de primaire behandeling van overactieve blaas (OAB) is gedragsverandering en medicatie met als doel het verlichten van symptomen en het in evenwicht brengen van de werkzaamheid van de behandeling met bijwerkingen en kosten. Helaas bereiken veel patiënten hun behandelingsdoel niet met conservatieve therapie en lijden aan een nieuwe ziekte die in de dagelijkse praktijk zelden wordt besproken door patiënten en zorgverleners. Deze ziekte heet ” refractaire OAB, “of wat ik heb genoemd” ROAB.,”
Lees ook: anticholinerge cycli niet effectief in OAB met UI
Dit artikel geeft een real-world definitie van ROAB en de prevalentie ervan, onderzoekt vervolgens behandelingsopties, met een focus op percutane tibiale zenuwstimulatie als een niet-invasieve vorm van neuromodulatie “voor de massa’ s.”
Wie heeft ‘ROAB’?
hoeveel patiënten hebben ROAB? Simpel gezegd, miljoenen doen! In feite komt ROAB veel vaker voor dan OAB die momenteel effectief wordt beheerd door medische therapie., Laten we eerlijk zijn, meer dan 50% van de OAB patiënten die worden behandeld voor hun aandoening niet positief reageren op of bereiken hun behandelingsdoel met medicatie (int J Clin Pract 2011; 65:567-85).
a 2012 AUA / Society of Urodynamics, Female Bekkengeneeskunde en urogenitale reconstructie (SUFU) guideline panel definieert de refractaire OAB-patiënt als een patiënt die heeft gefaald op geschikte gedragstherapie van voldoende lengte en een onderzoek met ten minste één antimuscarine-medicatie toegediend gedurende 6 tot 12 weken (J Urol 2012; 188:2455-63).,
een real-world definitie van ROAB omvat patiënten die:
- niet reageren op medicatie ondanks het proberen van meerdere middelen
- medicatie
- zich medicatie
- niet kunnen veroorloven
- een contra-indicatie hebben om medicatie
- niet willen innemen medicijnen.
patiënten met ROAB zijn degenen die blijven terugkomen na het doorlopen van verschillende middelen en nog steeds symptomatisch zijn., Zij zijn degenen die niet reageren op hun 2 weken van monsters en die gewoon opgeven, denken dat ze niet kunnen worden geholpen en helaas overgeven aan hun toestand. Bovendien, denk aan de miljoenen mannen en vrouwen met OAB symptomen die slechts gedeeltelijk tevreden zijn met hun antimuscarine middel, alfa-blokker, of beta-3 agonist en die zouden springen op de kans om betere symptoomverlichting te bereiken door een niet-invasieve behandeling toe te voegen aan hun huidige medische therapie.,
Naast – Onder-behandeling: Omvang van het probleem
Meer “Hands On” artikelen
Oncofertility: de Huidige praktijk en de visie voor de toekomst
het beheren van testiculaire/pijn in de lies: Medische en chirurgische ladder
het voorkomen van nierstenen bij patiënten met het metabool syndroom
Onder-behandeling: Omvang van probleem
Helaas, wij hebben een belangrijk klinisch probleem als het gaat om de behandeling van ROAB, dat we drastisch undertreating het.,
sacrale zenuwstimulatie (InterStim ), percutane tibiale zenuwstimulatie (PTNS) en onabotulinumtoxinA (Botox) zijn uitstekende behandelingsopties voor ROAB, maar ik geloof dat ze dramatisch onderbenut zijn. Bijvoorbeeld, zijn er ongeveer 150.000 sacrale zenuwstimulators geplaatst wereldwijd sinds 1997, met 25.000 geïmplanteerd in de Verenigde Staten in 2012. In hetzelfde jaar werden ongeveer 15.000 en 35.000 patiënten behandeld met respectievelijk PTNS en onbotulinumtoxine, volgens gegevens in het dossier van de fabrikanten van deze producten., Geschat dat er 10.000 urologen en urogynecologen in de VS zijn, behandelen we elk gemiddeld zeven of acht ROAB-patiënten per jaar. We moeten het duidelijk beter doen.
neuromodulatie voor de massa ‘ s
ondanks de werkzaamheid van stimulatie van de sacrale zenuwen, voeren veel urologen geen InterStim-procedure uit en verwijzen patiënten niet door naar degenen die dat wel doen. Sommigen zien het als te invasief of duur, vooral in oudere patiënten en in degenen die broos zijn of een aantal medische comorbiditeiten hebben., Onbotulinumtoxine direct geïnjecteerd in de detrusor spier endoscopisch is een uitstekende neuromodulatie behandeling voor refractaire OAB, maar het gebruik ervan in de klinische praktijk is enigszins beperkt vanwege het risico van retentie geassocieerd met de behandeling.
Het is duidelijk dat we aanvullende en minder invasieve therapieën nodig hebben.,
percutane tibiale zenuwstimulatie biedt patiënten een in-office, niet-invasieve behandeling alternatief, en ik geloof dat het neuromodulatie voor de massa ‘s: de massa’ s van artsen die niet royaal uitvoeren neuromodulatie therapieën en de massa ‘ s van onbehandelde ROAB patiënten, met inbegrip van de kwetsbare en ouderen.
PTNS techniek
PTNS is een minimaal invasief neuromodulatiesysteem dat is ontworpen om retrograde elektrische stimulatie te leveren aan de plexus van de sacrale zenuw door middel van percutane elektrische stimulatie van de posterieure tibiale zenuw (figuur 1)., Met behulp van een batterij-aangedreven, hand-held stimulator en een 34-gauge naald elektrode, wordt de tibiale zenuw benaderd en gestimuleerd. Patiënten krijgen gedurende 12 weken een wekelijkse behandeling van 30 minuten op kantoor. Behandelingsresponders hebben aanvullende therapie nodig met individueel gedefinieerde behandelingsintervallen voor aanhoudende verlichting van OAB-symptomen.
volgende: effectiviteit van PTNS
effectiviteit van PTNS
De literatuur ondersteunt duidelijk de werkzaamheid van PTNS bij de behandeling van OAB., De studie overactive blaas Innovative Therapy (OrBIT) was een gerandomiseerde, multicenter, gecontroleerde studie die de werkzaamheid van PTNS vergeleek met verlengde afgifte tolterodine (Detrol LA) bij 100 patiënten met OAB (J Urol 2009; 182:1055-61). De global response assessment toonde aan dat de beoordeling van OAB-symptomen door proefpersonen vergeleken met baseline statistisch significant was in de PTNS-arm, waarbij 79,5% genezing of verbetering rapporteerde in vergelijking met 54,8% van de proefpersonen die tolterodine kregen (p<.01)., Na 12 weken behandeling verbeterden de objectieve metingen in beide groepen op dezelfde manier voor vermindering van de urinefrequentie, urge-urine-incontinentie-episodes, urge-ernst en nachtelijke holtes, evenals voor verbetering van het voided volume.
het onderzoek naar de werkzaamheid van urgente PC VS. Sham bij de behandeling van symptomen van overactieve blaas (SUmiT) was een dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde multicenterstudie waarin de werkzaamheid van PTNS werd vergeleken met sham gedurende 12 weken therapie (J Urol 2010; 183:1438-43)., In het onderzoek werden 220 volwassenen 1:1 tot 12 weken behandeling gerandomiseerd met wekelijkse PTNS of sham-therapie. De 13 weken durende beoordeling van de Globale respons van proefpersonen voor algehele blaassymptomen toonde aan dat PTNS-proefpersonen statistisch significante verbetering van blaassymptomen bereikten, waarbij 54,5% matig of duidelijk verbeterde responsen rapporteerde ten opzichte van de uitgangswaarde in vergelijking met 20,9% van de schijnpatiënten (p<.001).,
parameters voor het leegmaken van agenda ‘ s na 12 weken behandeling toonden aan dat PTNS-patiënten statistisch significante verbeteringen hadden in frequentie, nachtelijke holtes, holtes met matige tot ernstige urgentie en urinaire incontinentie-episodes vergeleken met placebo. Het niveau I-bewijs dat door deze centrale studie wordt geleverd, toonde aan dat PTNS een veilige en effectieve therapie is bij de behandeling van OAB-symptomen.
Peters et al volgden 50 deelnemers uit de SUmiT-studie die het primaire werkzaamheidseindpunt bereikten na 12 wekelijkse PTNS-behandelingen (J Urol 2013; 189:2194-201)., De patiënten kregen een vast schema, 14 weken durende afbouwprotocol voorgeschreven, gevolgd door een persoonlijk behandelplan dat gericht was op het ondersteunen van de verbetering van de OAB-symptomen. Van deze groep voltooiden 29 patiënten het 36 maanden durende protocol en kregen een mediaan van 1,1 behandelingen per maand. Na 3 jaar behield 77% een matige of duidelijke verbetering van de OAB-symptomen.
vergeleken met de uitgangswaarde nam de mediane holtes per dag af van 12,0 naar 8,7, en episodes van urge-incontinentie per dag af van 3,3 naar 0,3. Alle parameters voor de kwaliteit van leven bleven gedurende 3 jaar aanzienlijk verbeterd ten opzichte van de uitgangswaarde., Op basis van meerdere studies classificeert de herziene AUA/SUFU-richtlijn voor de behandeling van OAB PTNS als een aanbevolen derdelijnsbehandeling (bewijskracht: C) (www.auanet.org/education/guidelines/overactive-bladder.cfm).,enefit van PTNS in honderden ROAB patiënten, heb ik langzaam breidde het gebruik van de volgende groepen:
- alle patiënten met ROAB
- de ouderen en hulpbehoevende met OAB
- patiënten met een neurogene blaas en die voiders met OAB symptomen
- die met gemengde urine-incontinentie met de overheersende OAB
- moeilijk populaties met OAB, met inbegrip van die met straling cystitis en bekkenpijn syndroom
- patiënten met nachtelijke frequentie met OAB
- partiële responders en mensen met een mildere OAB symptomen.,
Next – Maximizing therapy: Treatment algorithm
Maximizing therapy: Treatment algorithm
om de effectiviteit te maximaliseren en miljoenen OAB-patiënten te helpen, moeten we ze alle drie neuromodulatietherapieën omarmen en royaal aanbieden. Om dit te doen, adviseer ik de goedkeuring van een OAB behandeling algoritme om de effectiviteit te stimuleren. Figuur 2 toont mijn behandelingsalgoritme voor deze patiënten.
De meeste patiënten worden aanvankelijk behandeld met een combinatie van antimuscarine en gedragstherapie., Bijna alle patiënten worden gestart op gedragsbehandelingen, met inbegrip van vocht modificaties, blaas herscholing, en bekkenbodem revalidatie. Velen worden aangeboden om ons in-house team van fysiotherapeuten te zien, die experts zijn in de behandeling van patiënten met voiding disfunctie.
wanneer patiënten niet slagen voor twee antimuscarinica, krijgen ze mirabegron (Myrbetriq) aangeboden. We hebben enorm succes gehad met de behandeling van ROAB met de bèta-3-agonist als monotherapie of in combinatie met antimuscarinica., Bij patiënten met mildere symptomen, heb ik de neiging om over te schakelen op mirabegron, en in de meer ernstige partiële responspopulatie, voeg ik het vaak toe aan de antimuscarine. De werkzaamheid en verdraagbaarheid van mirabegron is zodanig geweest dat ik het nu vaak eerst gebruik voordat ik met antimuscarinica begin.
wanneer medische en gedragstherapie het behandelingsdoel van de patiënt niet bereikt, bied ik bijna alle ROAB-patiënten neuromodulatie aan. Elk van de drie therapieën heeft zijn inherente voor-en nadelen, en ik denk dat het aan de patiënt moet zijn-niet aan mij-om te kiezen welke het beste bij hem past., Gebruikend een gezonde benadering, worden vele bejaarde patiënten en die met veelvoudige comorbidities slechts aangeboden PTNS.
natuurlijk hebben ROAB-patiënten die niet alle beschikbare antimuscarinica hebben uitgeput, de mogelijkheid om een derde of vierde geneesmiddel te proberen, en in sommige gevallen kan dit gunstig zijn.
patiënten die de neuromodulatie vertragen en alle geneesmiddelen hebben uitgeput, hebben helaas het einde van het behandelingsalgoritme bereikt. Degenen die falen een neuromodulatie therapie worden meestal opnieuw aangeboden de andere twee opties, afhankelijk van de patiënt factoren., Bovendien worden veel partiële responders op neuromodulatie herstart op een OAB-agent die wat voorafgaand voordeel heeft verstrekt om hun therapie te helpen vergroten.
conclusies
PTNS biedt patiënten met refractaire OAB of “ROAB” een minimaal invasieve, op kantoor gebaseerde procedure die veilig, effectief is en een belangrijke aanvulling is op ons therapeutisch armamentarium. Het gebruik van een behandelingsalgoritme en het aannemen van een mentaliteit van het behandelen van patiënten buiten medicatie is integraal in het rijden uitmuntendheid en het maximaliseren van therapeutische resultaten voor onze patiënten met refractaire OAB.