discussie
de oorzaak van delirium in het indexgeval kan vanuit verschillende invalshoeken worden bekeken. Eén, is de mogelijkheid als bijwerking van escitalopram, propranolol, zolpidem, en mirtazapine onwaarschijnlijk aangezien de patiënt op deze medicijnen 2-4 weken zonder abrupte dosisverandering behalve zolpidem was. Twee, farmacodynamische interactie tussen escitalopram en mirtazapine die delirium veroorzaakt, is gemakkelijk uitgesloten omdat er geen gelijktijdige symptomen waren die wijzen op het serotoninesyndroom., Drie, zolpidem is sterk plasma-eiwit gebonden (92,5%) en andere dergelijke geneesmiddelen (propranolol – 90%; mirtazapine – 85%) kunnen verplaatsen het resulterend in toxiciteit. Vier, medicijnen (escitalopram en mirtazapine) die substraten voor of remmers van zolpidem-metaboliseren hepatische cytochroom P450 3A4 isozym kan verhogen Plasma zolpidem niveaus. Beide mogelijkheden zijn onwaarschijnlijk omdat de delirium optrad tijdens het spenen en niet bij de piekdosis zolpidem.,
vanwege verkeerde receptimplementatie werd het indexgeval op zolpidem gedurende 18 dagen op een hogere dosis (15-25 mg/dag) gehouden dan gewoonlijk aanbevolen (5-10 mg/dag; bereik=5-20 mg). Binnen 24 uur na dosisverlaging (20 mg/dag tot 7,5 mg/dag) begon de patiënt te ijlen . Zijn symptoomprofiel lijkt op DSM-IV-TR criteria voor sedatieve hypnotische ontwenning. De Naranjo ’s adverse drug reaction score van vijf identificeert zolpidem als een’ waarschijnlijke ‘ oorzaak van delirium.
de ontwenningsverschijnselen van zolpidem die bij minder dan 1% van de patiënten werden gemeld, treden binnen 48 uur na het staken van de behandeling op., Er wordt verondersteld dat terugtrekking van Zolpidem te wijten is aan langdurige supratherapeutische doses die de lagere-affiniteit α2, α3 en α5-subeenheden op GABAA-receptoren samen met α1-subeenheden verzadigen. Abrupte stopzetting leidt dan tot een ontwenningssyndroom dat het benzodiazepine-ontwenningssyndroom nabootst. Het indexgeval was gedurende 18 dagen iets hoger dan de aanbevolen doseringen (15-25 mg vs 5-10 mg per dag) en had geen aanwijzingen voor het ontwikkelen van afhankelijkheid van zolpidem.,
langdurig alcoholgebruik had mogelijk structurele neuronale veranderingen of neuronale veranderingen op receptorniveau veroorzaakt, waardoor het indexgeval gevoelig was voor nog kleinere veranderingen in de zolpidem-dosis en resulterend in delirium. Deze veranderingen kunnen verder interageren met andere nieuwe eigenschappen van zolpidem zoals elektrochemie en Elektrostatica.,
De meeste gevallen van delirium die in de literatuur werden gemeld waren ofwel tijdens het staken van zeer hoge doses (tot 180 mg / dag) afhankelijkheid van zolpidem, of waren eenmalige dosis (5-200 mg) intoxicatie, het indexgeval verschilde in die zin dat het delirium ontwikkelde na abrupte dosisverlaging van 20 mg naar 7,5 mg. Ook, had het indexgeval geen van de predisponerende factoren zoals scherpe ziekenhuisopname, hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, en hepatorenal dysfunctie, die tot hogere dan optimale niveaus van drugplasma zelfs bij geadviseerde dosis-waaier kunnen leiden; aldus, verhogend het risico van een bijwerking., In plaats daarvan impliceren de temporele relatie tussen het begin van de symptomen na abrupte dosisverlaging, het falen van de studie van lage dosis haloperidol, en een bijna dramatische reactie op lorazepam sterk zolpidem als de oorzaak van delirium.
dit geval wijst op het risico van het voorschrijven van zolpidem bij patiënten met een dubbele diagnose die meerdere geneesmiddelen gebruiken. Het benadrukt opnieuw de verdiensten van strikte naleving van aanbevolen doses en van de beproefde praktijk van geleidelijke afbouw. Ten slotte versterkt het de heiligheid van medische kartering en het schrijven van recepten om de voorgeschreven fouten te minimaliseren.