Slokdarmletsel na ablatie met ultrasone energie
Dit hondenmodel werd aanvankelijk gebruikt om de factoren te onderzoeken die leiden tot slokdarmletsel en linker atriale slokdarmfistel na ablatie met behulp van ultrasone energie (HIFU forward-firing balloon of side-firing unfocused ultrasone balloon; ProRhythm, Ronkonkoma, NY).,24 In 20 gesloten-Borst verdoofde honden, de echografie ballon ablatie katheter werd geplaatst op de achterste linker atrium (of in de longaderen) direct tegenover een luchtgevulde ballon (diameter, 2,5 cm) in de slokdarm., Deze slokdarmballon werd ontworpen om zowel de slokdarm naar het achterste linker atrium te duwen (het nabootsen van de klinische situatie met de slokdarm tegen het linker atrium)25 en nauwkeurig de maximale luminale slokdarmtemperatuur tijdens ablatie vast te leggen, met behulp van zeven thermokoppels (2 mm scheiding) op het oppervlak van de ballon naar het linker atrium (figuren 4-1 en 4-2).15 de ablatiekatheter werd geplaatst in het linker atrium of de longader om energie te leveren zo dicht mogelijk bij de thermokoppels op de slokdarmballon (zie figuur 4-1)., De luminale slokdarm temperatuur werd geregistreerd uit de ballon thermokoppels terwijl ultrasone energie werd geleverd. Om de aanwezigheid of afwezigheid van slokdarmletsel te identificeren, voerden wij slokdarm endoscopie vóór ablatie, onmiddellijk na ablatie, en 1 tot 4 weken na ablatie uit. Endoscopische bevindingen werden gecorreleerd met histologisch onderzoek.
een slokdarmulcus werd geïdentificeerd door endoscopie binnen enkele minuten na ablatie bij 18 van de 20 honden. Alle ulcera werden geassocieerd met de maximale luminale slokdarmtemperatuur ≥50°C (figuren 4-3 en 4-4).,15,16 endoscopie toonde geen maagzweer na negen sonicaties. De maximale slokdarmtemperatuur was ≤42°C voor deze negen soneringen, wat erop wijst dat slokdarmulceratie waarschijnlijk zal optreden wanneer de slokdarmtemperatuur 50°C bereikt.
de zweer werd consequent gelokaliseerd aan de voorste wand van de slokdarm, op de plaats van maximale pulsatie van het linker atrium, wat wijst op de nabijheid van het achterste linker atrium. De grootte van de slokdarmulcus was direct gerelateerd aan de maximale luminale slokdarmtemperatuur (figuur 4-5)., Elke slokdarmulcus werd geassocieerd met transmurale linker atrium en slokdarmnecrose bij histologisch onderzoek. Niet-transmurale oesofageale necrose werd niet geassocieerd met ulceratie op endoscopie of histologie.
de afstand tussen de ablatieplaats en de slokdarm was ook belangrijk. Voor echografie ablatie (HIFU en side-firing unfocused ultrasound), een hoge slokdarmtemperatuur (≥50°C) en slokdarmzweer trad alleen op wanneer de ultrasone energie werd toegepast binnen 2 mm van de slokdarm bij soniceren in het linker atrium (buiten de longaderader)., Echter, bij soniceren in de longaderen, een slokdarmzweer opgetreden met energie geleverd op afstanden van maximaal 6,8 mm van de slokdarm.15 de reden dat de energie die binnen het linker atrium meer dan 2 mm van de slokdarm wordt geleverd, niet in verband werd gebracht met slokdarmulceratie is de hoge absorptie van 9 MHz ultrasone energie door het atriale myocardium, waardoor de hoeveelheid energie die door de slokdarm wordt geabsorbeerd, wordt verminderd.26-28 bij sonicatie in de longaderen kan een grotere afstand van de slokdarm (≥7 mm) nodig zijn om slokdarmletsel te voorkomen., De lagere absorptie van echografie energie door het bloed en dunne longaderwand waarschijnlijk resulteren in een grotere absorptie (warmte) door de slokdarm.
De evolutie van slokdarmletsel werd tot 4 weken gevolgd door seriële endoscopie bij 11 van de 20 honden na HIFU of side-firing niet-gefocuste ultrasone ablatie. Alle 11 honden ondergingen sonicatie in een longovene (HIFU bij 5 honden en side-vuren unfocused echografie bij 6 honden), en alle hadden een slokdarmzweer door endoscopie onmiddellijk na ablatie., Endoscopie toonde regressie in de grootte van de slokdarmzweer bij 1 tot 2 weken op 5 van de 11 honden, met volledige genezing van de zweer bij 4 weken.Globaal en histologisch onderzoek 4 weken na ablatie toonde de genezen ulcus aan met regeneratie van het epitheel en segmentale fibrose van de mucosale en spierlagen. De slokdarm laesie betrokken de periesofageale vagus zenuwen in slechts 1 van deze 5 honden.
de overige zes honden (54%) hadden progressie van de grootte van de slokdarmulcus op endoscopie 1 tot 2 weken na ablatie., Bij alle zes honden werd de toename van de omvang van de zweer geassocieerd met oesofagitis (bleke verschijning van de slokdarmwand rond de zweer; Figuur 4–6A) en ontspanning van de onderste slokdarm sluitspier. Twee van de zes honden hadden voedsel in de slokdarm, ondanks het vasten gedurende 20 uur vóór de endoscopie (zie Figuur 4–6A). Deze bevindingen suggereren de aanwezigheid van gastro-oesofageale reflux met verminderde motiliteit en lagere slokdarm sfincter toon.Endoscopie na 4 weken liet bij vier van de zes honden een afname van de omvang van de ulcus (genezing) zien met vermindering of verdwijning van slokdarmontsteking (zie Figuur 4–6A)., Globaal onderzoek van de slokdarm bij 4 weken in deze vier honden toonde onvolledige genezing van de zweer (Figuur 4–6B). Histologisch onderzoek toonde segmentale transmurale fibrose aan van de slokdarmwand met onvolledige regeneratie van het epitheel (residuele ulcus; zie Figuur 4–6C). De slokdarm laesies betrokken de periesofageale vagus zenuwen (zie Figuur 4–6D) bij alle vier honden. De overige twee honden ervoeren koorts op 8 en 10 dagen, en stierven op respectievelijk 11 en 14 dagen na de ablatie., Postmortem onderzoek toonde een duidelijke toename van de slokdarm ulcus grootte (maximale diameter, 42 en 40 mm, respectievelijk), en een fistel tussen de slokdarm en de verbinding van de linker inferieure longader en linker atrium (figuur 4-7).Bij beide honden strekte de slokdarmontsteking zich uit tussen de zweer en de maag (zie Figuur 4–7A). Belangrijk is dat de slokdarm laesie betrokken grote takken van de periesofageale vagus zenuwen bij beide honden (zie Figuur 4–7B)., Deze waarnemingen suggereren dat de progressie van slokdarm ulceratie en de ontwikkeling van linker atriaal-slokdarm fistel waren gerelateerd aan slokdarmitis vanwege gastro-oesofageale reflux als gevolg van ontspanning van de lagere slokdarm sfincter en verminderde motiliteit van de maag.Ontspanning van de onderste slokdarm sfincter en verminderde maagmotiliteit waren waarschijnlijk het gevolg van letsel aan de periesofageale vagale plexus op het moment van ablatie.
Reflux van maagsecreties kan het erosiegebied vergroten en een fistel creëren door vertering van slokdarmweefsel en Atrium myocardium., Dit proces kan de vertraging van 2 tot 3 weken in ontwikkeling van fistel verklaren waargenomen in dit model en bij patiënten. Maatregelen om reflux-geïnduceerde slokdarmontsteking zoals protonpompremmers31,32 en cytoprotective agenten (zoals sucralfate)33 te voorkomen kunnen voordelig zijn om fistelvorming na af ablatie te voorkomen.