geval
een 44-jarige man presenteert zich na enkele dagen van roodheid, pijn en zwelling aan zijn rechterelleboog die hij tijdens het dakwerk opmerkte. Hij is verder gezond en heeft geen medische of chirurgische geschiedenis. Vitale functies zijn opmerkelijk voor een temperatuur van 100.6 ° F. onderzoek onthult fluctuantie, warmte, en milde erytheem over het olecranon proces zonder duidelijke tekenen van trauma of huidafbraak., Het actieve bewegingsbereik is beperkt, maar het passieve bewegingsbereik blijft behouden.
Wat is uw differentiële diagnose?
Achtergrond
Bursae (enkelvoudige bursa) zijn mobiele, zakachtige structuren gevuld met synoviale vloeistof die dienen om wrijving te verminderen en zachte weefsels te beschermen tegen benige projecties. Er zijn meer dan 150 bursae in het lichaam, geclassificeerd als oppervlakkig of diep. Terwijl de meeste bursae aanwezig zijn bij de geboorte, sommige (zogenaamde adventitious bursae) ontwikkelen als gevolg van een onderliggende pathologie. De meeste bursae zijn gesloten; sommige bursae communiceren echter openlijk met het gewricht (bijv.,, de suprapatellaire bursa). Bursitis verwijst naar ontsteking van deze met vloeistof gevulde structuren die resulteert in verhoogde vochtproductie, zwelling, en pijn. Septische (of infectieuze) bursitis treedt op wanneer organismen inoculeren de bursa van oppervlakkige trauma, hematogene verspreiding, of directe verspreiding van de omliggende structuren. De meest voorkomende aangetaste bursae zijn de olecranon, prepatellaire en oppervlakkige infrapatellaire bursae. Septische bursitis is ongewoon en is vaak moeilijk om klinisch te onderscheiden van aseptische bursitis, cellulitis, en septische artritis., De diagnose wordt bevestigd door naald aspiratie en vloeistof analyse .
parels
- septische bursitis – ontsteking van een bursa van een infectieus organisme
- bij de evaluatie van een warm en gezwollen gewricht
anatomie
slechts enkele van de 150 bursae in het lichaam zijn klinisch relevant. De meeste septische en aseptische bursitis komt voor in de olecranon of prepatellaire bursae, waarschijnlijk secundair aan hun frequente blootstelling aan klein trauma ., Ongeveer 70% van septische bursitis gevallen zijn secundair aan trauma, die acuut of van chronische, repetitieve trauma kan zijn . Talrijke andere bursae in het lichaam kunnen ontstoken raken, resulterend in aseptische bursitis, maar septische bursitis is zeldzaam., Deze omvatten de subacromialbursa (op de buitenzijde van de schouder, minder dan die van de distale acromion en diep tot het proximale deltaspier), de iliopsoas bursa (tussen de anterior aspect van het gewrichtskapsel van de heup en de iliopsoas spier), de popliteale of gastrocnemius-semimembranous bursa (bekend als een “Baker’ s cyste”), de ischiogluteal bursa (gelegen op het zitbeen), de trochanteric bursa (bovenop de femorale groter trochanter), en een aantal kleine bursae van de enkel en voet .,
septische bursitis van de elleboog
De bursa van olecranon, die zich boven het olecranonproces van de elleboog bevindt, is gevoelig voor bursitis, of “studentenelleboog” door trauma, infectie en ontstekingsprocessen. Atleten, loodgieters, timmerlieden, mechanica, mijnwerkers, soldaten, en die met chronische ziekten staten zoals COPD (leunend op ellebogen om hun adem te vangen) of die hemodialyse zijn vatbaar voor olecranon bursitis. Onbehandelde olecranon bursitis kan overgaan tot osteomyelitis .
De oppervlakkige locatie van de olecranon-bursa maakt visualisatie met ultrageluid mogelijk., In een normale slijmbeurs wordt dit vertegenwoordigd door een dunne, hypoechoã sche laag, met mogelijke septaties in de subcutane weefsels die moeilijk te zien kunnen zijn in afwezigheid van pathologie. Dit wordt het best gevisualiseerd met de elleboog in 90° flexie met een dikke laag gel en minimale druk. Beeldvorming kan onthullen complexe vloeistof, synoviale hypertrofie, hyperemie op kleur doppler stroom, en mogelijk gas; echter, geen van deze zijn diagnostisch . Deze bevindingen, met name gas, moeten leiden tot de sterke overweging voor alternatieve diagnoses met inbegrip van necrotiserende fasciitis.,
Afbeelding A – lange asweergave van olecranon bursitis. Zaak met dank aan Dr. Maulik S Patel, Radiopaedia.org. uit het geval rID: 19682
Afbeelding B – korte asweergave van olecranon bursitis. Zaak met dank aan Dr. Maulik S Patel, Radiopaedia.org. uit de case rID: 19682
de aanbevolen aanpak voor aspiratie van de olecranon-slijpmachine omvat een 20-gauge naald en 10-mL spuit die evenwijdig aan de onderarm worden gehouden en in de bursale vloeistofophoping worden gebracht., Om het risico op aanhoudende drainage en infectie te minimaliseren, moet de plaats waar de naald wordt ingebracht 2-3 cm van de slijmbeurs verwijderd zijn, gebruikmakend van aseptische techniek. Deze procedure kan worden aangevuld door echografie, maar het is meestal onnodig. Bij vermoedelijke septische bursitis is injectie van steroïden gecontra-indiceerd .
septische bursitis van de knie
de volgende meest voorkomende locatie van septische bursitis zijn de patellaire bursae, die vaker in verband werden gebracht met onderliggende diabetes mellitus dan olecranon bursitis in één studie ., Beroepen aanleg voor patellaire bursitis zijn onder meer dienstmeisjes, nonnen, dakdekkers, tuinders, en sleepboot operators. Er zijn drie belangrijke anterior bursae.
prepatellaire bursa-de prepatellaire bursa bevindt zich tussen de patella en de oppervlakkige weefsels. Wanneer ontstoken, wordt het aangeduid als “dienstmeid ‘ s” of “tapijt-laag ‘s” knie. Dit is de meest voorkomende bursa in de knie om besmet te raken. Bij echografie wordt het gevisualiseerd als een vloeistofophoping die direct oppervlakkig is voor de knieschijf .,
Suprapatellaire bursa-de suprapatellaire bursa bevindt zich tussen het dijbeen en de quadricepspees en communiceert met het kniegewricht. Het wordt vaak aangeduid als de suprapatellaire uitsparing. Dit kan het best worden gevisualiseerd in het sagittale vlak met de knie gebogen tot 30° .
Infrapatellaire bursa-de infrapatellaire bursa is eigenlijk twee Bursa ‘ s gelegen op het distale gedeelte van de patellapees, nabij de tibiale tuberositeit. Deze worden beschreven als oppervlakkig en diep, wat hun relatieve locatie over de patellapees aangeeft. Ontsteking van deze bursa wordt genoemd ” geestelijke knie.,”Echografie boven de tibiale tuberositeit zal een focale vochtophoping tonen. Deze weergaven worden het best verkregen met minimale druk en royale echografie gel .
aspiratie van de patellaire bursae moet worden uitgevoerd met een 2,5 cm, 20 gauge naald en 10 mL spuit die evenwijdig aan de extremiteit worden gehouden en worden ingebracht met behulp van aseptische techniek. Het melken van de aangetaste bursa tijdens aspiratie kan helpen om de verwijdering van vloeistof in wat vaak een multi-gelokaliseerde ruimte. Opnieuw, echografie kan helpen om de naald te begeleiden en te evalueren voor de geschiktheid van drainage .,
Parels
- Het olecranon en prepatellar bursae zijn de meest voorkomende plaatsen van septische bursitis
- Echografie kan nuttig zijn, maar is niet diagnostisch
- Bursitis streven is binnen het toepassingsgebied van de praktijk van de spoedeisende hulp artsen en is het meest nuttig diagnostisch hulpprogramma
- Bursitis steroïde injectie is gecontra-indiceerd bij septische bursitis
Presentatie, Evaluatie en Diagnostische Workup
Septische bursitis voornamelijk van invloed op mannen in de leeftijd van 40-60 . De presentatie overlapt met verscheidene andere voorwaarden, die de diagnose uitdagend maken., Zoals hieronder in Tabel 1 wordt aangegeven, zijn er verschillende discriminerende bevindingen die wijzen op septische bursitis, zoals koorts, verhoogde warmte en pijn. Bovenliggende cellulitis en bewijs van trauma kan ook nuttig zijn . Klassieke bevindingen op onderzoek zijn koorts, verhoogde warmte van de huid boven de bursa, pijn over de huid, fluctuaties over een anatomische locatie van een bursa, en bewaard passieve beweging van het gewricht (een klinisch onderscheid van septische artritis) . Aseptische bursitis, gedefinieerd als inflammatoire veranderingen van de bursa zonder infectie, kan met vergelijkbare symptomen optreden., Dit kan tederheid, erytheem, en warmte omvatten; nochtans komen deze met minder strengheid en frequentie voor. De sleutel tot het scheiden van de diagnose van septische en aseptische bursitis is de aanwezigheid van koorts en de bevindingen van de bursale aspiratie. Differentialen voor septische bursitis zijn cellulitis, artropathieën, aseptische bursitis (inclusief jicht & pseudo), hemorragische bursitis, septische artritis, trauma, abces en andere.
Tabel 1., Tabel aangepast van
naald aspiratie is de standaard voor diagnose en wordt idealiter uitgevoerd voordat antibiotica worden toegediend. Toegang tot de oppervlakkige bursae is meestal eenvoudig, terwijl de diepe bursae meer uitdagend kan zijn. Zie de hierboven beschreven aspiratieprocedures. Het aspiraat moet worden verzonden voor celtelling met differentieel, Gramkleur, cultuur (anaërobe, aërobe, en eventueel mycobacteriële/schimmel), en kristalanalyse., Van nota, is de diagnostische WBC-drempel in het aspiraat lager dan die voor septische artritis wordt gebruikt, typisch boven 5.000 cellen/mm3. Concentraties van minder dan 2.000 cellen/mm3 met een mononucleaire cel predominantie wijzen op niet-eptische bursitis. Een bursale bloedglucose aan het bed kan nuttig zijn bij het versnellen van de diagnose. Als de glucose-serum verhouding minder dan 50% is, is het vrijwel zeker septische bursitis . In de setting van recente antibiotica of infectie met een veeleisende organisme septische bursitis culturen kunnen negatief zijn, en septische bursitis moet nog steeds worden overwogen ., Bursae hebben beperkte vasculaire toevoer, die het optreden van hematogene verspreiding minimaliseert, maar bloedculturen moeten worden overwogen.
De meeste septische bursitis wordt veroorzaakt door Staphylococcus aureus (80-90%), gevolgd door Streptococcus en coagulase-negatieve stafylokok. Andere etiologieën kunnen in immunogecompromitteerde gastheren, zoals Escherichia coli, Meningococcus, Cutibacterium, Enterococcus, Pseudomonas, anaëroben, en Brucella worden gezien. Als de septische bursitis persistent is of de gastheer immunogecompromitteerd is, overweeg mogelijke schimmelinfectie of mycobacteriële infectie, met inbegrip van TB .,ndaard voor septische bursitis is bursitis vloeistof cultuur
Verzorging
Alle patiënten verdacht van het hebben van een septische bursitis moet worden behandeld met een geschikt antibioticum therapie, of de diagnose klinisch of door het laboratorium bevindingen., Therapie moet empirisch betrekking hebben op S. aureus en Streptococcus als deze zijn de meest voorkomende soorten. Bij betrouwbare, anders gezonde patiënten zonder zorg voor septische artritis, immunocompromise, of klinische instabiliteit, een studie van poliklinische orale antibiotische therapie (tot 14 dagen) is redelijk voor ongecompliceerde septische bursitis. Behandel met dicloxacilline (500 mg oraal vier keer per dag), sulfamethoxazol en trimethoprim 800/160 mg (1-2 tabs tweemaal per dag), of clindamycine (300 mg vier keer per dag) en zorg voor follow-up binnen 48 uur., De percentages van het falen van poliklinische therapie gedefinieerd als persisterende infectie vereist intramurale of chirurgische behandeling) variëren, daarom duidelijke terugkeer voorzorgsmaatregelen en een betrouwbare patiënt zijn essentieel. Voor degenen met gecompliceerde septische bursitis, in het bijzonder met significante symptomen, dient de dekking vancomycine (15-20 mg/kg I.V. x 1 met daaropvolgende doses op basis van spiegels en nierfunctie) te omvatten. Sommige studies ondersteunen poliklinische behandeling met IV antibiotica als nauwgezette follow-up beschikbaar is . Zodra de kweek het resultaat is, moeten antibiotica worden aangepast.,
herhaalde aspiratie van de naald kan zowel de symptomen als de klinische uitkomst verbeteren. Follow-up wordt aanbevolen om te beoordelen op verbetering. Bij aanhoudende septische bursitis die conservatieve behandeling mislukt, kan chirurgische interventie met incisie en drainage of bursectomie nodig zijn . Er zijn geen gegevens om vroege chirurgische interventie te ondersteunen; echter, voor degenen die tekenen van sepsis ontwikkelen, verergerende cellulitis, of andere tekenen van klinische verslechtering chirurgische raadpleging wordt aanbevolen ., Hieronder vindt u een voorgesteld behandelingsalgoritme voor het beheer van de Spoedeisende Hulp, aangepast van orthopedische richtlijnen voor het beheer gepubliceerd door Baumbach et al., die specifiek betrekking heeft op prepatellaire en olecranon bursitis . Dit algoritme is niet prospectief gevalideerd in een ED-populatie.
aangepast van figuur in .
parels
- antibiotica moeten empirische dekking omvatten voor S. aureus en Streptococcus
- nauwe follow-up binnen 48 uur