discussie
we hebben een geval gemeld van symptomatische hypofosfatemie die optrad binnen een week nadat de patiënt 519 mg intraveneus ijzercarboxymaltose (Ferinject®) kreeg voor ernstige ijzerdeficiëntie. De zeer hoge FEPO4 gaf aan dat de hypofosfatemie het gevolg was van significante renale fosfaatafbraak, secundair aan de ijzerinfusie. Vóór de ijzerinfusie waren de nierfunctie, het fosfaat-en calciummetabolisme normaal., Helaas kon de patiënt orale fosfaatsupplementen niet verdragen, zodat frequente intraveneuze fosfaatvervanging nodig was.
hypofosfatemie secundair aan intraveneus ijzer (met name ijzercarboxymaltose) is gemeld, maar er wordt algemeen aangenomen dat dit zowel asymptomatisch als voorbijgaand is. Recente meldingen hebben echter opgemerkt dat deze bijwerking niet zo asymptomatisch en van voorbijgaande aard is als eerder werd gedacht (3, 4, 5). De prevalentie van hypofosfatemie na intraveneuze ijzerbehandeling met hoge doses is niet gemakkelijk vast te stellen., Een studie meldde dat 51% van de patiënten die een infusie van ferric carboxymaltose kregen hypofosfatemie ontwikkelden, de ernst van hypofosfatemie correleerde met de toegediende dosis, en de gemiddelde duur van hypofosfatemie was 6 maanden (6). Het belangrijkste symptoom in deze groep patiënten was vermoeidheid.
ondanks verschillende gevallen in de literatuur en het feit dat deze bijwerking vaak voorkomt, worden patiënten niet routinematig gewaarschuwd voor deze potentieel levensbedreigende bijwerking voordat ze ijzerinfusie krijgen., Het melden van bijwerkingen van geneesmiddelen aan een aangewezen instantie, zelfs als deze eerder bekend zijn, is belangrijk, zodat het regelgevende agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten (MHRA) of het equivalent daarvan, indien nodig, kan optreden om ervoor te zorgen dat geneesmiddelen op een manier worden gebruikt die het risico tot een minimum beperkt en tegelijkertijd het voordeel voor de patiënt maximaliseert (7). Dit incident werd correct gerapporteerd.
Het mechanisme waardoor intraveneus ijzer de serum FGF23-spiegels verhoogt is nog steeds niet volledig begrepen. Er is sprake van een verhoogde productie en een verminderde degradatie door verschillende processen (8)., De koolhydraatdelen in sommige ijzerpreparaten (b.v. carboxymaltose in Ferinject®) zijn betrokken bij het veranderen van het FGF23-eiwit en daardoor het remmen van de afbraak ervan (8). Er zijn verschillende intraveneuze ijzerformuleringen beschikbaar die niet alle hypofosfatemie veroorzaken. Ferric carboxymaltose bleek echter stabieler te zijn, had een beter bijwerkingsprofiel, veroorzaakte minder anafylactische reacties en werd goed verdragen in vergelijking met andere formuleringen. Bovendien werd ferric carboxymaltose in eerste instantie ontwikkeld voor een snelle, enkelvoudige, hoge dosis infusie (9)., Nieuwere preparaten, bijvoorbeeld superparamagnetische ijzermoleculen in halfsynthetische koolhydraatkernen, werden ontwikkeld en bleken minder overgevoeligheid, minder anafylaxie te vertonen en zelden hypofosfatemie te veroorzaken in vergelijking met andere ijzerpreparaten (10). Het is belangrijk op te merken dat veel reacties op intraveneus ijzer verkeerd worden geëtiketteerd als anafylaxie, wat een potentieel levensbedreigende allergische reactie is die zich gewoonlijk snel ontwikkelt en de dood wegens bloedsomloop instorten of bronchospasmen kan veroorzaken, en onmiddellijke behandeling vereist., Veel van deze reacties zijn lichte, zelfbeperkende overgevoeligheidsreacties (11).
de patiënt in dit geval rapport had slechts 519 mg intraveneus ijzer, wat resulteerde in zowel symptomatische als ernstige hypofosfatemie binnen een week. In eerdere gevallen werd hypofosfatemie gemeld na toediening van hogere doses (1000-3000 mg) intraveneus ijzer (3, 4, 5, 6)., Reeds bestaande stoornissen in fosfaathomeostase, waaronder lage vitamine D -, fosfaat-en calciumspiegels zijn gesuggereerd als risicofactoren voor het ontwikkelen van klinisch significante hypofosfatemie na intraveneuze toediening van ferric carboxymaltose (3, 4, 5, 6). Daarom dient bij patiënten met een hoog risico te worden overwogen deze spiegels te meten voordat een ijzerinfusie wordt gegeven en de serumfosfaatspiegel een week na de infusie te herhalen. Onze patiënt had echter geen van deze voorgestelde risicofactoren (bijv. reeds bestaande vitamine D-deficiëntie, lage calcium-of lage fosfaatspiegels)., De vitamine D-en calciumspiegels van de patiënt waren ook normaal na de ijzerinfusie, maar we hebben calcitriol toch voorgeschreven in de hoop dat het zal helpen om de intestinale fosfaatabsorptie te verhogen en de serumfosfaatspiegels te verbeteren. Verdere studies zijn nodig om deze voorgestelde risicofactoren te beoordelen. Dit geval was ook uitdagend omdat de patiënt de gebruikelijke bruisende fosfaattabletten niet kon verdragen en de siroop op maat kon verdragen. Deze patiënt was altijd symptomatisch als het serumfosfaatgehalte onder 0 daalde.,6 mmol/L en er waren meerdere doses intraveneus fosfaat nodig om de renale verspilling bij te houden.
een ander gemeenschappelijk kenmerk van alle case reports en case series is het feit dat de serumferritinespiegels gedurende enige tijd na de ijzerinfusies binnen het suprafysiologische bereik lagen alvorens tot het normale bereik te dalen.(3, 4, 5, 6)., Men zou kunnen veronderstellen dat de suprafysiologische serumferritinespiegels een mogelijke ‘inflammatoire co-factor of medeschuldige’ kunnen zijn die het metabolisme van FGF23 verstoort en of de dosis van de ijzerinfusie moet worden aangepast om de initiële suprafysiologische stijging niet te veroorzaken.
concluderend is er nog veel te begrijpen over het mechanisme, de prevalentie en de risicofactoren voor het ontwikkelen van hypofosfatemie na intraveneuze ijzertherapie., Dit geval illustreert de mogelijke ernst van deze bijwerking en de noodzaak voor voorschrijvers om zich bewust te zijn van deze potentiële en soms ernstige complicatie en de mogelijke noodzaak om de vitamine D -, fosfaat -, calcium-en parathyroïdhormoonspiegels vóór de behandeling en de serumfosfaatspiegels na de behandeling te controleren bij patiënten die gevoelig kunnen zijn. Verder onderzoek naar dit fenomeen is nodig om de werkelijke prevalentie, het mechanisme en de risicofactoren voor intraveneuze ijzer-geïnduceerde hypofosfatemie te bepalen.,
patiëntperspectief
Ik was zeer verontrust door het feit dat ik niet op de hoogte was van deze ernstige bijwerking van intraveneuze ijzertherapie. Mij is niet verteld wat ik kon verwachten. Ik had zeker niet verwacht om 4 weken later in het ziekenhuis te belanden, wat zowel voor mezelf als voor familie pijnlijk was.
Ik ontdekte ook dat niet veel beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wisten van deze bijwerking: ik kreeg de meeste informatie van het zoeken op de Google-website. Het enge deel was te lezen dat de aandoening kan duren voor een lange tijd., Wat het nog erger maakte was het feit dat ik de Sandoz Fosfaattabletten niet kon verdragen, dus moest ik het fosfaat door middel van een infuus blijven houden.
mijn gezondheidszorgteam heeft het onderwerp gelezen en hield me op de hoogte tijdens mijn opname en was uiteindelijk in staat om een siroopformulering voor me te krijgen. De siroop gaf nog steeds mijn indigestie symptomen.
beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg moeten zich meer bewust worden van dit probleem en een plan hebben voor het geval dit bij andere mensen gebeurt., Invoering van een pre-screening test om de waarschijnlijkheid van hypofosfatemie optreden, bijvoorbeeld fosfaat en vitamine D-niveaus en post-screening fosfaatniveaus te bepalen. Andere ijzerformuleringen moeten worden geproduceerd.
Ik zal in de toekomst zeker geen ijzerinfusies meer krijgen.