*bron, lezing gehouden door Prof.Clifford Bailey, Aston University in Birmingham, Verenigd Koninkrijk*

na diagnose van diabetes is glucosecontrole niet de enige factor die aandacht behoeft, aangezien CV risk en comorbiditeiten ook aandacht vereisen. Het doel van therapie voor T2DM is glycemische controle te verbeteren om microvasculair risico te verminderen, en om macrovasculair risico, meestal door controle van lipiden en BP te verminderen., Daarnaast moeten co-morbiditeiten zoals obesitas, depressie, leververvetting en microvasculaire complicaties zoals nier -, oog-en neuropathische ziekten worden behandeld.

insulineresistentie en inadequate insulineproductie en-secretie, samen met andere problemen, dragen allemaal bij tot de ontwikkeling van T2DM (13). De lever produceert te veel glucose, terwijl de spier niet genoeg van die glucose ontvangt vanwege de insulineresistentie. Vaak wordt overtollig vetweefsel gezien, wat bijdraagt aan de pro-inflammatoire toestand., En omdat er meer glucose door de nier wordt gefilterd, heeft de nier de neiging zich aan te passen door meer glucose te herabsorberen. Anderzijds is er een inadequate insulineproductie en vaak ook een overproductie van glucagon. Bovendien zijn er diverse tekorten verbonden aan het incretineeffect, wordt microbiome veranderd en zijn er diverse autonome veranderingen in de controle van glucoseregulatie (13). Aangezien hyperglycemie in T2DM het resultaat van veelvoudige factoren is, die het glucoseniveau zo dicht mogelijk bij normale niveaus brengen, vereist veelvoudige therapie., De eerste benadering in het beheer van hyperglycemie in T2DM is levensstijlverbetering, door dieet, oefening, gezondheidsonderwijs en gewichtscontrole.

medische therapie

metformine geniet over het algemeen de voorkeur eerstelijns orale bloedglucoseverlagende middelen. Metformine kan de werking van insulineresistentie tegengaan. De werking is gedeeltelijk insuline-afhankelijk en gedeeltelijk insuline-onafhankelijk. Metformine kan de glucoseproductie in de lever verminderen en heeft een bescheiden effect op de verbetering van de opname en oxidatie van glucose in de spieren., Het heeft een belangrijk effect op de darm, om het anaërobe glucosemetabolisme te verhogen en de glucoseomzet te verhogen (13).

voordelen van metformine zijn onder andere dat het geen gewichtstoename en hypoglykemie veroorzaakt. Het heeft de neiging om de basale insulineniveaus iets te verlagen en het verbetert vaak het lipidenprofiel en verschillende vasculaire parameters. Metformine kan maag-darmintolerantie veroorzaken. Bij het voorschrijven van metformine is het belangrijk om er zeker van te zijn dat de nierfunctie toereikend is. Als eGFR lager is dan 60 mL / min / 1.,73m2 een dosisverlaging moet worden overwogen en de behandeling moet worden gestopt wanneer de eGFR lager is dan 30 mL / min / 1,73 m2 (13).

sulfonylureumderivaten

de insulinesecretie kan worden gestimuleerd met sulfonylureumderivaten (SU) of meglitiniden, waarvan de eerste de langerwerkende zijn, en de meglitiniden de prandiale insuline releasers. Deze middelen stimuleren de insulinesecretie door in te werken op het K+ ATP-kanaal op het oppervlak van de pancreas-β-cel. Ze veroorzaken gewichtstoename en geven een risico op hypoglykemie (zie Tabel 4) (13).,

PPAR-γ-agonisten

pioglitazon en andere peroxisome proliferator-activated receptor gamma (PPAR-γ) – agonisten werken meestal in op vetweefsel om de adipogenese en lipogenese in perifere vetdepots te verhogen. In dit proces, door insuline-gevoelige adipocytes te creëren, wordt ectopisch vet verwijderd van andere weefsels. Deze middelen verhogen de insulinegevoeligheid en herbalanceren de glucose-vetzuurcyclus. Ze verminderen ontstekingen, en variabele effecten op lipiden en vermindering van sommige CV risicomarkers en voorvallen zijn gemeld. Adipogenese resulteert in gewichtstoename., Het begin van de actie is traag, maar er is geen risico op hypoglykemie. De leverfunctie moet worden gecontroleerd, evenals het NYHA-risico. Vochtretentie en oedeem kunnen optreden, en een risico op fracturen en HF is geassocieerd met het gebruik van PPAR-γ-agonisten (13).

incretines

Er bestaan twee soorten incretines: de orale dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4)-remmers (gliptines) en injecteerbare glucagon-achtige peptide-1-receptoragonisten (GLP-1RAs)., GLP-1RAs verhogen niet alleen de glucose-geïnduceerde insulinesecretie, maar onderdrukken ook de glucagonproductie en hebben bovendien neurale effecten om de verzadiging te bevorderen en de maaglediging te vertragen. DPP-4-remmers verlengen de levensduur van endogene GLP-1 om het incretine-effect te vergroten. Al met al verminderen deze effecten hyperglycemie (14, 15).

DPP-4-remmers zijn gewichtsneutraal, terwijl de verzadiging die met GLP-1RAs wordt bevorderd, nuttig is bij het bereiken van gewichtsverlies. Beide klassen veroorzaken geen hypoglykemie. Mogelijke cardiovasculaire voordelen zijn gemeld met DPP-4 remmende therapie en GLP-1RAs., Het gebruik ervan kan echter leiden tot pancreatitis en behandeling met GLP-1RA kan ook misselijkheid veroorzaken (14, 15).

Alfa-glucosidaseremmers

Alfa-glucosidaseremmers zoals acarbose kunnen de vertering van complexe koolhydraten in de darm vertragen, wat een andere route is om de postprandiale glucoseexcursie te verminderen.

Alfa-glucosidaseremmers moeten samen met een dieet rijk aan complexe koolhydraten worden ingenomen. Hun voordelen zijn onder andere dat ze geen gewichtstoename veroorzaken, noch hypoglykemie. Zij kunnen triglyceride niveaus verlagen., Ze kunnen echter gastro-intestinale aandoeningen en winderigheid veroorzaken (13).

SGLT2 remmers

natrium-glucose cotransporter-2 (SGLT2) remmers, werken op de nier. Deze glucosurica kunnen de reabsorptie van glucose uit de proximale tubulus onderdrukken. Ongeveer 70-90 gram glucose kan per dag via de urine worden uitgescheiden, wat niet alleen hyperglycemie op een insuline-onafhankelijke manier vermindert, maar ook het gewicht verlaagt door het verlies van calorieën en het kan een osmotische diurese creëren, die kan bijdragen aan het BP-verlagende effect van SGLT2-remming (16).,

ze veroorzaken geen hypoglykemie en hebben potentieel gunstige effecten op belangrijke cardiale bijwerkingen en mogelijk op de nieren, zoals wordt geïllustreerd door de effecten op eGFR zoals hierboven beschreven. De uitgescheiden glucose verhoogt het risico op genitale mycotische infecties. Gevallen van diabetische ketoacidose zijn beschreven wanneer de insuline te veel verlaagd was. In het geval van pioglitazon is een risico op HF beschreven als gevolg van oedeem (16).

insuline

indien de glucosehuishouding niet kan worden bereikt met elk van de bovengenoemde middelen of met alle hierboven genoemde middelen, kan insulinetherapie worden gegeven., De insuline beà nvloedt veel defecten in T2DM; het verlaagt de leverglucoseproductie, verhoogt glucosebegrijpen in de spier, verlaagt lipolysis van vetweefsel, verbetert eiwitanabolism en beà nvloedt de groei en differentiatie.

een nadeel van het gebruik van insuline is dat het hypoglykemie kan veroorzaken en dat het gewichtstoename veroorzaakt. Insulinetherapie moet gecorreleerd zijn met dieet en lichaamsbeweging en vereist controle van de bloedglucose. Er bestaan verschillende formuleringen (snel-of kortwerkend en tussen-of langwerkend) en toedieningssystemen (13, 15).,

daarom moeten meerdere behandelingsopties worden gebruikt om de glucosespiegel zo dicht mogelijk bij normaal mogelijk te krijgen, en moet zo snel mogelijk worden gestart om de ontwikkeling van microvasculaire complicaties uit te stellen of te voorkomen en bij te dragen aan de langetermijnreductie van macrovasculaire complicaties.