US Pharm. 2016;41(8):26-30.

samenvatting: urine drug screening is een veel voorkomende manier om te testen op de naleving van geneesmiddelen met een hoog potentieel misbruik. False-negatieven en false-positieven van immunoassays kunnen leiden tot nadelige gevolgen voor patiënten en zorgverleners. Door het identificeren van medicijnen die bijdragen aan vals-negatieven en vals-positieven, apothekers verminderen misinterpretaties van urine drug screens., Bij onverwachte resultaten van urine–immunoassays moet een bevestigende gaschromatografie-massaspectrometrie of een hoogwaardige vloeistofchromatografietest worden uitgevoerd. Apothekers kunnen begeleiding bieden bij het selecteren van geschikte medicijntherapieën die minder waarschijnlijk valse metingen veroorzaken, waardoor de behoefte aan extra testen afneemt.

urine drug screen (UDS) testen kunnen de veiligheid op de werkplek verhogen, drugsmisbruik detecteren, patiënten controleren of ze aan voorgeschreven medicijnen voldoen en vermoede inname van drugs beoordelen.,1 dus, deze tests worden vaak gebruikt in de klinische praktijk ter ondersteuning van de besluitvorming over het gebruik van high-risk medicijnen. Het meest gebruikte type van UDS is de immunoassay toe te schrijven aan zijn lage kosten, snelheid van resultaten, en eenvoud van gebruik. Immunoassays detecteren stoffen boven een vastgestelde drempel met behulp van antilichamen.1,2 terwijl een nuttig hulpmiddel, immunoassays slechte specificiteit hebben die tot vals-positieve resultaten kan leiden.,1-3 onverwachte resultaten moeten worden bevestigd met een tweede test, zoals gaschromatografie–massaspectrometrie (GC-MS) of high-performance vloeistofchromatografie (HPLC), die nauwkeuriger is; echter, deze tests zijn kostbaar en vereisen extra tijd uit te voeren.1-3 daarom, patiëntenzorg beslissingen worden vaak gemaakt op basis van veronderstelde positieve of negatieve immunoassay testresultaten.,

interpretatie van testresultaten

onjuiste interpretatie van UDS-resultaten kan nadelige gevolgen hebben voor patiënten, waaronder ongerechtvaardigd verlies van een baan, mogelijke strafrechtelijke vervolging, verlies van kwalificatie als gevolg van sportevenementen of revalidatieprogramma ‘ s, mogelijk onjuiste medische behandeling of verlies van vertrouwen bij beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg.,2,3 patiënten die verplicht zijn om willekeurige of terugkerende UDS-tests te ondergaan als onderdeel van revalidatieprogramma ‘ s; als een bepaling van de werkgelegenheid; voor gezondheidsmonitoring, zoals voor pijnbestrijding of medicatie compliance; of om andere redenen hebben een bijzonder hoog risico op negatieve gevolgen van verkeerd geïnterpreteerd UDS resultaten.1,4 om de kans op misinterpretatie te verminderen, kunnen apothekers helpen door medicijnen te identificeren met een hoog risico voor het veroorzaken van vals-negatieven en vals-positieven en medicijnen te kiezen die minder waarschijnlijk deze onnauwkeurigheden veroorzaken.,

vals-negatieven: om UDS-resultaten te kunnen interpreteren, dienen apothekers een grondige lijst te verkrijgen van alle voorgeschreven, OTC-en kruidenmedicijnen van de patiënt voordat ze worden getest, en dienen ze de therapietrouw te bespreken. Wanneer een negatief screeningsresultaat wordt verkregen, dienen apothekers zorgvuldig de mogelijkheid van een vals-negatief resultaat te overwegen, met name voor patiënten die een UDS-test ondergaan om de naleving van een medicatieregime te beoordelen of voor patiënten die gedrag vertonen of risicofactoren vertonen die wijzen op drugsgebruik of drugsverslaving.,1

Foutnegatieven kunnen optreden wanneer de concentratie van het geneesmiddel in de urine onder de drempelwaarde ligt die is vastgesteld door het laboratorium dat de test uitvoert.1,2 verdunde urine, de duur van de tijd tussen inname van het geneesmiddel en de tijd van het testen, en de hoeveelheid van het geneesmiddel ingenomen kan het optreden van vals-negatieven beïnvloeden.1-2 terwijl chronisch marihuanagebruik wekenlang in de urine zal verschijnen na zwaar gebruik, zullen andere medicijnen en illegale drugs slechts 1 tot 4 dagen aanwezig zijn, zoals blijkt uit Tabel 1.,1-4

patiënten kunnen doelbewust proberen positieve screeningsresultaten te verbergen door contaminanten aan hun urine toe te voegen die de aanwezigheid van een geneesmiddel maskeren, zoals azijn, zeep, bleekmiddel, afvoerreiniger, oogdruppels, keukenzout of ammoniak.5 bovendien kunnen commerciële producten met de werkzame bestanddelen peroxide (peroxidase), glutaaraldehyde, natrium-of kaliumnitriet en pyridiniumchlorochromaat worden gebruikt.,5 veranderingen in urine uiterlijk, kleur, soortelijk gewicht, of pH kan wijzen op de aanwezigheid van een contaminant en moet worden gecontroleerd. Patiënten kunnen ook een overmatige hoeveelheid water (2-4 qt) drinken of diuretica gebruiken om doelbewust hun urine en de urinedrugconcentratie te verdunnen om de kans op detectie te verminderen.5,6

verder kunnen ook false-negatieven optreden omdat de UDS gewoon niet in staat is om de agent te detecteren. Bijvoorbeeld, resulteren de tests van UDS voor benzodiazepines algemeen in Vals-negatieven voor agenten die slechte kruisreactiviteit met de analyse hebben.,7 De meeste tests voor benzodiazepines detecteren hun aanwezigheid in de urine door te testen op nordiazepam en oxazepam, de belangrijkste metabolieten van de meeste benzodiazepines.2 agenten die een verschillende metabolische weg, zoals triazolam, alprazolam, clonazepam, en lorazepam volgen, hebben slechte kruisreactiviteit met de assay toe te schrijven aan de afwezigheid van deze metabolites en veroorzaken zo vaak vals-negatieve resultaten.Om de noodzaak van bevestigende testen te verminderen, kan daarom de voorkeur worden gegeven aan diazepam, oxazepam en temazepam.

evenzo kunnen opiaten risico lopen op false-negatieven., De meeste immunoassay-tests zoeken naar morfine, norcodeïne en codeïne; zo kunnen morfine, heroïne en codeïne gemakkelijk worden gedetecteerd. Hydrocodon en hydromorfon zijn metabolieten van codeïne en zijn zelden positief op immunoassay testen. Oxycodon, buprenorfine en tramadol volgen een afzonderlijke metabole route en fentanyl wordt mogelijk niet gedetecteerd omdat het geen metabolieten bevat.1,4 om de noodzaak van bevestigende tests te minimaliseren, overweeg het gebruik van morfine of codeïne bij patiënten met een hoog risico.,

voor patiënten die worden behandeld voor attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD), kan het testen van UDS ook worden aanbevolen. Immunoassays test voor amfetaminen; amfetamine, dextroamfetamine en lisdexamfetamine producten moeten dus positieve resultaten opleveren voor het testen van de naleving indien genomen in de laatste 2 tot 3 dagen. Illegale methamfetamine zal ook positief blijken in de amfetamine immunoassay test., Methylfenidaatproducten vertonen echter geen kruisreactie met amfetaminen en zullen doorgaans negatieve resultaten opleveren8,hoewel een fout-positief resultaat met methylfenidaat is waargenomen in één Pediatrisch casusrapport.1-2, 8 als methylfenidaatproducten worden gebruikt, moet een GC-MS-test routinematig worden toegediend.

vals-positieven: naast vals-negatieven moeten apothekers rekening houden met de mogelijkheid van vals-positieve UDS-resultaten en zich bewust zijn van geneesmiddelen die vals-positieven kunnen veroorzaken., Tabel 2 geeft een overzicht van veel medicijnen waarvan is gemeld dat ze vals-positieve resultaten veroorzaken met veelvoorkomende substanties van misbruik of tricyclische antidepressiva (TCA ‘ s).1-4 vals-positieven kunnen optreden wanneer een medicijn een kruisreactiviteit met de immunoassay heeft, vaak als gevolg van een gelijkenis in de structuur van het oudermedicijn of een van zijn metabolieten aan het geteste medicijn.2 het optreden van vals-positieven wordt meestal beïnvloed door het type immunoassay dat wordt gebruikt en door het specifieke middel dat wordt getest.,2

bij het selecteren van therapeutische middelen voor patiënten met een hoog risico, dienen apothekers te overwegen het gebruik van geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze vals-positieve resultaten veroorzaken, zo mogelijk tot een minimum te beperken. De selectie van een geschikt therapeutisch middel voor een patiënt hangt af van talrijke factoren, zoals de effectiviteit en het bijwerkingenprofiel van het geneesmiddel; daarom moet het minimaliseren van het gebruik van medicijnen waarvan is aangetoond dat ze vals-positieven veroorzaken, worden afgewogen tegen klinisch oordeel in productselectie., Echter, voor patiënten die frequente UDS-tests ondergaan, zou het selecteren van een middel dat het minst waarschijnlijk vals-positieven veroorzaakt een belangrijke overweging zijn om nadelige gevolgen voor patiënten van potentieel verkeerd geïnterpreteerd resultaten te helpen minimaliseren.

antidepressiva

veel van de geneesmiddelen die vals-positieve UDS-resultaten veroorzaken, omvatten een verscheidenheid aan antidepressiva, die voor verschillende indicaties kunnen worden gebruikt., Van de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI ‘ s) is gemeld dat sertraline vals-positieve resultaten veroorzaakt voor benzodiazepinen en lyserginezuur diethylamide (LSD), 1-4,9 en fluoxetine is gemeld dat het vals-positieve resultaten veroorzaakt voor LSD en amfetaminen.1,3,9 Bupropion en trazodon zijn eveneens gemeld om vals-positieve LSD en amfetamine resultaten te veroorzaken, waarbij de interactie met de amfetaminetest wordt toegeschreven aan kruisreactiviteit met de metabolieten van de agenten.1-4, 9 bovendien, talrijke rapporten hebben venlafaxine gevonden om vals-positieve phencyclidine (PCP) resultaten te veroorzaken.,2-4 hoewel zowel venlafaxine als zijn actieve metaboliet, O-desmethylvenlafaxine, structureel niet vergelijkbaar zijn met PCP en extreem lage kruisreactiviteit hebben (respectievelijk 0,0125% en 0,025%), zijn de concentraties van de twee samen verondersteld vals-positieve resultaten te veroorzaken.2,4

bovendien kunnen bijna alle TCA ‘ s fout-positieve UDS-resultaten veroorzaken., Amitriptyline, desipramine, doxepine en imipramine veroorzaken vals-positieve resultaten voor LSD,3 en desipramine en doxepine veroorzaken bovendien vals-positieve resultaten voor amfetaminen.1,2 hoewel het zelden wordt gebruikt, kan de monoamineoxidaseremmer (MAO-remmer) selegiline ook vals-positieve amfetamineresultaten veroorzaken vanwege zijn metabolieten van L-amfetamine en L-methamfetamine.2,4

het minimaliseren van het gebruik van deze middelen bij patiënten met een hoog risico kan, indien mogelijk, het risico op vals-positieve resultaten verminderen., Voor patiënten die een SSRI nodig hebben, moeten apothekers overwegen om paroxetine, citalopram of escitalopram te gebruiken en zo nodig het gebruik van fluoxetine en sertraline te minimaliseren. Wanneer een antidepressivum wordt gebruikt voor de behandeling van neuropathische pijn, dient het gebruik van venlafaxine en TCA ‘ s tot een minimum te worden beperkt en dient in plaats daarvan duloxetine te worden gebruikt. Gabapentine en pregabaline hebben een minimaal risico op het veroorzaken van vals-positieven en zijn andere opties die kunnen worden gebruikt. Trazodone is een kalmerend middel vaak gebruikt als slaaphulp., Het minimaliseren van zijn gebruik en in plaats daarvan het gebruiken van mirtazapine of kalmerend-hypnotica wanneer aangewezen zou een andere overweging zijn.1-4

antipsychotica

naast antidepressiva is ook gemeld dat veel antipsychotica vals-positieve resultaten veroorzaken. Antipsychotica kunnen worden gebruikt om een verscheidenheid aan psychiatrische stoornissen te behandelen, waarbij de tweede generatie antipsychotica (SGA ‘s) vaker worden gebruikt vanwege hun gunstiger bijwerkingsprofiel dan de eerste generatie antipsychotica (FGA’ s)., Van de SGA ’s zou risperidon vals-positieve LSD-resultaten veroorzaken;3,9 quetiapine, vals-positieve methadon en TCA-resultaten, die worden toegeschreven aan de gelijkenis van quetiapine qua structuur met methadon en TCA’ s.2-4 twee case reports van accidentele inname van aripiprazol bij pediatrische patiënten resulteerden in vals-positieve amfetamine resultaten.Of vals-positieven met aripiprazol ook bij volwassenen kunnen optreden, is onzeker.10 fgas chlorpromazine, prochlorperazine, haloperidol, en thioridazine kunnen allemaal vals-positieve LSD resultaten veroorzaken.,Thioridazine kan bovendien vals-positieve amfetamine -, methadon-en PCP-resultaten veroorzaken, en chloorpromazine kan vals-positieve amfetamine (als gevolg van overeenkomsten in structuur) en methadon-resultaten veroorzaken.1-4

bij het selecteren van een antipsychoticum voor patiënten met een hoog risico dient het gebruik van lurasidon, olanzapine of ziprasidon, indien nodig, overwogen te worden. Aripiprazol kan ook een redelijke optie zijn bij volwassenen, aangezien er bij deze populatie geen vals-positieve resultaten zijn gevonden., Apothekers dienen echter zorgvuldig de mogelijkheid van een vals positief resultaat te overwegen indien dit optreedt bij een patiënt die aripiprazol gebruikt. Veel van de FGA ’s veroorzaken vals-positieve UDS resultaten en hebben een minder gunstig neveneffect profiel in vergelijking met de SGA’ s; dus, het minimaliseren van het gebruik van deze agenten indien mogelijk zou worden voorgesteld.1-4

andere geneesmiddelen voor het centrale zenuwstelsel (CZS)

andere geneesmiddelen voor het centrale zenuwstelsel die vals-positieve UDS-resultaten kunnen veroorzaken, zijn buspiron, carbamazepine en lamotrigine (tabel 2).,1-4 het minimaliseren van gebruik van deze agenten wanneer mogelijk kan ook helpen het risico van vals-positieve resultaten verminderen.

anti-emetica

naast de anti-emetica promethazine en doxylamine hebben metoclopramide en prochlorperazine gedocumenteerde vals-positieve LSD-resultaten gehad.3 overweeg om het gebruik van deze middelen te minimaliseren en 5-HT3-receptorantagonisten zoals ondansetron te selecteren om valse metingen bij populaties met een hoog risico te verminderen.,3

antibiotica

de meeste antibiotica zijn niet geïndiceerd voor het veroorzaken van vals-positieven met UDS-immunoassays; chinolonen en rifampine zijn echter gedocumenteerd in kleine studies.Alle chinolonen kunnen een vals-positief opiaatscreenresultaat veroorzaken, waarbij levofloxacine en ofloxacine het hoogste risico hebben. Ciprofloxacine, moxifloxacine en norfloxacine vertoonden kruisreactiviteit met opiaten vanwege vergelijkbare moleculaire structuren, maar op lagere niveaus dan de meeste immunoassaydrempels. Aldus, kunnen deze agenten minder waarschijnlijk vals-positieven veroorzaken.,Van 4,11-12 ofloxacine is ook gemeld dat het een vals-positief amfetamine Resultaat Veroorzaakt.3 naast chinolonen is aangetoond dat rifampine vals-positieven veroorzaakt voor opioïden, en eliminatieberekeningen schatten een mogelijk vals-positief resultaat gedurende meer dan 18 uur na een enkele orale dosis rifampine 600 mg.13

OTC ‘ s

bepalen welke OTC-producten patiënten gebruiken is zeer belangrijk bij het gebruik van UDS-tests, omdat sommige OTC ‘ s vals-positieve resultaten kunnen veroorzaken., Antihistaminica, analgetica, hoest suppressants, en brandend maagzuur medicijnen zijn getoond om vals-positieven in studies en gevallenrapporten te veroorzaken.1-4

vals-positieve methadonspiegels zijn gedocumenteerd met difenhydramine 100 tot 200 mg2-4,14 en doxylamine-intoxicatie.4,15 bovendien heeft doxylamineintoxicatie vals-positieve opiaat14 en PCP2 niveaus veroorzaakt, en bromfeniraminegebruik kan vals-positieve amfetamine4 en lsd3, 9 niveaus veroorzaken. Overweeg het gebruik van antihistaminica van de tweede generatie, omdat er geen vals-positieve UDS-resultaten zijn gemeld.,

niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) hebben ook een interactie met UDS-immunoassays. Zowel ibuprofen als naproxen zijn gedocumenteerd om vals-positieve barbiturate4 en cannabinoid1-4 niveaus te veroorzaken. Bovendien kan ibuprofen een vals-positief PCP-niveau veroorzaken.1-2, 4 overwegen het minimaliseren van het gebruik van NSAID ‘ s in patiënten met een hoog risico en het aanbevelen van paracetamol in plaats daarvan.,

het hoestonderdrukkende middel dextromethorfan kan vals-positieve pcp1,2,4 en opioïdenspiegels veroorzaken vanwege de gelijkenis van de metaboliet met de opioïdagonist levorfanol.1,2 verder hebben decongestiva fenylefrine en pseudo-efedrine vals-positieve amfetaminespiegels laten zien als gevolg van vergelijkbare structuren.1,2 om verkeerde interpretaties te voorkomen, overweeg dan om deze medicijnen te beperken bij populaties met een hoog risico.

ten slotte is aangetoond dat geneesmiddelen voor brandend maagzuur interageren met UDS-tests om vals-positieven te veroorzaken., Ranitidine bleek vals-positieve resultaten voor amfetaminen te veroorzaken bij doses van 150 tot 300 mg per dag.16 aan de andere kant heeft pantoprazol valse cannabinoïde resultaten veroorzaakt.1,2 overweeg het gebruik van andere histamineblokkers (bijv. famotidine) of protonpompremmers (bijv. omeprazol, esomeprazol, lansoprazol) die geen vals-positieven veroorzaken.

kruiden

kruidenproducten kunnen ook interfereren met UDS-immunoassays., Aangezien morfine en codeïne afkomstig zijn van papaverzaad, kan de inname van relatief kleine hoeveelheden papaverzaad resulteren in vals-positieven voor opiaten, waaronder de consumptie van papaverzaadkoekjes (met ~1 theelepel papaverzaadvulling) of papaverzaadbakkels.2 Bovendien heeft de inname van hennep bevattende voedingsmiddelen, zoals hennepzaadolie, geresulteerd in positieve marihuana UDS-resultaten,2 en ephedra-bevattende producten kunnen vals-positieve methamfetamine-resultaten veroorzaken.17

andere kruidensupplementen kunnen minder snel vals-positieve testresultaten veroorzaken., Een studie van gingko biloba, saw palmetto, Sint-Janskruid, ginseng, knoflook, groene thee, valeriaan en cranberry veroorzaakte geen vals-positieve reacties.18 ook kruidenthee en drank veroorzaakten geen vals-positieven.Een zorgvuldige beoordeling van het gebruik van deze producten door de patiënt kan helpen om een verkeerde interpretatie van UDS-resultaten te minimaliseren.

conclusie

door het herkennen van veelvoorkomende oorzaken en medicatieproblemen Voor false-negatieven en false-positieven in UDS-tests, kunnen apothekers de zorg verbeteren en inzicht verschaffen in alternatieve geneesmiddelen voor patiënten., In alle gevallen dient een klinisch oordeel te worden gebruikt bij de selectie van een geschikt therapeutisch middel. Onverwachte resultaten van een UDS-immunoassay moeten worden gecontroleerd met een bevestigende GC-MS-of HPLC-test. Door medicatie-gerelateerde oorzaken van vals-positieven en vals-negatieven te verminderen, kunnen apothekers mogelijk de behoefte aan aanvullende tests en de negatieve gevolgen van verkeerd geïnterpreteerd urine-immunoassay testen verminderen, waardoor de patiëntenzorg wordt geoptimaliseerd.