positie en anatomische oriëntatiepunten
de patiënt ligt met een kussen onder de buik naar voren op de operatietafel om de kyfose van de thoracale spine.In op deze manier wordt de afstand tussen de ribben en de iliacekam en de transversale processen van de aangrenzende wervellichamen vergroot. Om het comfort van de patiënt te verbeteren, wordt het hoofd aan de zijkant gedraaid, waarbij de armen vrij langs het lichaam hangen of boven het hoofd worden geplaatst., Het kan nuttig zijn om anatomische oriëntatiepunten op de huid te markeren.
figuur 1. Neurolytisch coeliakie plexus blok: naald positie in theanterior posterior view. De naalden komen in op niveau L2 en worden schuin naar boven gericht naar L1.
anatomische kenmerken zijn: de iliacale toppen,12e rib, dorsale middellijn, wervellichamen en laterale grens van de paraspinale spieren. Het is aan te raden de 12e rib en de laterale rand van de parapinalmuscle aan de linkerkant te markeren (dit komt over het algemeen overeen met niveau 2)., Met behulp van een stalen liniaal worden bilaterale lijnen evenwijdig aan deonderzijde van de 12e rib getrokken. Deze lijnen, die het lichaam van L1 doorkruisen, worden gebruikt om de richting van de naalden in te schatten. Het gebied is ontstoken en bedekt met steriele gordijnen.
Procedure
de huid, het onderhuidse weefsel en de spieren worden verdoofd met behulp van plaatselijke verdoving op de plaats waar de naalden worden ingebracht. Het comfort van de patiënt kan worden verzekerd door het uitvoeren vanspinale anesthesie met een kortwerkende lokale anesthesie. Aan de linkerkant wordt een styletnaald van 20-
G of 22-g 15 cm ingebracht.,Aanvankelijk wordt de naald 45º naar de middellijn en ongeveer 15° craniaal gericht om contact te maken met hetvertebrale lichaam van L1. Op het moment dat er contact is met het bot, wordt dediepte geregistreerd en wordt de naald teruggetrokken naar de onderhuidse aandoening.
Figuur 2. Neurolytisch coeliakie plexus blok: AP zicht met spreading van het contrast rond Th12 / L1, beide pre-entro-aorta.
door middel van fluoroscopie wordt de naald licht zijdelings(ongeveer 60° van de middellijn) gericht om het laterale oppervlak van het lichaam van L., Daarom wordt de naald voorzichtig verschoven totdat de pulsaties in de naald voelbaar zijn. De stylet wordt verwijderd en de naald wordt verder verschoven tot de aorta perforated.As een teken van de intra-aorta positie van de naald, bloed zal vallen. De naald wordt verder verschoven tot er geen bloed meer verschijnt. Op het moment dat de aortawand geperforeerd is, wordt een ‘klik’ in de naald gevoeld. Het is belangrijk om anterior posterior en laterale standpunten te nemen om de juiste positie van deneedle controleren.,
wanneer de naald zich in de juiste positie bevindt, wordt de stylet verwijderd en wordt de hub gecontroleerd op liquor, bloed en lymfe. Een kleine hoeveelheid contrastkleurstof wordt bilateraal geïnjecteerd. De verspreiding van de contrastkleurstof wordt gecontroleerd door fluoroscopie met de C-arm. Wanneer de spread van de contrastkleurstof onvoldoende is, kan het nodig zijn een tweede naald aan de rechterkant te plaatsen voordat de eurolytische oplossing wordt geïnjecteerd. Vanuit het voor-achteraanzicht moet de contrastdye zich in de middellijn bevinden en geconcentreerd zijn rond wervels 12 en L1., De contrastkleurstof mag zich niet verspreiden buiten de contouren van de wervellichamen. Vanuit het zijaanzicht moet een gladde contour worden waargenomen posteriorly en voor de vertebralichamen. De contrastkleurstof mag zich niet dorsaal verspreiden in de richting van de zenuwwortels.
bij een CT-geleide procedure moet de contrastkleur lateraal en achter de aorta worden waargenomen. Als de contrastkleur alleen in de retrocurale ruimte wordt waargenomen, moet de naald worden verschoven om te voorkomen dat de plaatselijke verdoving, bestaande uitneurolytische oplossing, naar de somatische zenuwen stroomt.,
paravertebrale (retrocrurale) benadering
het wervellichaam van Th12 wordt geïdentificeerd in het posterioraanzicht en gemarkeerd. De C-arm wordt schuin gedraaid (ongeveer 45°) aan de zijde waar de naald is ingebracht. Het middenrif laterale van het wervellichaam moet zichtbaar zijn. De bewegingen van het middenrif tijdens de ademhaling worden waargenomen. Indien het middenrif de TH12-wervel en rib overpoot, moet tegelijkertijd de ribof Th11-rib worden geïdentificeerd.
Figuur 3. Neurolytisch coeliakie plexus blok: vooraan posteriorview., Verspreiding van de contrastkleurstof binnen de contouren van de spinelkolom. Kenmerken zijn de vacuole-achtige helderheid als een tekenvan de juiste plaatsing van de naalden.
voor beide niveaus bevindt de plaats van inbrengen in de huid zich op het punt waar de rib en het wervellichaam elkaar kruisen.
de huid, het onderhuidse weefsel en de spieren worden verdoofd met behulp van plaatselijke verdoving. Met behulp van fluoroscopie een 14-G, 5cm extracath wordt ingebracht op een zodanige wijze dat de katheter het doel als aneedle knop benadert., Na het inbrengen van twee derde van het extrakaat, de stylet wordt verwijderd en vervangen door een 20-G of 22-G, 15 cm stylet naald. De arm wordt in een schuine stand gehouden. Een verlengbuis is verbonden met de naald. De punt van de naald wordt naar voren verschoven met korte duwtjes (0,5 cm), terwijl de punt van de naald voortdurend over het wervellichaam glijdt. Gebruikend fluoroscopie, zijn beide naalden veranderd voorbij Th12 en L1. Aspiratie wordt uitgevoerd om te controleren voor CSF en blood.In het zijaanzicht, de uiteindelijke positie van de naalden wordt gecontroleerd., In het zijaanzicht moet het geïnjecteerde contrastvoorwervel zijn en, in het voorste achteraanzicht, in de contouren van de wervelkolom. Daarna kan een neurolyticsolution op een gefractioneerde manier worden geïnjecteerd.
Transdiscale techniek
De intradiscale procedure wordt ook uitgevoerd met behulp van fluoroscopie of CT-richtlijnen. De patiënt ligt gevoelig op de operatietafel met eenkussen onder de iliacale kammen om de intradiscalspace te vergroten. Niveau Th12 / L1 wordt geïdentificeerd door middel van fluoroscopie. De arm is schuin naar links gedraaid onder een hoek van 15º tot 20°.,
Het is belangrijk om de ondereindplaten uit te lijnen in een craniale buisprojectie. De insteekplaats ligt 5-7 cm van de medianline. De huid en het onderhuidse weefsel worden verdoofd met plaatselijke verdoving. De naald wordt door middel van tunnelzicht verschoven naar het inferieure aspect van het facetgewricht. Als een tussenwervelschijf wordt doorboord, wordt 0,5 ml contrast (omnipaque) ingespoten om de positie van de naald in de schijf te controleren. De nood wordt verder verschoven totdat er een gevoel van ‘verlies van weerstand’ontstaat. Men kan dan concluderen dat de naald buiten de TH12/L1-schijf ligt., Na controle van de positie van de naald wordt 10 mlfenol in 10% NaCl-oplossing geïnjecteerd. Daarna wordt 2-3 ml geïnjecteerd om lekkage van de neurolytische oplossing in de disc te voorkomen.
voor kenmerkende testblokken tijdens retrocrural technieken wordt 2-15 ml Lidocaine 1% of 0,25% ropivacaine ingespoten door bothneedles. Tijdens therapeutische blokken, na de injectie van 10-16 ml plaatselijke verdoving, is het ook raadzaam om 10-16 ml 96% ethylalcohol of een 10% – oplossing van fenol in telebrex te injecteren door middel van bothneedles., Veel onderzoekers injecteren gelijktijdig contrastkleurstof om de verspreiding van het medicijn te controleren. Voordat u de neurolytische oplossing injecteert, wordt het gebied van de naalden bedekt met natsteriel gaas om te voorkomen dat de neurolytische oplossing zich in de aangrenzende structuren verspreidt. Het gebruik van 10% fenol in telebrex wordt aanbevolen als referentie. Nadat de neurolytische oplossing is geïnjecteerd,moet elke naald worden gespoeld met fysiologische serum -, lucht-of lokale verdoving om fistels te voorkomen.
complicaties
voorbijgaande hypotensie, diarree of lokale pijn kunnen voorkomen.,Percutaan coeliakie plexus blok is een relatief veilige technique.In in een minderheid van de gevallen kunnen ernstige complicaties optreden, zoals pareses, paresthesie (1%), hematurie, ingeklapte long en schouderpijn (1%). Gevallen van paraplegie als gevolg van coeliakieblokken zijn eveneens gemeld. Nadat de buikpijn is afgenomen, kunnen andere pijnklachten duidelijk worden. Daarom is het niet altijd mogelijk om alle pijnmedicatie te stoppen. Echter, een significante vermindering van eerdere pijnmedicatie moet mogelijk zijn.