tussenwervelschijf ziekte (IVDD) is een zeer ernstige en veel voorkomende ziekte die wordt gezien bij duizenden honden per jaar. IVDD treft meestal chondrodystrofische honden—die gekenmerkt worden door het hebben van korte benen en lange rug, zoals de teckel en Bassett hound bijvoorbeeld. Echter, IV schijf hernia kan optreden in elk ras-zelfs bij katten.
anatomie en ziekteproces
de wervelkolom bestaat uit individuele onderling verbonden botten die wervels worden genoemd., De wervelkolom strekt zich uit van de achterkant van de schedel tot de staart, en is verdeeld in secties: cervicale (nek), thoracale (bovenrug, met ribben bevestigd), lumbale (onderrug, geen ribben), heiligbeen, en caudale (staart). Elke wervel heeft een gat waardoor het ruggenmerg de lengte van de wervelkolom doorkruist. Tussen elke wervel zijn spinale zenuwen, die de lichaamsfuncties te controleren. Net onder het ruggenmerg en tussen elke wervel bevindt zich de tussenwervelschijf. De schijf bestaat uit twee delen, een zacht buigzaam centrum en een taaie flexibele capsule. Zie Figuur 1.,
figuur 1. Normale canine spinal anatomy. Uit Hill ‘ s Pet Nutrition, uit de Atlas of Veterinary Clinical Anatomy, http://www.hillsvet.com/practice-management/vertebrae-intervertebral-disk-disease.html
bij honden met intervertebrale disk disease (IVDD), wordt het midden van de schijf verkalkt en wordt de capsule broos. De capsule van de schijf kan scheuren zonder waarschuwing, waardoor het verkalkte materiaal in het centrum van het ruggenmerg om het ruggenmergkanaal in te voeren en druk op het ruggenmerg (Figuur 2).,
Figuur 2. Illustratie van hernia tussenwervelschijf. Uit Hill ‘ s Pet Nutrition, uit de Atlas of Veterinary Clinical Anatomy, http://www.hillsvet.com/practice-management/vertebrae-intervertebral-disk-disease.html
Deze schijfbreuk kan acuut optreden, wat tekenen van pijn en verlamming veroorzaakt binnen een paar uur (een type 1-breuk), of het kan langzaam gebeuren in de loop van de tijd, wat chronische lage rugpijn en zenuwbeschadiging veroorzaakt (een type 2-breuk). Sommige honden hebben een combinatie van beide soorten. De gemeenschappelijke termen voor IVDD omvatten “schijfruptuur” of ” gleed schijf.,”
symptomen
zonder twijfel is IVDD de meest voorkomende neurochirurgische aandoening die aan dierenartsen wordt gepresenteerd. Hernia ‘ s komen voor in de cervicale (nek) en thoracolumbale wervelkolom (onderrug). Wanneer een schijf breekt en druk uitoefent op het ruggenmerg, worden de signalen van de hersenen naar de benen niet normaal overgedragen.
als een hond een schijf in de nek scheurt, zijn alle vier de benen aangetast. Als een hond scheurt een schijf in de rug, de voorste ledematen normale functie hebben, maar de achterpoten worden beïnvloed.,
de ernst van de symptomen die een hond heeft, is direct gerelateerd aan de mate waarin ruggenmergschade is opgetreden. Een kleine schijfbreuk, of een die langzaam en geleidelijk gebeurt over enkele weken, kan alleen leiden tot rug – of nekpijn met minimale verlamming. Als een schijf snel en krachtig scheurt, zal de druk op het ruggenmerg pijn en verschillende mate van verlamming veroorzaken.
wanneer een hond een acute type 1 disc-ziekte (extrusie van het midden van de schijf) ervaart, kan een reeks symptomen worden waargenomen., Bij milde ziekte kunnen rugpijn en ataxie (wiebelig of wankel lopen in de achterste ledematen) worden gezien. Meer significante druk op het ruggenmerg zal leiden tot verlies van de plaatsing reflex of onvermogen om rechts de tenen als ze zijn gekruld onder bij het staan (genaamd bewuste proprioceptie), Figuur 3. In ernstigere gevallen kan volledige verlamming (verlies van het vermogen om de benen te bewegen) en zelfs verlies van pijngevoel voor de voeten optreden.
Figuur 3., Foto van een teckel die het vermogen heeft verloren om de positie van de achterste voet te corrigeren, genoemd verlies van proprioceptie.,ut neurologische uitvalsverschijnselen
Fase 2: Het vermogen om te lopen, maar met proprioceptie tekorten (knuckling van de poten, figuur 3), en ataxie (ataxie of parese)
Fase 3: De mogelijkheid om de benen, maar het onvermogen om op te staan en lopen onder hun eigen kracht
Fase 4: Verlamming, dat is de complete onvermogen om de benen maar met behoud van het vermogen om te voelen een diepe knijp de tenen
Fase 5: Verlamming met geen gevoel van een diepe snuifje tot in de tenen
Deze tekenen altijd verergeren in de volgorde die hierboven zijn vermeld, en dat ze altijd terug in de omgekeerde volgorde in de herstellende patiënt., Een hond die kan lopen moet pijnsensatie aan de voeten hebben, en een hond die zijn tenen niet kan voelen, kan onmogelijk lopen.
reflexen
patellaire, ischias, panniculus en terugtrekking (het terugtrekken van de voet wanneer geknepen) zijn allemaal voorbeelden van reflexen, gecontroleerd door een lagere motorische Neuron boog in het ruggenmerg. Reflexen worden vaak verkeerd geïnterpreteerd tijdens een neurologisch onderzoek.
de aanwezigheid of afwezigheid van spinale reflexen helpt de dierenarts alleen om de laesie te lokaliseren naar een specifiek gebied van het ruggenmerg. Reflexen wijzen niet op de mate van navelstrengschade of prognose.,
honden kunnen een volledige verstoring van de ruggenmergfunctie hebben en nog steeds reflexen hebben, met name terugtrekking uit een teenkneep. Daarom is terugtrekking van de ledemaat geen nauwkeurige beoordeling van het neurologische stadium zoals hierboven gedefinieerd, of prognose.
beoordeling van pijnsensatie
pijnsensatie (vaak “diepe pijn” genoemd) wordt gebruikt om stadium 4 en 5 te beoordelen (zoals hierboven vermeld) omdat Stadium nauw gecorreleerd is met prognose. De pijnperceptie wordt getest bij dieren door het bot van een teen te knijpen met hemostaten. Het is niet nodig om de tenen van honden knijpen met stadium 1, 2 of 3 IVDD.,
net als reflexen wordt pijnwaarneming vaak verkeerd geïnterpreteerd tijdens een neurologisch onderzoek. Pijn perceptie is aanwezig of positief in een huisdier alleen als er een bewuste mentale reactie op de teen wordt geknepen, zoals het draaien van het hoofd naar de knijp, schreeuwen, proberen om de knijper te bijten, of proberen om weg te komen, Figuur 4 (video). Als de hond zijn been terug trekt, maar niet doet alsof hij gewond is, is er geen diepe pijn. Gewoon het been terug trekken in reactie op een snuifje is gewoon een terugtrekkingsreflex, Figuur 5 (video).
Figuur 4 (hierboven)., Video demonstratie van de aanwezigheid van diepe pijn, positieve zintuiglijke, stadium 4. Merk op dat de patiënt een mentale reactie op bekneld worden vertoont, waaruit blijkt dat de pijnlijke stimulus in feite wordt gevoeld.
Figuur 5 (hierboven). Video demonstratie van de afwezigheid van diepe pijn, negatieve zintuiglijke status, Stadium 5. Merk op dat een terugtrekking reflex (de hond trekken terug het been) is nog steeds intact, wat gebruikelijk is, maar betekent niet dat diepe pijn aanwezig is.,
diagnose
ziekten zoals trauma, fibrocartilagineuze embolie (FCE), meningitis, ontstekingsziekte, infectie en kanker kunnen de symptomen van hernia van de schijf nabootsen. Verschillende tests kunnen worden uitgevoerd om de onderliggende oorzaak van pijn of verlamming te bepalen.
diagnostische spinale beeldvormingstechnieken die worden gebruikt om hernia ‘ s te diagnosticeren, omvatten radiografie (röntgenfoto), myelogram, CT-scan of MRI. Elke vorm van weergave heeft zijn eigen unieke voordelen en valkuilen.,
gewone röntgenfoto ‘ s (Figuur 6) van de wervelkolom zijn nuttig voor het evalueren van de benige wervelkolom voor de positie van de botten, de continuïteit van de wervelkolom en het wervelkanaal, de botdichtheid en de integriteit van de eindplaten van het wervellichaam en de schijfruimten. Correcte positionering en radiografische techniek zijn van cruciaal belang voor het evalueren van de wervelkolom.
laesies die mogelijk kunnen worden gediagnosticeerd met gewone röntgenfoto ‘ s van de wervelkolom zijn onder meer wervelfracturen, luxaties, vertebrale anomalieën (zoals hemivertebrae of spina bifida), discospondylitis (schijfinfectie) en enkele wervelkankers.,
echter, omdat het ruggenmerg en de schijven niet kunnen worden gezien op gewone röntgenfoto ‘s, zijn röntgenfoto’ s alleen ontoereikend om hernia tussenwervelschijven te diagnosticeren of om chirurgische interventie te plannen, en zijn van beperkt voordeel bij de patiënt met IVDD.
Figuur 6. Voorbeeld van een gewone (noncontrast) röntgenfoto van de thoracolumbale wervelkolom.
computertomografie (CT-scan) (figuren 8 en 9) is een uitstekende beeldvormingstechniek voor IVDD., Een CT-aftasten impliceert het gebruik van röntgenstralen om axiale beelden te verzamelen, die dwarsdoorsneden, of “broodschijfjes” van de stekel zijn. CT is uitstekend voor de evaluatie van botdetails en is ideaal voor het visualiseren van bottumoren, ruggenmergfracturen en diskospondylitis (schijfinfecties). In type I IVDD wordt het uitgedreven schijfmateriaal vaak gemineraliseerd of verkalkt. Deze gemineraliseerde schijf materiaal kan gemakkelijk worden gezien op een CT scam. Bij grotere honden, niet-chondrodystrofische honden, of honden met type II disc ziekte, de schijf kan niet significant worden gemineraliseerd., Bij deze patiënten kan een myelogram in combinatie met een CT-scan noodzakelijk zijn.
Figuur 8. Een hondenpatiënt in een CT-scanner.
figuur 9. Een CT-beeld van het ruggenmerg en geëxtrudeerde schijf waardoor compressie.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) maakt de beste visualisatie van laesies van weke delen mogelijk en is vooral nuttig voor het diagnosticeren van laesies van het ruggenmerg, zoals IVDD, kanker, syringomyelie en spinaziecysten., MRI is niet-invasief, maar vereist aanzienlijke tijd uit te voeren, en in het algemeen is minder gemakkelijk beschikbaar voor veterinaire patiënten. Vanwege de tijd die nodig is, scannen van een groot gebied (zoals de thoracolumbale wervelkolom) bij een grote hond kan problematisch zijn. MRI is over het algemeen voorbehouden voor gevallen waarin CT/myelogram niet overtuigend is of voor vermoedelijke intramedullaire ruggenmergtumoren, lumbosacrale ziekte, brachiale plexus neoplasie of primaire hersenafwijkingen.,
behandeling
de beslissing om de ziekte tussenwervelschijf Medisch of chirurgisch te behandelen hangt af van vele factoren, waaronder de snelheid waarmee de ziekte begint en zich ontwikkelt, het stadium van de ziekte, de reactie op de medicatie, de nabijheid van een ervaren chirurg en de financiële capaciteit van de eigenaar. Een dierenarts ervaren in het beheer van alle aspecten van IVDD behandeling, zowel medische als chirurgische, is van onschatbare waarde in het helpen om eigenaren van huisdieren te begeleiden.
medische therapie is vaak succesvol bij patiënten met rugpijn of lichte ataxie, en die nog steeds op eigen kracht kunnen lopen., Medisch beheer van acute disc extrusie vereist strikte opsluiting voor 3-4 weken. Honden kunnen worden beperkt tot een grote krat, box, of een kleine kamer zonder meubels om op te springen, zoals een wasruimte of kleine badkamer. Hardlopen, spelen, of springen op en van meubels is ten strengste verboden. Opsluiting zal tijd voor een litteken te vormen over de schijf die is gescheurd, het verminderen van pijn en het voorkomen van verdere schijf materiaal van hernia in de toekomst. Dit is essentieel voor genezing.,
gedurende de eerste week of twee van de opsluiting worden over het algemeen pijn-en ontstekingsmedicijnen voorgeschreven. Deze medicijnen versnellen de genezing van de schijf niet. Bij gezonde patiënten kunnen niet-steroïde of steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen worden gebruikt, maar nooit in combinatie. Ontstekingsremmende medicatie kan ook worden gecombineerd met primaire analgetica zoals opioïden of Tramadol voor pijnverlichting.
De meeste honden met rugpijn zullen zich veel beter voelen en handelen na een paar dagen van opsluiting en medicatie. Eigenaren zijn vaak geneigd om voortijdig te stoppen met opsluiting., Nochtans, moet de gescheurde schijf genoeg tijd hebben om te helen om verdere breuk en een terugval van symptomen te verhinderen. Vier weken opsluiting is essentieel voor genezing.
na vier weken en zolang het huisdier weer normaal en zonder pijn kan lopen, kunnen de activiteit en de Vrijheid van opsluiting worden hervat. Als een patiënt niet verbetert met kooi opsluiting of als hun klinische symptomen verergeren, dan verwijzing voor een CT-scan en mogelijke chirurgie is belangrijk.
chirurgie is vaak noodzakelijk voor een succesvolle behandeling van IVDD., Indicaties voor chirurgie zijn: acute ernstige ataxie of verlamming (Stadium 3-5) en aanhoudende rug-of nekpijn bij een patiënt die ondanks de juiste medische therapie nog kan lopen (Stadium 1 of 2).
de meest voorkomende chirurgische ingrepen voor IVDD zijn een ventrale gleuf voor hernia in de nek of hemilaminectomie voor een gescheurde schijf in de rug (thoracolumbale) wervelkolom.
onder leiding van een ervaren dierenarts wordt de patiënt onder algehele narcose geplaatst voor diagnostische beeldvorming (CT-scan)., De plaats en de beste chirurgische aanpak worden bepaald op basis van de beeldvorming, en de patiënt wordt voorbereid op aseptische chirurgie, meestal tijdens dezelfde verdovingsperiode.
de aangetaste schijf wordt chirurgisch benaderd en het bot wordt voorzichtig rond het ruggenmerg verwijderd. Het materiaal van de hernia wordt voorzichtig en voorzichtig verwijderd. De operatieplaats wordt gespoeld met een steriele zoutoplossing en elke bloeding wordt zorgvuldig onder controle gehouden. Spieren grenzend aan de chirurgische plaats worden gehecht, en het onderhuidse weefsel en de huid zijn gesloten., De patiënt wordt hersteld van de anesthesie en continu gecontroleerd postoperatief. Pijnmedicatie is essentieel en wordt gegeven door injectie in eerste instantie, gevolgd door orale medicijnen als de patiënt herstelt.
tijdstip van de operatie en prognose
de beste kans om een hond met verlamming als gevolg van een ivd hernia weer normaal te laten functioneren, is om de operatie eerder vroeger dan later voort te zetten.
Stadium 1 of 2 patiënten die rugpijn en/of licht verlies van motorische functie vertonen, worden vaak medisch behandeld., De meeste patiënten zullen aanvankelijk verbeteren, maar sommigen zullen herhaling van symptomen of verergering van neurologische functie op een toekomstig moment hebben. Een acuut hernia schijf is zacht en gemakkelijk verwijderd uit het ruggenmerg kanaal operatief. Na verloop van tijd wordt het vezelig en gehecht aan het ruggenmerg. Chirurgie voor een chronische hernia is uitdagender, heeft een hoger potentieel om neurologische symptomen te verergeren, en kan leiden tot permanente tekorten., Patiënten die lijden aan chronische herniatie van de schijf kan over het algemeen worden teruggebracht naar een ambulante status, maar vaak een zekere mate van incoördinatie en occasionele zwakte kan aanwezig zijn voor de rest van het leven van het huisdier. De algemene regel is om het overleg met een ervaren chirurg eerder vroeger dan later voort te zetten.
een chirurg moet altijd worden gecontacteerd voor elke hond die niet in staat is gewicht te dragen en niet op eigen kracht over de vloer kan lopen.
prognose neemt af en de duur van herstel neemt toe naarmate de neurologische status verslechtert., De urgentie en het tijdstip van de operatie na kantooruren worden per geval bepaald. Prognose voor medische vs. chirurgische behandeling is variabel, en uitzonderingen altijd optreden, maar hieronder zijn een aantal algemene richtlijnen.
Stadium 1 (pijn alleen zonder neurologische tekorten) – verdwijnen met medische behandeling gebeurt meestal.
Stadium 2: (lopen maar knokkels, ongecoördineerd, ataxie) – medische therapie lost ~50% van de gevallen op, de rest zal een operatie nodig hebben.,
stadium 3: (kan niet lopen, maar kan de benen bewegen) – medische therapie is succesvol in minder dan 50% van de gevallen, chirurgie succesvol in bijna 100%.
stadium 4: (verlamming maar diepe pijn positief) – medische therapie is succesvol in minder dan 50% van de gevallen, chirurgie is succesvol in >90%. Prognose voor herstel zonder operatie wordt bewaakt, maar is over het algemeen zeer goed met chirurgie. Bij honden die niet in staat zijn om hun benen te bewegen, chirurgie wordt aanbevolen, en wordt vaak dringend gedaan, zo snel mogelijk.,
Stadium 5: (verlamming zonder diepe pijn) – medische therapie is slechts zeer zelden succesvol. Bij deze patiënten is de duur van de tijd van verlies van gevoel (wat vaak onbekend is) tot chirurgische decompressie omgekeerd evenredig is met de klinische uitkomst – hoe langer de negatieve zintuiglijke status aanwezig is, hoe minder kans chirurgie zal resulteren in herstel. Chirurgie is over het algemeen succesvol in 50% als de duur van negatieve diepe pijnsensatie minder dan 24 uur is. Als diepe pijn is afwezig meer dan 24 uur, odds benaderen 0-10% voor een succesvol herstel, zelfs met chirurgie., Chirurgie wordt uitgevoerd op een dringende nood basis. Chirurgie is nog steeds de beste optie voor de negatieve zintuiglijke huisdier; maar een cliënt moet worden geadviseerd over de ernst van de ziekte.
een chirurg dient gecontacteerd te worden voor consultatie voor elk huisdier in fase 3-5, of fase 1-2 dat geen verbetering heeft laten zien met medische behandeling.
postoperatieve zorg
een hernia van de schijf comprimeert het ruggenmerg en veroorzaakt significante blauwe plekken, zwelling en ontsteking. Chirurgie verlicht de druk, maar het ruggenmerg moet genezen, zoals elke traumatische verwonding zou doen., Dit duurt meestal enkele weken. De meeste patiënten worden opgenomen voor 3-7 dagen na de operatie.
tijdens ziekenhuisopname na een operatie worden pijnmedicatie toegediend, wordt de incisie verzorgd, wordt naar behoefte urineren en ontlasting geholpen en wordt de neurologische functie van de patiënt continu gecontroleerd.
patiënten worden over het algemeen naar hun eigenaren gestuurd voor thuiszorg zodra ze tekenen van verbetering van de neurologische functie vertonen en in staat zijn om zelfstandig op betrouwbare wijze te plassen.,
postoperatieve instructies worden gegeven door de chirurg, maar algemene richtlijnen worden hier beschreven. Herstel van de operatie duurt meestal 3-6 weken. Gedurende deze periode moet de patiënt worden opgesloten zoals hierboven beschreven voor medische behandeling. Honden kunnen worden beperkt tot een grote krat, box, of een kleine kamer zonder meubels om op te springen, zoals een wasruimte of kleine badkamer. Op en af springen van meubels en bedden is ten strengste verboden. Pijnmedicatie wordt indien nodig gedurende 1-2 weken na de operatie voortgezet. Hechtingen gebruikt om de huid te sluiten worden verwijderd in 10-14 dagen.,
honden die voorafgaand aan de operatie niet konden lopen, zullen significant baat hebben bij fysieke revalidatietherapie. Passieve bewegingsoefeningen kunnen door eigenaren worden geleerd. Getrainde dierenrehabilitatietherapeuten kunnen ook worden geraadpleegd voor therapiesessies, waaronder een onderwater loopband (Figuur 10), versterkingsoefeningen en andere revalidatietherapieën. Niet-beweegbare huisdieren kunnen worden geholpen bij het leren lopen met draagdoeken of tuigen om hun gewicht gedeeltelijk te ondersteunen (Figuur 11).
Figuur 10., Een postoperatieve IVDD patiënt die rehabiliteert in een onderwater loopband. Met dank aan Angie Faver, BSPT, North Texas Animal Rehabilitation, http://northtexasanimalrehab.com
Figuur 11. Sling hulp tijdens revalidatie te lopen.
soms kan, ondanks alle behandelingen, permanente schade aan het ruggenmerg het terugkeren van het vermogen om te lopen verhinderen. De beslissing om de zorg voor en het beheer van een permanent verlamd huisdier op lange termijn is een ernstige, en een ervaren dierenarts moet worden geraadpleegd voor advies.,
preventie
aangezien IVDD een ziekte is met een sterke genetische component, is het moeilijk te voorkomen. Honden met een verhoogd risico op IVDD zijn chondrodystrofische honden en honden met een bekende familiegeschiedenis van de ziekte. Het is belangrijk voor honden die risico lopen om een gezond en licht dun lichaamsgewicht te behouden en fysiek fit te zijn.
percutane Laser Disc ablatie (PLDA) is een minimaal invasieve preventieve procedure voor thoracolumbale disc ziekte bij honden. Deze procedure werd ontwikkeld door Dr. Kenneth E., Bartels aan de Oklahoma State University en wordt alleen aangeboden bij OSU (http://www.cvhs.okstate.edu/index.php?option=com_content&task=view&id=528) en het Dallas Veterinary Surgical Center. Honderden honden hebben succesvolle percutane disc ablatie ondergaan sinds de procedure klinisch werd geïntroduceerd in 1993.
PLDA wordt aanbevolen als een preventieve procedure om het risico van disc extrusie in het spinale kanaal bij honden te verminderen. Kandidaten voor PLDA zijn honden die zijn hersteld van een operatie of medisch management en zijn neurologisch stabiel, en honden die in een hoog risico groep.
PLDA wordt niet gebruikt voor acute schijfbreuken., Ideale kandidaten zijn pijnvrij geweest en hebben een stabiele neurologische status voor vier weken. Honden die vertonen rugpijn, maar zijn niet neurologisch beïnvloed moet medisch worden behandeld en moet pijn en medicatie vrij voor een minimum van twee weken.
percutane Laser Disc ablatie (PLDA) Procedure
na preoperatief onderzoek en eigenaarsconsultatie worden patiënten onder narcose gebracht en aseptisch voorbereid voor minimaal invasieve laser disc ablatie. Acht naalden worden door de huid geplaatst in het midden van acht schijfruimten aan de achterkant., Intraoperatieve fluoroscopie (real time video xray) wordt gebruikt om de plaatsing van de naalden te visualiseren.
een holmium: YAG-laser wordt gebruikt om het midden van de schijf te verdampen door de laservezel door de naald in de schijfruimte te plaatsen. De laser wordt geactiveerd en het schijfmateriaal wordt verdampt en gecoaguleerd wat het midden van de schijf stabiliseert, zodat het minder waarschijnlijk zal scheuren in de toekomst.
patiënten worden één nacht in het ziekenhuis opgenomen en worden ontslagen met pijnmedicatie., Kooi opsluiting en leiband lopen zijn essentieel voor 2-3 weken, waarna ze langzaam kunnen terugkeren naar normale activiteiten gedurende 1-2 weken