Abstract
uteriene Prolaps complicerende zwangerschap is zeldzaam. Twee gevallen worden hier gepresenteerd: een patiënt had baarmoederprolaps bij zowel haar tweede en derde zwangerschap, en de andere ontwikkelde slechts eenmaal Prolaps tijdens de zwangerschap. Dit rapport zal etiologie, klinische kenmerken, complicatie en behandeling van baarmoederprolaps tijdens de zwangerschap analyseren. Tijdens de zwangerschap dient routinematig gynaecologisch onderzoek te worden uitgevoerd., Indien uteriene verzakking optrad, kan conservatieve behandeling worden gebruikt om de zwangerschapsperiode zoveel mogelijk te verlengen. Vaginale bevalling is mogelijk, maar keizersnede lijkt een beter alternatief wanneer verzakte baarmoeder niet kan oplossen tijdens de bevalling.
1. Inleiding
uteriene prolaps is de afdaling van de baarmoeder en baarmoederhals door het vaginale kanaal naar de introitus. Baarmoederverzakking tijdens de zwangerschap is een zeldzame gebeurtenis met incidentie van één op 10000-15000 zwangerschappen, maar dit kan zeer riskant zijn . Het kan antepartum, intrapartum en puerperale complicatie veroorzaken., Slechts enkele gevallen van baarmoederverzakking tijdens de zwangerschap zijn gemeld en de efficiëntie van de behandeling varieert van een conservatieve benadering tot laparoscopische behandeling. We rapporteren twee zaken die gewoon profiteren van een conservatief management.
2. Presentatie van de zaken
2.1. Case 1
een 27-jarige Chinese vrouw, gravida 3, para 2, body mass index (BMI ) 17,20 kg/m2, bezocht onze kliniek met acht weken zwangerschap in een verzakte baarmoeder op September 2013., Bekkenonderzoek toonde stadium 3 bekkenorgaanprolaps (POP) aan, met punt C als voorrand met behulp van het Bekkenorgaanprolaps Quantification (POPQ) onderzoek (Aa+3, Ap+3, Ba+6, Bp+6, C+6, D+2, GH 4.5, pb 2, tvl 9 ). Haar verzakte baarmoeder kan hersteld worden in de bekkenholte in bedrust. Het was ernstiger tijdens het staan of lopen. Ziekenhuisopname werd aanbevolen voor deze zwangere vrouw, maar ze weigerde en ze wachtte thuis op de bevalling.,haar vorige zwangerschap was als volgt: een dode vrouwelijke baby werd geïnduceerd in de week van de zwangerschap tijdens haar eerste vaginale bevalling in 2003, puerperium was rustig en twee dagen na de bevalling werd ze in goede gezondheid ontslagen. Ze had haar tweede vaginale bevalling, na 38 + 3e week van de zwangerschap en zeven uur durende bevalling in 2007; een 2800 g levend baby jongen werd geleverd, met Apgar scores van 10/10. Bekkenonderzoek onthulde fase 3 POP met behulp van de POPQ onderzoek (Aa + 3, Ap + 3, Ba + 6, Bp+6, C+6, D+2, GH 4.5, pb 2, tvl 9) op de 36+3e week van de zwangerschap in haar tweede zwangerschap., Er werd geen speciaal onderzoek of behandeling uitgevoerd voor en na de bevalling. Echter, de verzakte vaginale massa werd spontaan hersteld na de bevalling.
de vrouw presenteerde zich opnieuw aan ons ziekenhuis met voortijdige breuk van het membraan (PROM) tijdens de bevalling op 39+6e week van de zwangerschap met een onherstelbare uteriene Prolaps gedurende 8 maanden op de Mei 2014. Bekkenonderzoek onthulde fase 4 POP met behulp van de POPQ onderzoek (Aa + 3, Ap + 3, Ba + 9, Bp+9, C+9, D+5, GH 4.5, pb 2, tvl 9 ) en het bleek dat verzakte baarmoeder was in grootte van 20×20 cm, roze, hyperemische, en oedemateuze maar niet ulcereren., Het cervicale kanaal verdween niet, de interne opening van de baarmoederhals ging niet open, de vruchtblaasjes waren gebroken en er werd regelmatig contractie waargenomen. Een reeks transabdominale ultrasonografische onderzoeken toonde een normaal ontwikkelende foetus in de longitudinale positie in de baarmoederholte, Isthmus uteri was 64 mm en het was gedeeltelijk geëxtrudeerd buiten de vulva die uit het perineum ongeveer 64×68 mm, en de grens was nog duidelijk, en met cervicale oedeem. Nood keizersnede werd besloten en een levende jongen baby gewicht 2480 g, met Apgar scores van 10/10, werd geleverd., We gebruikten magnesiumsulfaat oplossing om de verzakte baarmoeder te verzorgen. Drie dagen na de bevalling was de verzakte baarmoeder 10×10 cm groot. Op de zevende dag postpartum, de verzakte baarmoeder was in grootte van 7×5 cm, en het werd hersteld in de bekkenholte na handmatige verplaatsing. Driedimensionale echografie van de bekkenbodem gaf aan dat de resterende urine 40 ml was, dat de cervicale lengte 5,6 cm was en dat de baarmoederhals van de interne opening verwijd was, dat de verplaatsing van de blaashals 15 mm was, dat de achterste hoek van de blaas 180 graden was en dat de hiaat van de levator-antimuscle 32 cm2 was., Ze werd ontslagen op de achtste dag na de bevalling. Een telefonische postpartum follow-up op de 14e dag toonde aan dat er geen klontverzakking was toen de patiënt stond of liep. Maar wanneer de abdominale druk verhoogd, zoals bij het kraken en ontlasten, verzakte vaginale massa kan voelbaar zijn, met een grootte van 2 cm × 1 cm. 42 dagen na de bevalling weigert ze om persoonlijke redenen regelmatig postpartumonderzoeken.
2.2. Zaak 2
een 33-jarige Chinese vrouw, gravida 2, paragraaf 1, BMI 20.,70 kg / m2, merkte een uitsteeksel in grootte van 2 × 1 cm van haar vagina op 13e week van de zwangerschap in 2015. Haar eerste zwangerschap resulteerde in een ongecompliceerde spontane vaginale bevalling in 2009; de pasgeboren baby verzwaarde 3000 g. er was geen geschiedenis van bekkentrauma of verzakking, noch enige stress-incontinentie tijdens of na de eerste zwangerschap.
het uitsteeksel was niet zinvol tijdens het rusten, maar eerder voelbaar na het bewegen. Ze bezocht onze polikliniek op haar 15e week van de dracht in 2015 en klaagde verergerde baarmoederprolaps., Bekkenonderzoek toonde fase 3 POP, met punt C als de leading edge met behulp van de POPQ onderzoek (Aa + 3, Ap + 3, Ba + 6, Bp+6, C+6, D+1, gh 5, pb 1, tvl 10 ). Om de baarmoeder na handmatige verplaatsing in de bekkenholte te houden, werd een pessarium van 7×7 cm (zie Figuur 1) aangebracht. De zwaartekracht baarmoeder bleef in de buikholte na het verwijderen op de 30e week van de zwangerschap, omdat het groter werd. Een levende gezonde baby jongen van 2680 g werd geleverd na vier uur durende bevalling bij 39 + 3 weken dracht op de van oktober 2015., Ze werd drie dagen na de bevalling ontslagen met volledige verdwijning van de baarmoederprolaps. Een follow-up postpartum onderzoek na 42 dagen bleek bewijs van baarmoederprolaps en een no. 3 ring pessarium in grootte van 5×5 cm is toegepast om de baarmoeder in de bekkenholte te houden na handmatige verplaatsing tot nu toe. Op het moment van de rapportage, bekkenonderzoek van deze vrouw onthulde stadium 3 POP, met punt C als de leading edge met behulp van de POPQ onderzoek (Aa-2, Ap-2, Ba-1, Bp-1, C+2, D-3, gh 5, pb 1, tvl 10)., Bekkenbodem vierdimensionale echografie gaf aan dat de mobiliteit van de blaashals iets toenam, de achterste wand van de blaas was iets opgeblazen en de voorste vaginale wand was iets verzakt in het voorste compartiment. Stadium 2 baarmoederverzakking werd gezien in het middencompartiment, de levator animuscle was niet gebroken en hiaat van levator animuscle was normaal in het achterste compartiment (zie Figuur 2). De Follow-up is aan de gang.
3., Discussie
uteriene prolaps is een veel voorkomend geval bij niet-zwangere oudere vrouwen; echter, uteriene Prolaps complicerende zwangerschap is een zeldzame gebeurtenis, die ofwel vóór of tijdens de zwangerschap optreedt.
de etiologie van uteriene Prolaps tijdens de zwangerschap is waarschijnlijk multifactorieel., Pariteit, ondervoeding, ras, vaginale bevalling, kort interval tussen opeenvolgende zwangerschappen, verhoogde belasting op de ondersteuning van de baarmoeder, fysiologische verandering van de zwangerschap veroorzaakt cervicale verlenging, hypertrofie en ontspanning van de steun ligament, en eerdere medische record van verzakking behoren tot de meest voorkomende risicofactoren . Uterovaginale verzakking komt vaker voor bij blanke en Spaanse vrouwen in vergelijking met vrouwen van Afrikaanse of Aziatische afkomst .
POP-presentatie vóór de zwangerschap komt minder vaak voor en verdwijnt vaak tijdens de zwangerschap, maar keert na de bevalling terug ., Acuut begin van POP tijdens de zwangerschap komt vaker voor; het wordt meestal eerst opgemerkt in het derde trimester en verdwijnt na de bevalling . Dit kan te wijten zijn aan een andere etiologie in vergelijking met prepregnancy POP. Dit type verzakking wordt het vaakst veroorzaakt door een voorgeschiedenis van trauma aan de bekkenbodem of aangeboren aandoening die de bekkenbodemondersteuning verzwakt. Verzakking die zich tijdens de zwangerschap ontwikkelt is waarschijnlijker toe te schrijven aan een escalatie van de fysiologische veranderingen in zwangerschap die tot verzwakking van bekkenorgaansteun leiden . De zwangerschap zelf kan de verzakking hebben veroorzaakt., Verhoogde cortisol-en progesteronspiegels tijdens de zwangerschap kunnen bijdragen tot de uterusontspanning. Schade aan de urogenitale ondersteuning van herhaalde zwangerschappen en arbeid zijn de belangrijkste predisponerende factoren bij POP. Tijdens de bevalling wordt de bekkenbodem verlengd als gevolg van directe druk van het foetale presenterende deel en maternale drukeffecten., Afname van de antimuscle tonus van de lift wordt veroorzaakt door denervatie of door direct spiertrauma, en dus resulteert in een open urogenitale hiaat, die, gecombineerd met de functionele en anatomische veranderingen in de spieren en zenuwen van de bekkenbodem, bijdragen aan de ontwikkeling van POP. Dit zou verklaren waarom de verzakking bijna altijd terugkeert of aanhoudt bij patiënten met prezwangerschapsverzakking, maar spontaan verdwijnt bij patiënten die zich tijdens de zwangerschap ontwikkelen., Het zou ook het mogelijke beschermende effect van een keizersnede verklaren bij patiënten met acuut begin van POP tijdens de zwangerschap en niet bij patiënten met prepregnancy POP .
de twee patiënten in dit rapport zijn multipare vrouwen. Baarmoederverzakking tijdens de zwangerschap komt het vaakst voor bij veelzijdige vrouwen. Geen van de twee patiënten in dit rapport had baarmoederverzakking tijdens de eerste zwangerschap, maar ze hadden het in hun tweede, zelfs derde zwangerschap. Mant et al. gemeld dat vrouwen met tweemaal vaginale bevallingen vier keer hoger risico op verzakking hebben in vergelijking met nullipareuze vrouwen. Erata et al., gemeld dat het relatieve risico van ontwikkeling van baarmoeder verzakking 2,48 (95 % – betrouwbaarheidsinterval , 0.69–9.38) bij vrouwen die moesten bevallen van een kind en steeg naar 4.58 (95 % CI, 1.64–13.77), 8.4 (95 %CI, 2.84–26.44), en 11.75 (95 % CI, 3.84–38.48) bij vrouwen die had geleverd, 2, 3, of >3 kinderen, respectievelijk, in vergelijking met nulliparous vrouwen.
uteriene Prolaps tijdens de zwangerschap kan complicaties voor de bevalling, de intrapartum en de puerperale veroorzaken., Antepartum complicaties omvatten vroegtijdige bevalling, abortus, urineweginfectie, acute urineretentie, en zelfs moeders dood. De belangrijkste intrapartum complicaties omvatten onvermogen om adequate cervicale dilatatie te bereiken, evenals cervicale laceratie, obstructieve arbeid, hysterorrhexis op het onderste segment van de baarmoeder, foetale dood, en maternale morbiditeit. Puerperale infectie en postpartum bloeding als gevolg van uteriene inertie zijn gemeenschappelijke gevolgen van POP na de bevalling ., Net als bij andere casusrapporten hadden onze patiënten een complicatie voor de bevalling van het bal, maar we hebben geen intrapartum-of puerperale complicatie waargenomen. Bovendien gebruikten Lau en Rijhsinghani Magnesiumoplossing om cervicale dystokie en snijwonden te voorkomen voor een verzakte baarmoederhals die oedemateus is. We gebruiken magnesiumsulfaat-oplossing om de verzakte baarmoeder postpartum in geval 1 te verzorgen; het voorgestelde mechanisme kan te wijten zijn aan osmotische diuretische eigenschappen van magnesium.
succesvolle zwangerschapsuitkomst vereist individuele behandeling met betrekking tot de wensen van de patiënt, de zwangerschap en de ernst van de verzakking., Verloskundige moet de hierboven genoemde mogelijke complicaties overwegen. De behandeling varieert van een conservatieve benadering van laparoscopische behandeling. Conservatieve behandeling met genitale hygiëne en bedrust in een matig Trendelenburg positie om verzakking vervanging mogelijk te maken moet worden beschouwd als de belangrijkste behandelingsoptie. Deze voorzorgsmaatregelen beschermen de baarmoederhals tegen trauma uitdroging en verminderen de incidentie van vroegtijdige bevalling. Geval 1 had een succesvolle zwangerschap als gevolg van bedrust., Dit toonde opnieuw aan dat bedrust in een matig Trendelenburg positie een praktische managementstrategie is.
continu gebruik van een pessarium wordt aanbevolen, dat niet verwijderd mag worden voordat de bevalling begint . Een nr. 5 ring pessarium werd aangebracht om de baarmoeder in het bekken te houden na handmatige verplaatsing en de verzakte baarmoederhals te beschermen in geval 2. De patiënt werd behandeld met nauwgezette follow-up op een poliklinische basis. De zwaartekracht baarmoeder bleef in de buikholte, omdat het groter werd, en het pessarium werd verwijderd in de week van de zwangerschap., In 1949 adviseerden Klawans en Kanter voortdurend gebruik van het Smith-Hodge pessarium tijdens de zwangerschap voor vrouwen met late voorkomen van verzakking. Vaginale pessaria kunnen gemakkelijk worden verkregen en aangebracht. Vaginale afscheiding, geur, mucosale erosie en schaafwonden van de vagina, en urineretentie zijn gemeenschappelijke complicaties van vaginale pessaria . Voor deze patiënt kwamen we geen van deze complicaties tegen. Er zijn verschillende soorten vaginaal pessarium gebruikt, maar deze behandeling werd in de literatuur als niet succesvol gerapporteerd omdat pessaria na een paar dagen vaak uitvielen., In tegenstelling tot de literatuur is onze zaak succesvol afgehandeld met een pessarium. De ring pessarium en zijn grootte paste perfect bij de patiënt. De patiënt werd geleerd hoe het pessarium te gebruiken en ze voerde de procedure perfect uit. Aldus, zijn de selectie van pessary vorm en zijn grootte en de congruentie van de patiënt aan de behandeling de basis van succes van dit beheer.
wanneer conservatieve behandeling faalt en langdurige bedrust onmogelijk is, kan een laparoscopische uterususpensie een andere behandelingskeuze zijn tijdens het begin van de zwangerschap., Deze procedure moet echter met ervaren handen worden uitgevoerd, aangezien verschillende gevallen van mislukte laparoscopische uterususpensie zijn gemeld .
De Wijze van toediening moet worden geïndividualiseerd op basis van de voorkeuren van de patiënt, de status van de baarmoederhals en de arbeidsprogressie. Een vaginale bevalling kan worden verwacht. Niettemin, volgens onze ervaring, zou een electieve keizersnede op korte termijn een geldige en veilige optie kunnen zijn wanneer de verzakte baarmoeder niet kan worden hersteld., Patiënt in geval 2 had al een gunstige gerijpte baarmoederhals en de verzakte baarmoeder is al in de bekkenholte geweest toen ze werd doorverwezen naar ons ziekenhuis op 39+3 weken zwangerschap. We hoefden niet aan te dringen op een keizersnede, dus de patiënten eindigden met vaginale bevalling., Echter, gezien cervicale dystokie, wat resulteert in het onvermogen om voldoende cervicale dilatatie te bereiken, naast obstructieve arbeid, evenals cervicale laceratie en een aanleg voor breuk van het onderste baarmoedersegment, nood keizersnede werd uitgevoerd om de bovengenoemde intrapartum complicatie in geval 1 te voorkomen.,
Follow-up is noodzakelijk, vierdimensionale echografie in de bekkenbodem kan de ruimtelijke relatie van de voorste, middelste en achterste compartimenten in de bekkenholte duidelijk aantonen, en bekkenonderzoek en bekkenbodem vierdimensionale echografie kan een geldige methode voor follow-up zijn.
4. Conclusie
Verloskundigen en alle betrokken verzorgers dienen zich bewust te zijn van dit zeldzame fenomeen, aangezien een vroege diagnose cruciaal is voor een veilige zwangerschap. Conservatieve behandeling van deze patiënten tijdens de zwangerschap kan leiden tot een rustige, normale, spontane bevalling., Beheer van baarmoederverzakking tijdens de zwangerschap tijdens de bevalling moet worden geïndividualiseerd, afhankelijk van de ernst van de verzakking, zwangerschapsduur, pariteit en de voorkeur van de patiënt.
belangenconflicten
De auteurs melden geen belangenconflicten.
bevestigingen
deze studie werd ondersteund door de National Natural Science Foundation of China (subsidie nr. 81671440). Alleen de auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud en het schrijven van dit artikel.