine D-status in acute zorginstellingen te erkennen als een onderzoeksvraag van belang., Correlatie van vitamine D status met het risico en de ernst van meer dan 130 chronische niet-skeletale aandoeningen, waaronder overlijden als gevolg van hart-en vaatziekten, kanker en andere oorzaken is omstreden . In vergelijking met gevoeligheden die tientallen jaren nodig hebben om te evolueren, is een eerste kracht van rapporten opgenomen in de huidige beoordeling dat negatieve resultaten in de tijd worden gekoppeld aan een chirurgische ingreep die wordt gedeeld tussen deelnemers met een lagere en hogere vitamine D-status., Een tweede sterkte is dat de medische en chirurgische dossiers in het interval omringende chirurgie rijk zijn aan objectieve gegevens met inbegrip van lichamelijke onderzoeken, laboratoriumwaarden, medische geschiedenis en dergelijke uit het verleden, zodat achtergrondvariabelen met inbegrip van comorbiditeiten, inter-huidige medicijnen, en body mass indices die markers van vitamine D-status evenals chirurgische resultaten beà nvloeden nauw kunnen worden afgestemd, en resultaten die kunnen voortvloeien uit omgekeerde causatie anders gecontroleerd., Een andere kracht is dat bewijs dat gelijkmatig verdeeld is tussen prospectieve en retrospectieve studieontwerpen wijst op gedeelde observaties. Statistisch significante en klinisch belangrijke correlaties van bijwerkingen na een operatie met een lage vitamine D-status in 26 van de 31 manuscripten suggereren dat de vitamine D-status een voorspeller is van extra-skeletaandoeningen waarvoor predisposities kunnen worden gediagnosticeerd en tekortkomingen kunnen worden gecorrigeerd voorafgaand aan chirurgische procedures., De publicatie van 5 rapporten die geen statistisch significante correlaties identificeren, en het gebrek aan statistische significantie van een of meer associaties tussen vitamine D-status en een diversiteit aan secundaire uitkomsten in 17 van de 31 manuscripten, impliceert op zijn beurt dat positieve publicatiebias alleen onvoldoende is om een algemene associatie te verklaren.,
een ander verrassend kenmerk van dit overzicht is de diversiteit, ernst en omvang van de verhoogde risico ‘ s voor schadelijke uitkomsten die suboptimale chirurgische uitkomsten omvatten tot ernstige postoperatieve complicaties, waaronder infecties op de plaats van de operatie en in het ziekenhuis opgelopen infecties, transplantaatfalen, kanker, myocardinfarct, syndroom met een lage cardiale output, beroerte, IC en verblijfsduur in het ziekenhuis, en mortaliteit in het ziekenhuis en één jaar na de operatie., Hoewel niet het doel van de herziene publicaties, vrijwel alle onderzoeken bevestigen een zeer hoge prevalentie van vitamine D-deficiëntie op het moment van de operatie, gezien de 25(OH)D-niveaus aanbevolen door het Instituut voor Geneeskunde (20 ng/mL) en de endocriene samenleving (30 ng/mL) om de gezondheid van het skelet te behouden . Verschillende studies suggereren dat vitamine D status op het moment van de operatie is de meest relevante voorspeller van de lange termijn resultaten in vergelijking met vitamine D status in dagen tot weken na de operatie, en dat minimale voordelen kunnen worden verkregen door suppletie op het moment van de operatie of daarna ., Uit een overzicht van de in Tabel 1 samengevatte publicaties blijkt dat de meeste patiënten die voor een operatie komen ondervoed zijn en dat de gevolgen van ondervoeding voor de veiligheid van de patiënt en de volksgezondheid ernstig kunnen zijn.
inspectie van Tabel 1 wijst verder op aanzienlijke hiaten in de kwaliteit en kwantiteit van bewijs van potentieel nut bij het sturen van klinische beslissingen. De standaardisering van de gekozen maatregelen voor de bepaling van de vitamine D-status als onafhankelijke variabele moet een topprioriteit zijn bij toekomstige onderzoeken op zoek naar gegevens met een aanvaardbare analytische validiteit., De richtsnoeren van de taskforce endocriene samenleving bevelen meting aan van circulerend 25(OH)D in plaats van 1,25(OH)2D om de vitamine D-status te beoordelen, of beide, maar kleineert analyse van 1,25(OH)2D alleen . 25 (OH)d-tests waarbij gebruik wordt gemaakt van LC – MS/MS-methoden die zijn gekalibreerd met de normen van National Institutes of Standards and Technology(NIST), krijgen de voorkeur boven op RIA-en ELISA-gebaseerde technologieën die de werkelijke concentraties van 25 (OH)D kunnen overschatten ., Omdat precisie en voorspellend vermogen verschillen tussen kits en fabrikanten, moeten onderzoekers, wanneer RIA – en ELISA-gebaseerde methoden worden gekozen, de bron leveren, kalibratie verzekeren met consensusstandaarden en referenties van vergelijkende nauwkeurigheid vermelden. Integratie van plasma-en urinemetingen van vitamine D-bindend eiwit (VDP) en vrij 25(OH)D wordt aangemoedigd om fluctuaties in 25(OH)D-spiegels te interpreteren die kunnen voortvloeien uit preoperatief en postoperatief vochtbeheer, voeding, gezondheidsstatus en andere factoren waarvan bekend is dat ze verschuiven in de perioperatieve setting ., De plasmahalfwaardetijd van 25 (OH)D is ongeveer 3 weken. 25 (OH)D is 80% -90% gebonden aan VDP, waarbij de halfwaardetijd in dagen wordt gemeten. Om deze redenen kan een molaire verhouding van 25(OH)D tot VDP-concentraties een nuttige index van vitamine D biologische activiteit van waarde in longitudinale studieontwerpen opleveren. Gegeven de kinetiek van 25(OH)D en VDP moet de bepaling van de vitamine D-status in het perioperatieve interval verder worden gestandaardiseerd om ten minste één meting te omvatten in de periode 2 weken vóór de operatie tot de incisie., Daarnaast moeten financieringsbronnen en redacteuren van tijdschriften sterke rechtvaardigingen verwachten voor het niet verwerven van seriële vitamine D-assays op het moment van geplande postoperatieve uitkomstmaatregelen om lacunes in gepubliceerde gegevens op te vullen.
Er zijn meerdere mogelijkheden om de klinische validiteit van vermoedelijke correlaties tussen perioperatieve vitamine D-status en postoperatieve uitkomsten te verbeteren. Een minderheid van de onderzoeken in dit overzicht rapporteert en analyseert de vitamine D-status als continue variabele., Drempels en cutoffs die vitamine D-status comprimeren in 2 of 3 categorieën op basis van skeletuitkomsten worden fel besproken onder deskundigen . Er zijn geen drempelwaarden gevalideerd voor resultaten buiten het skelet. Terwijl de minimale dagelijkse behoefte en het vitamine D-gehalte om eigenschappen van musculoskeletale deficiëntie te voorkomen het meest redelijk binnen het bereik van 20 tot 30 ng/mL vallen, zijn 25(OH)d-concentraties die nodig zijn voor een optimale gezondheid, en 25(OH)D-concentraties die nodig zijn voor een optimale gezondheid tijdens herstel van chirurgie en Kritieke Zorg, bekend maar onbekend ., Het is duidelijk dat optimale niveaus van serum 25 (OH)D die kunnen verschillen tussen patiënten, operaties en resultaten moeten worden gezocht, gevalideerd en gerepliceerd. Een belangrijke weg naar het oplossen van drempels met klinische validiteit zal zijn om eerst 25(OH)D als een continue variabele te correleren met de uitkomsten van belang. Analyse en rapportage van de vitamine D-status als een categorische variabele kan worden beschouwd als een aanvulling op de analyse van 25 (OH)D-concentratie als een continue variabele van potentieel gebruik om relaties met collaterale datasets en willekeurige definities (bijv.,, “deficient”,” inadequaat”,” toereikend”,” normaal”), maar categorische variabelen mogen niet worden beschouwd als een substituut voor meer rigoureuze en omvattende methoden. Uniforme beschrijvende en inferentiële statistische methoden en rapporten die geschikt zijn voor de analyse van continue variabelen zullen het mogelijk maken onderzoeken met elkaar te vergelijken zonder verlies van gegevens, wat onvermijdelijk is wanneer categorische variabelen boven en onder een willekeurige drempel alleen worden getest en beschreven., Hoge niveaus van klinische validiteit vertrouwen verder op standaardisatie van outcome definities en maatregelen als afhankelijke variabelen binnen en tussen chirurgische specialiteiten en sub-specialiteiten gekoppeld aan gestandaardiseerde evaluatie tijd frames.
manuscripten in dit overzicht illustreren dat superieure experimentele ontwerpen nodig zijn om potentiële correlaties tussen perioperatieve vitamine D-status en complicaties na een operatie te ontrafelen. Omdat het testen en corrigeren van vitamine D-deficiëntie goedkoop, veilig en effectief, ongepast en inadequaat is, d.w.z.,, ondergedompeld “pilot” studies, zijn een verleiding om te worden vermeden. De omvang van de steekproef van de populatie van de huidige gegevens is vaak te klein om ijzersterke conclusies op basis van één enkele publicatie mogelijk te maken. Het niet uitvoeren van een power-analyse voor een primaire uitkomst in 26 van de 31 rapporten is een fout die moet worden vermeden door onderzoekers, en die niet mag worden getolereerd door financieringsinstellingen, editors, reviewers en lezers., De interpretatie van de resultaten tussen de studies is gebaseerd op expliciete bepaling van Insluitings-en uitsluitingscriteria, en het matchen van achtergrondvariabelen die analyses van vitamine D-status en uitkomstmetingen wijzigen. Geen enkel onderzoek tot op heden heeft matched deelnemers binnen no-surgery arms ingeschreven. De meeste studies zijn beperkt tot een enkel centrum ondanks internationaal gestandaardiseerde maatregelen van vitamine D status en resultaat specifieke maatregelen., Om bias, niet-gemeten medeoprichters en onvoldoende macht te omzeilen, moeten onderzoeken gericht op het ondervragen van administratieve of andere databases met behulp van neigingsscore matching voldoen aan eisen die vaak worden omzeild . Toekomstige prospectieve studieontwerpen waarin de vitamine D-status wordt gemanipuleerd in het perioperatieve interval moeten concentraties meten bij baseline vóór de operatie, en vervolgens vitamine D-analogen toedienen op basis van vooraf ingestelde doelconcentraties in plaats van vaste doses., Onderzoekers moeten experimentele ontwerpen overwegen die a priori voldoen aan de Newcastle-Ottawa Schaal richtlijnen voor observationele studies, en met de Cochrane Risk Assessment Tool voor gerandomiseerde gecontroleerde proeven, zodat toekomstig bewijs over studies voor diverse resultaten zinvol kan worden vergeleken .
defecten in statistische methoden en rapportage komen voor in de manuscripten van dit overzicht. Onderzoekers moeten zich richten op inschrijving die voldoet aan de normale distributies van zowel vitamine D-status als outcome maatregelen., Wanneer niet-parametrische inferentiële methoden en gegevenstransformaties worden gebruikt, moeten publicaties aangeven welke veronderstellingen voor parametrische analyse zijn geschonden. Als odds ratio ’s en hazard ratio’ s worden gerapporteerd, moeten de auteurs het voor de lezer eenvoudig maken om het aantal en het percentage patiënten met een bepaald resultaat te lokaliseren dat mogelijk heeft bijgedragen aan een statistisch significante associatie, en betrouwbaarheidsintervallen verstrekken om vergelijkingen met de huidige en toekomstige gegevens van anderen te ondersteunen., In artikelen van dit overzicht, auteurs zijn inconsistent in het gebruik van multivariate analyses te corrigeren voor confounders (bijvoorbeeld, leeftijd, geslacht, body mass index), en in het corrigeren voor meerdere vergelijkingen die inbreuk maken op de beschikbare statistische macht. Waar nodig moeten statistische methoden worden gebruikt om de relatieve effectgroottes van meerdere resultaten te testen .,
Dit systematische overzicht onderstreept de noodzaak van replicatie en uitbreiding van gepubliceerde resultaten, evenals de noodzaak van toekomstige onderzoeken naar de vitamine D-status als voorspeller van andere uitkomsten na andere soorten chirurgie en anesthesie. Bijvoorbeeld, verhoogt de vitamine D-deficiëntie het risico van cognitieve daling en zwakzinnigheid in oudere volwassenen, maar de scherpe en chronische gevolgen van lage vitamine D-status op het moment van chirurgie op postoperative delirium, cognitieve dysfunctie, en het begin en de vooruitgang van zwakzinnigheid na chirurgie zijn onbekend ., De inschrijving van een veel bredere diversiteit aan leeftijdsgroepen van de kindertijd tot senescentie, co-morbiditeiten en etniciteiten samen met cohorten die zijn afgestemd op geslacht en ernst is dwingend in het licht van de momenteel beschikbare gegevens. Vitamine D synthetische en metabole routes zijn zeer polymorf. Gedeelde serumspiegels van vrij 25 (OH)D kunnen daarom duidelijke gezondheidsimplicaties met zich meebrengen bij populaties met uiteenlopende farmacokinetische en farmacodynamische genetische achtergronden. Hiertoe, toevoeging van moleculaire biomarkers met inbegrip van genomica, epigenomica, en analyses van uitgedrukte schade geassocieerde patronen (DAMPs) (e.,g., Door massaspectrometrie van serummonsters) aan perioperatieve vitamine D-protocollen is klinisch en wetenschappelijk gerechtvaardigd, en zal zeer waarschijnlijk informatief zijn in vergelijkingen van extreme fenotypen, bijvoorbeeld van bodem-Versus topkwintielen met vitamine D-status en Specifieke uitkomsten . Van nota, hypovitaminose D kan zelf een marker voor tekorten van andere vitaminen, voedingsstoffen en co-factoren in het perioperatieve interval, met gevolgen die ook kunnen zijn over het hoofd gezien na de operatie., Naarmate de kennis van de effecten van ondervoeding op het moment van de operatie toeneemt, zal het indienen en publiceren van goed ontworpen en uitgevoerde studies met negatieve resultaten bijzonder cruciaal zijn als tegenwicht voor positieve publicatiebias.
In afwachting van publicatie van gegevens met een grotere breedte, diepte en strengheid, stellen wij voor dat de inhoud van dit systematische overzicht een boodschap van klinische relevantie bevat., Er is geen twijfel dat een groot deel van de patiënten een operatie en anesthesie ondergaan in ontwikkelde en ontwikkelingslanden met matige tot diepe niveaus van vitamine D-deficiëntie. Uit publicaties die in deze bijdrage zijn verzameld en beoordeeld, blijkt duidelijk dat veel patiënten een aanzienlijk verhoogd risico lopen op rampzalige resultaten vanwege hun lage vitamine D-status op het moment van de operatie. Toch is de hedendaagse praktijk niet om te testen op, of aan te vullen, vitamine D concentraties vóór chirurgische ingrepen., Wij stellen integendeel voor dat de hier onderzochte handschriften voldoende bewijs leveren om de bewijslast te verschuiven naar degenen die van mening zijn dat het uitvoeren van een electieve operatie bij patiënten met een vitamine D-deficiëntie voldoet aan de hoogste normen van patiëntveiligheid en volksgezondheid. Totdat dergelijke gegevens beschikbaar zijn, en rekening houdend met de lage kosten, veiligheid en werkzaamheid van suppletie van een nutriënt (d.w.z. geen geneesmiddel, vreemde chemische stof of bloedproduct), stellen we verder voor dat er momenteel voldoende bewijs is om testen en suppletie naar streefniveaus als praktisch standaard te ondersteunen., We beweren dat het leren of het veilig is om ver af te wijken van voorouderlijke niveaus van vitamine D bij patiënten die geconfronteerd worden met het trauma van een operatie, en de eisen van genezing, een overkoepelende vraag is, en dat totdat dit antwoord in de hand is meting en suppletie zoals aangegeven de voorkeur heeft boven de no-action benadering van de status quo .
We zijn ons bewust van een aantal beperkingen van de huidige systematische herziening. Een eerste is de mogelijkheid dat een of meer publicaties aan ons onderzoek zijn ontsnapt., Een tweede beperking is dat de heterogeniteit van patiënten, operaties, methoden voor het meten van vitamine D status en postoperatieve resultaten, statistische gevolgtrekking en rapportage uitsluit formele analyse van de kwaliteit van bewijs over studies, en de combinatie van de studies voor meta-analyse op dit moment . Een derde beperking is dat geen van de manuscripten werden geconfigureerd om mechanismen van de interactie tussen perioperatieve vitamine D-status en resultaten na chirurgie te verlichten., Bij gebrek aan goed gevestigde mechanismen, nauwe afstemming van de preoperatieve gezondheidstoestand en comorbiditeiten op het moment van de operatie, en observaties in fase met een specifieke chirurgische ingreep, controles, maar niet volledig elimineert de mogelijkheid dat vitamine D status is een omstander of proxy voor slechte gezondheid en omgekeerde oorzaak., Gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn vereist om bias en niet gemeten confounders evenwicht, echter bewijs uit de huidige manuscripten suggereert dat IRB goedkeuring van placebo-gebaseerde protocollen, en vrijwillige inschrijving in placebo cohorten, mag niet triviale ondernemingen als volledige openbaarmaking van de huidige gegevens wordt verstrekt aan kandidaat-deelnemers.