discussie
tegenwoordig verminderen de ontwikkeling van chirurgische technieken, de ontdekking van nieuwe anesthetica en de introductie van geavanceerde controleapparatuur ernstige levensbedreigende complicaties. Echter, het” grote kleine probleem ” van PONV bestaat nog steeds; dat wil zeggen, geen van de momenteel gebruikte anti-emetica kan PONV volledig voorkomen . De incidentie van PONV hangt af van verschillende factoren, waarvan sommige gerelateerd zijn aan chirurgische ingrepen., Bepaalde procedures gaan namelijk gepaard met een bijzonder hoog risico op PONV, zoals herstel van scheelzien, adeno-tonsillectomie en laparoscopie. Bij deze operaties kan de incidentie van PONV oplopen tot 70% .
de totale incidentie van PONV in deze studie was 25,3%. Dit kan echter onderschat zijn omdat misselijkheid zonder braken moeilijk te identificeren is bij kleine kinderen. Perrott et al. vond dat het braken de frequentste complicatie in de terugwinningsruimte na OMFS onder algemene anesthesie en diepe sedatie was, met een weerslag van 0.3%. Ondertussen, Chye et al., rapporteerde dat, in de context van kaakchirurgie, de incidentie van PONV na algehele anesthesie 14% was, terwijl dat na lokale anesthesie en sedatie 6% was. Evenzo, Alexander et al. rapporteerde een PONV-incidentie van 11,3% na OMFS zonder profylactische anti-emetica, terwijl Silva et al. vertelde een 40,08% incidentie van PONV na orthognathische chirurgie tijdens het verblijf van de patiënten in het ziekenhuis. De gerapporteerde incidentie van PONV na OMFS varieerde dus van centrum tot centrum, variërend van 0,3% in (Perrott et al. ) tot 40,8% (Silva et al . ). In het bijzonder was de incidentie laag in het onderzoek van Perrott et al., omdat hun populatie uit een kantoor-gebaseerde, poliklinische omgeving kwam; sommige van hun patiënten waren onder diepe sedatie geplaatst, terwijl anderen algemene anesthesie ondergingen. De incidentie was hoog in de studie van Silva et al. omdat deze onderzoekers alleen patiënten hadden gerekruteerd die orthognathische chirurgie hadden ondergaan en omdat ze de patiënten langer dan 24 uur volgden, is de grote variabiliteit in incidentie van PONV het gevolg van verschillen in het soort operatie dat werd uitgevoerd, de patiëntenpopulatie, de anesthesiepraktijk en de studieopzet (bv. follow-up tijd).,
om patiënten met een hoog risico op PONV te identificeren, is het belangrijk dat chirurgen de risicofactoren kennen die met de aandoening geassocieerd zijn. Routinematige anti-emetische profylaxe is niet vereist bij alle patiënten: patiënten met een laag risico op PONV hebben mogelijk helemaal geen baat bij dergelijke geneesmiddelen. In feite, kunnen de bijwerkingen van anti-emetics de voorwaarde van laag-risico patiënten verergeren en hun risico van een moeilijker terugwinning verhogen.
Silva et al., gevonden dat de volgende risicofactoren werden geassocieerd met PONV bij orthognathische chirurgische patiënten: jongere leeftijd (in het bijzonder 15-25 jaar oud), geschiedenis van PONV, chirurgische duur langer dan 1 uur, maxillaire chirurgie, gebruik van inhalatiemiddel, gebruik van postoperatieve opioïden, en hoge niveaus van pijn in de post-anesthesie zorg eenheid.
evenzo, Alexander et al. vond een significant verband tussen PONV en vrouwelijk geslacht, gebruik van ketamine, duur van de operatie, en specifieke chirurgische procedure (oncologische procedures, temporo-mandibulaire gezamenlijke chirurgie).,
in ons eigen onderzoek vonden we dat leeftijd significant gerelateerd was aan PONV. Bij patiënten jonger dan 30 jaar was de incidentie van PONV significant hoger dan bij oudere patiënten.
Sinclair et al. gemeld werd dat een leeftijdsverhoging van 10 jaar de kans op PONV met 13% verminderde. In de context van orthognathische chirurgie, Silva et al. bleek dat significant minder braaksel optreedt met toenemende leeftijd. Bovendien hebben veel eerdere studies aangetoond dat de kindertijd na de zuigeling en de jongere volwassenheid risicofactoren zijn voor PONV .,
hoewel het vrouwelijk geslacht in veel eerdere publikaties en bijna alle risicoscoresystemen de sterkste risicofactor voor PONV was , vonden we geen significante correlatie tussen geslacht en PONV met behulp van de χ2-test. We vonden alleen dat een hoger percentage vrouwen dan mannen PONV ervaren (27,2% vs. 22,9%). Silva et al. vond dat de relatie tussen vrouwelijk geslacht en PONV bijna significant was bij orthognathische chirurgische patiënten (P = 0,0654).
op een andere manier wordt een verhoogd BMI in de literatuur bijna altijd genoemd als risicofactor voor PONV., Men denkt dat dit te wijten is aan tragere maagledigingstijden en de accumulatie van braakmiddelen in vetweefsel, hoewel dit concept controversieel is. Bijvoorbeeld, Kranke et al. geen bewijs gevonden voor een positieve relatie tussen BMI en PONV in hun systematische beoordeling of hun oorspronkelijke onderzoek. Gan ging zo ver om te verklaren dat obesitas is weerlegd als een risicofactor voor PONV. Uit dit onderzoek bleek dat de incidentie van PONV daalde wanneer de BMI toenam, maar multivariate analyse kon geen positieve correlatie detecteren (Tabel 3). Silva et al., vond ook een trend van verminderde PONV met verhoogde BMI.
een voorgeschiedenis van PONV en/of reisziekte is een bekende risicofactor voor PONV. De meeste eerdere studies hebben aangetoond dat patiënten met eerdere PONV en/of reisziekte meer kans hebben op een toekomstige braakaanval; onze studie vond hetzelfde resultaat. Silva et al. ook bleek dat prior PONV de sterkste voorspeller van PONV was. In alle gerapporteerde PONV-risicoscoresystemen is een voorgeschiedenis van PONV en/of reisziekte gebruikt .,
veel eerdere studies hebben aangetoond dat rokers minder gevoelig zijn voor PONV dan niet-rokers; dit kan te wijten zijn aan een effect op het dopaminerge systeem of verhoogde leverenzymen, met name P450, die geneesmiddelen afbreekt en de excretie versnelt, waardoor het braakeffect van anesthetica wordt verminderd . De meeste PONV-risicoscoresystemen omvatten niet-rokerstatus als een gevestigde risicofactor . Momenteel rookte slechts een klein aantal patiënten (4,3%); dit percentage is niet representatief voor de gehele populatie., De relatie tussen roken en PONV in onze studie, gebaseerd op de χ2-test, was niet significant. De incidentie van PONV bij rokers was echter de helft van die bij niet-rokers (respectievelijk 12,50% en 25,84%). Evenzo, Silva et al. vermeld geen verband tussen PONV en roken status.
een aantal eerdere papers hebben een verband gemeld tussen de duur van anesthesie en PONV. Sinclair et al. vastgesteld dat er bij elke 30 minuten durende toename van de duur van de anesthesie een toename van 59% was in het PONV-risico., Aldus, stijgt een basislijnrisico van 10% tot 16% na 30 min van anesthesie. Koivuranta et al. gevonden dat een verrichtingstijd van meer dan 60 min een risicofactor verbonden aan PONV is, waarschijnlijk wegens de verhoogde accumulatie van emetogenic algemene Verdovingsmiddelendrugs. Silva et al. vond een significante toename van PONV na een operatie of meer dan 2 uur. Tabriz et al. gemeld werd dat 89% van de patiënten na een orthognathische operatie PONV had gekregen toen de operatietijd meer dan 165 minuten bedroeg. De huidige studie leverde een vergelijkbaar resultaat op.
de etiologie van braken omvat zowel centrale als perifere stimulatie., Bloed in de maag wordt beschouwd als een van de sterkste perifere emetogene stimuli, die het braken centrum stimuleren via de gastro-intestinale vagale zenuwvezel. We veronderstelden dat meer bloedverlies tijdens de intraorale procedure de kans op bloedophoping in de maag zou verhogen en zo de incidentie van PONV zou verhogen. Daarom wordt aangenomen dat het inbrengen van een NG-buis en maagevacuatie de incidentie van PONV verminderen. In dit onderzoek voorspelde bloedverlies de incidentie van PONV niet evenals het inbrengen en evacueren van NG-buisjes., Vandaar, onze routine keelpakket, die we gebruiken tijdens intraorale aanpak chirurgie, kan voorkomen dat het bloed van het invoeren van de maag.
Hovorka et al. en Jones et al. gemeld dat routinematige Zuiging van de maaginhoud vóór het einde van de algehele narcose geen effect heeft op de incidentie van PONV. In tegenstelling, Bolton et al. uitgevoerd een systematische review en meta-analyse, waarin wordt gesteld dat het bewijs suggereert maag aspiratie voorkomt PONV bij kinderen ondergaan tonsillectomie. Het is echter nog steeds niet duidelijk of de NG-buis PONV vermindert.,
opioïde analgetica worden gebruikt na vele soorten operaties. Theoretisch, ze veroorzaken misselijkheid en braken door het stimuleren van de chemoreceptor trigger zone, vertragen gastro-intestinale motiliteit, en verlengen maag lediging tijd. Een studie van Tramer et al. bleek dat ongeveer 50% van de patiënten die opioïden kregen als onderdeel van patiëntgecontroleerde analgesie lijden aan PONV. Silva et al. rapporteerde dat 73,93% van hun patiënten postoperatief opioïd gebruikte en dat het gebruik van dergelijke geneesmiddelen gecorreleerd was met PONV, met een odds ratio van 2,7. Slechts 13.,9% van de patiënten in deze studie had postoperatief opioïden nodig omdat we routinematig niet-narcotische analgetica gebruiken om postoperatieve pijn te behandelen. Multivariate analyse toonde geen positief verband aan tussen postoperatieve opioïden en PONV in onze studie.
aanwijzingen uit goed opgezette gecontroleerde studies suggereren dat profylactische anti-emetica moeten worden toegediend aan patiënten met een matig of hoog risico op PONV . In dit verband, een studie van Golembiewski et al. suggereerde dat de beslissing om anti-emetische profylaxe toe te dienen gebaseerd moet zijn op de risicofactoren van de patiënt., Bij patiënten met een laag risico (nul tot één risicofactor) is geen anti-emeticum nodig; bij patiënten met een matig risico (twee risicofactoren), een ernstig risico (drie risicofactoren) en een zeer ernstig risico (vier risicofactoren) moeten één, twee en drie anti-emetische profylaxe middelen worden gebruikt.
Er zijn een aantal PONV-risicoscoresystemen ontwikkeld. Apfel et al. ontwikkelde een vereenvoudigde risicoscore bestaande uit vier voorspellers: vrouwelijk geslacht, voorgeschiedenis van PONV en/of reisziekte, niet-rokende status, en het gebruik van opioïden voor postoperatieve analgesie., Als er geen, één, twee, drie of vier van deze risicofactoren aanwezig waren, was de incidentie van PONV respectievelijk 10%, 21%, 39% en 78%. Bij onze eigen patiënten waren de significante risicofactoren als volgt: leeftijd < 30 jaar, voorgeschiedenis van PONV en / of reisziekte en duur van de anesthesie van meer dan 4 uur. de incidentie nam toe naarmate het aantal risicofactoren toenam (Fig. 2).
concluderend, in de context van OMFS, vonden we dat de incidentie van PONV en de risicofactoren varieert afhankelijk van de kenmerken van de patiënt, evenals van anesthesie en chirurgische praktijk., De hoeveelheid intraoraal bloedverlies voorspelde de incidentie van PONV niet. Om ervoor te zorgen dat een geschikte anti-emetische profylaxe wordt gegeven, is het belangrijk dat chirurgen de belangrijke risicofactoren voor PONV kennen.