Abstract
bijnierschorsinsufficiëntie kan het gevolg zijn van een grote verscheidenheid aan congenitale of verworven aandoeningen van hypothalamus, hypofyse of bijnierschors. De vernietiging of de dysfunctie van de bijnierschors is de oorzaak van primaire bijnierontoereikendheid, terwijl de secundaire bijnierontoereikendheid een resultaat van slijmachtige of hypothalamic ziekte is. De geschikte diagnose en het klinische beheer van bijnierontoereikendheid zijn kritiek om morbiditeit en mortaliteit te verhinderen., Dit overzicht vat de etiologieën, de presentatie, en de diagnose van bijnierontoereikendheid samen die verschillende dynamische hormoontests gebruiken en beschrijft huidige behandelingsaanbevelingen en nieuwe therapieën.
1. Inleiding
bijnierinsufficiëntie (AI) kan worden veroorzaakt door vernietiging of disfunctie van de bijnier (primaire AI, ziekte van Addison), deficiënte hypofyse-adrenocorticotroop hormoon (ACTH) secretie (secundaire AI), of deficiënte hypothalamus secretie van corticotroop releasing hormone (CRH) (tertiaire AI). De secundaire en tertiaire AI kunnen ook centrale AI worden genoemd., Primaire AI is zeldzaam met een prevalentie van ongeveer 93-140 per 1.000.000 . De gemeenschappelijkste oorzaak van primaire AI in kinderen is aangeboren bijnierhyperplasia (CAH) die 70% van pediatrische patiënten met primaire AI vertegenwoordigt, terwijl autoimmune adrenalitis (de ziekte van Addison) tot 15% van gevallen goed is . De meest voorkomende oorzaak van CAH is 21-hydroxylase deficiëntie, goed voor ~ 90% van alle Cah gevallen, met een incidentie van 1 op 14.000 levendgeborenen ., Secundaire AI secundair aan intracraniale pathologie is ook zeldzaam en kan geïsoleerde deficiëntie van ACTH of CRH zijn, of het kan deel uitmaken van andere hypopituïtarisme. Iatrogene tertiaire AI veroorzaakt door onderdrukking van de hypothalamus-slijmachtige bijnieras (hPa) secundair aan glucocorticoid beleid is de gemeenschappelijkste oorzaak van centrale AI, met een geschatte prevalentie van 150 – 280 per 1.000.000 ., AI wordt geassocieerd met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit , vaak geassocieerd met gebrek aan bewustzijn of onderwijs met betrekking tot AI-Beheer, vooral op het moment van fysieke stress die verhoogde dosis GC vereist. Dit overzicht vat de etiologieën, presentatie, diagnose en behandeling van AI samen en benadrukt nieuwe therapieën.
2. Etiologie en presentatie van bijnierschorsinsufficiëntie
2.1. Primaire AI
de meest voorkomende oorzaak van primaire AI bij kinderen is CAH, wat te wijten is aan een deficiëntie van een van de verschillende enzymen die nodig zijn voor de bijniersynthese van cortisol., CAH kan geassocieerd worden met aldosterondeficiëntie of overmaat, afhankelijk van het type enzymdeficiëntie. Meer in het algemeen, kan CAH ook met androgen overmaat worden geassocieerd maar kan ook in combinatie met androgen deficiëntie zijn. Voor alle andere oorzaken van primaire AI, zijn alle 3 zones van de bijnierschors gewoonlijk betrokken bij een ziekteproces., Het proces kan lokaal zijn of een manifestatie van systemische stoornissen, zoals auto-immuunziekte (geïsoleerd of als onderdeel van het polyglandulair auto-immuunsyndroom), granulomateuze ziekten zoals tuberculose en histoplasmose, en bloeding geassocieerd met meningokokkenemie. Primaire AI kan ook toe te schrijven zijn aan zeldzame genetische ziekten, die wanorde van steroidogenesis, peroxisomal tekorten, en abnormale bijnierontwikkeling toe te schrijven aan veranderingen omvatten (Tabel 1). Het resultaat is onvoldoende secretie van glucocorticoïden, mineralocorticoïden, en androgenen.,
PRIMAIRE
(i) Congenitale bijnier hyperplasie
(ii) Congenitale bijnier hypoplasie door genmutaties (bijv. DAX-1, SF1 mutaties)
(iii) Peroxisomen gebreken (adrenoleukodystrophy , Zellweger syndroom)
(iv) Bilaterale bijnier bloeding van de pasgeboren
(v) Bijnier bloeding acute infectie (Waterhouse-Friderichsen syndroom)
(vi) Auto-immuunziekten adrenalitis (geïsoleerd of deel van een auto-immune polyglandular syndroom type 1 en 2)
(vii) Infectie (bijv.,br>
(a) Septo-optic dysplasia
(b) Pituitary aplasia/hypoplasia
(c) Agenesis of corticotrophs
(d) POMC
(ii) Acquired
(a) Trauma
(b) Brain tumor (craniopharyngioma)
(c) Lymphocytic hypophysitis
(d) Surgery
(e) Cranial irradiation
(f) Infiltrative disease (hemochromatosis, sarcoidosis, Langerhans cell histiocytosis)
(g) Steroid withdrawal after prolonged administration
de klinische presentatie van AI kan geleidelijk zijn en niet specifiek voor hypotensie of shock, de zogenaamde bijniercrisis, afhankelijk van de mate van insufficiëntie en precipiterende stress. Symptomen zijn vermoeidheid, misselijkheid, spierzwakte en hoofdpijn. Zuigelingen met zout verspillen CAH vaak aanwezig in de tweede week van het leven met tekenen van acute primaire AI die uitdroging, gewichtsverlies, lethargie, hyponatriëmie, hyperkaliëmie, en hypoglykemie omvatten., Bij oudere kinderen en adolescenten kunnen de symptomen vermoeidheid, misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, gewichtsverlies, langzame groei en het verlangen naar zout omvatten. Het gebrek aan cortisol negatieve terugkoppelt verhoogt hypothalamic CRH, leidend tot verhoogde slijmachtige ACTH en melanocyte-bevorderend hormoon (MSH), die beide uit een voorloper, proopiomelanocortin (POMC) worden afgeleid. Wanneer CRH van POMC wordt gespleten, wordt MSH gelijktijdig vrijgegeven. Verhoogde ACTH en MSH veroorzaken hyperpigmentatie van de huid (figuur 1) en slijmvliezen, waarbij huidplooien, oksels, lies, tandvlees en littekens.,
Aldosterondeficiëntie veroorzaakt natriumverlies, wat leidt tot elektrolytafwijkingen waaronder hyponatriëmie, hyperkaliëmie en metabole acidose. Symptomen van aldosterondeficiëntie zijn onder andere zoutknobbel, anorexia, duizeligheid, hypotensie, uitdroging en gewichtsverlies.
2.2. Secundaire AI
secundaire AI of centrale AI wordt veroorzaakt door een tekort aan hypofyse-ACTH-of hypothalamische CRH-secretie en bijgevolg onvoldoende bijniercortisolsecretie (Tabel 1)., De klinische presentatie van centrale AI is gelijkaardig aan dat van primaire AI maar zonder zout het verspillen, omdat de afscheiding van aldosteron in centrale AI normaal is, die door de renine-aldosteronweg wordt geregeld. Daarom zijn uitdroging, hypotensie, hyponatriëmie en hyperkaliëmie meestal niet aanwezig. Bij afwezigheid van een verhoogde productie van ACTH hebben patiënten met secundaire AI geen hyperpigmentatie. In geïsoleerde ACTH deficiëntie of in combinatie met groeihormoondeficiëntie als onderdeel van hypopituïtarisme, kan hypoglykemie optreden die kan leiden tot aanvallen en coma als ernstig .
3., Diagnose van AI
omdat de tekenen en symptomen van AI niet specifiek zijn, moeten clinici een hoge verdacht-index hebben. De elektrolyten van het Serum verstrekken vaak een aanwijzing aan diagnose, aangezien hyponatriëmie met of zonder hyperkalemia gemeenschappelijk in patiënten met primaire AI is. Hyponatriëmie met afwezigheid van hyperkaliëmie in primaire AI kan worden verklaard door langdurig braken, een gemeenschappelijk symptoom bij presentatie . Hyponatriëmie komt zeer vaak voor bij primaire AI als gevolg van aldosterondeficiëntie. Hyponatriëmie kan echter ook worden gezien bij patiënten met centrale AI., De verklaring voor dit is vasopressin hypersecretion met resulterende waterbehoud . Het gebrek aan cortisol negatieve feedback niet alleen verhoogt hypothalamic CRH maar verhoogt ook vasopressin synthese en secretie. Hypoglykemie kan worden gezien in zowel primaire als secundaire AI en kan meer uitgesproken in secundaire AI in combinatie met groeihormoondeficiëntie. Hypoglykemie kan een presenteren symptoom; daarom laboratoriumonderzoek naar hypoglykemie moet omvatten serum cortisol, getrokken op het moment van hypoglykemie., Patiënten met AI hebben een verminderde gluconeogenese en hepatische glycogenese; daarom kan hypoglykemie geassocieerd worden met ketose.
bij primaire AI met een zoutverliezende crisis is de plasmarenineactiviteit verhoogd, terwijl de aldosteronsecretie laag is. De urinaire excretie van natrium en chloride is verhoogd en die van kalium verlaagd.
de meest definitieve test is de meting van serumcortisolspiegels. Een ochtendcortisol van < 3 ug/dL wijst op bijnierschorsinsufficiëntie, terwijl cortisolniveau >18 mcg/dL bijnierschorsinsufficiëntie uitsluit., Een diagnose van primaire AI wordt bevestigd als de serumcortisolspiegel < 18 mcg/dL is, in aanwezigheid van duidelijk verhoogde ACTH-en plasmarenineactiviteit. Het is belangrijk op te merken dat de cut-off van het cortisolniveau tussen verschillende laboratoria kan verschillen, afhankelijk van de tests waarmee cortisol wordt gemeten . Aandoeningen die cortisolbindend globuline beïnvloeden (oestrogeenhormoon, zoals tijdens de zwangerschap of het gebruik van orale anticonceptiva of hypoproteïnemie zoals nefrotisch syndroom) kunnen ook de cortisolwaarden beïnvloeden .,
positieve bijnier autoantilichamen stellen auto-immune bijnierinsufficiëntie of de ziekte van Addison vast. Bij alle mannetjes met primaire bijnierschorsinsufficiëntie, zonder bewijs van auto-immuniteit, zouden zeer lange-ketenvetzuren in het plasma moeten worden verkregen om X-gebonden adrenoleukodystrofie uit te sluiten.
wanneer CAH wordt overwogen bij pasgeborenen met een dubbelzinnige genitaliën-of zoutverliezende crisis, worden willekeurige cortisol-en androgeenhormoonstudies, met name 17-hydroxyprogesteron, verkregen om de diagnose te bevestigen of uit te sluiten., Patiënten met een mild of vroeg stadium van AI of centrale AI vereisen vaak aanvullende dynamische tests.
4. Dynamische tests om de HPA-as
4.1 te beoordelen. ACTH stimulatietest
toediening van cosyntropine (1-24 ACTH; Cortrosyn) om de afgifte van cortisol direct te stimuleren is de meest gebruikte diagnostische test om de werking van de bijnier te evalueren., Baseline ACTH en cortisol monsters worden verkregen (met extra tests zoals plasmarenine activiteit, aldosteron, of androgen hormonen zoals aangegeven), en dan 250 µg cosyntropin wordt intraveneus toegediend, gevolgd door cortisol monsters getrokken bij 30 en 60 minuten later. Plasma cortisolspiegel ≥ 18 µg / dL, samen met een normale ACTH-spiegel bij baseline sluit primaire bijnierschorsinsufficiëntie uit. Deze test kan niet gevoelig zijn bij het identificeren van patiënten met milde AI of recent begonnen secundaire bijnierschorsinsufficiëntie aangezien de bijnierreserve nog steeds adequaat kan zijn met een normale cortisolrespons op exogeen ACTH., Daarom zou een de stimulatietest van de lage dosisacth die 1 µg cosyntropin gebruiken in patiënten moeten worden gebruikt die van secundaire AI worden verdacht aangezien 1 µg-dosis gevoeliger is om AI te ontdekken, waardoor vals-positieve resultaten wordt verhinderd . Er bestaan technische problemen bij het uitvoeren van de ACTH-stimulatietest met lage doses. Deze omvatten verdunning fout van ACTH, middag testen, of verlies van ACTH als gevolg van de naleving van lange plastic buizen waardoor ACTH wordt toegediend . Daarom moet de arts op de hoogte zijn van deze kwesties bij het interpreteren van testresultaten.
bij patiënten met centrale AI kan de ACTH-spiegel laag of Laag Normaal zijn., Wanneer de diagnose ACTH-deficiëntie wordt gesteld, is het belangrijk om andere hypofyse-hormoondeficiënties uit te sluiten omdat geïsoleerde ACTH-deficiëntie zeldzaam is.
bij pasgeborenen met congenitaal hypopituïtarisme kan de bijnierfunctietest met 1 µg ACTH-stimulatietest, uitgevoerd tijdens de postnatale periode om ACTH-deficiëntie te diagnosticeren, ten onrechte normaal zijn ., Pasgeborenen met ACTH-deficiëntie hebben een normale upregulation van foetale steroidogene enzymen en normale foetale bijnierrijping en steroidogenese onder de placentale CRH-stimulatie , daarom hebben nog steeds voldoende bijnierreserve die tijdelijke normale cortisolrespons op synthetische ACTH-injectie na de geboorte mogelijk maakt. Clinici moeten een hoge mate van verdenking voor vals-negatieve testen handhaven en ACTH stimulatietest herhalen binnen 3-4 weken na de eerste test, voor tijdige diagnose van centrale AI bij deze zuigelingen .
4.2., Glucagon stimulatie Test
Glucagon stimulatie test is een gevoelige test voor het evalueren van de bijnierfunctie en is niet geassocieerd met hypoglykemie en biedt daarom een alternatief voor insuline-geïnduceerde hypoglykemie bij het evalueren van Centraal hypoadrenalisme. In deze test wordt 0,03 mg/kg glucagon (maximaal 1 mg) subcutaan toegediend. 60, 90, 120 en 150 minuten na toediening van glucagon worden bloedmonsters voor serumglucose en cortisol genomen., Toediening van Glucagon veroorzaakt een verhoging van de bloedglucose, die vervolgens een endogene insulineresactie oproept, wat resulteert in een daling van de bloedglucose die een contraregulerende hormoonrespons, waaronder cortisol, stimuleert . De glucagonstimulatietest bleek een hoog vals-positief percentage van 23,7% bij kinderen te hebben (degenen die niet aan de test voldeden, hadden een normale piekcortisol op de ACTH stimulatietest) . Bovendien was de piekconcentratie glucagongestimuleerde cortisol omgekeerd gerelateerd aan leeftijd en geslacht bij kinderen. Daarom kan de interpretatie van de glucagonstimulatietest problematisch zijn., Lagere piek cortisol cut-off voor glucagonstimulatietest is voorgesteld bij volwassenen . Glucagongestimuleerde cortisol cut-off is niet vastgesteld in de kindergeneeskunde.
4.3. Insuline-geïnduceerde hypoglykemie
hypoglykemie veroorzaakt contraregulerende hormoonrespons en wordt gebruikt om de integriteit van de HPA-as te beoordelen. Deze test werd ooit beschouwd als de gouden standaard voor de diagnose van AI, maar wordt niet meer gebruikt bij kinderen vanwege het risico van hypoglycemische aanvallen en ernstige hypokaliëmie na behandeling met glucose-infusie .
4.4., Metyrapone Test
metyrapone remt de activiteit van het enzym 11β-hydroxylase dat precursor omzet in cortisol, wat resulteert in een verminderde cortisolsecretie en een compenserende verhoging van ACTH-spiegels, evenals 11-deoxy-cortisol (de precursor van cortisol) en zijn urinemetabolieten. Voor de handige test van een enkele dosis wordt om middernacht 30 mg/kg tot maximaal 3 gram gegeven met een tussendoortje om de misselijkheid die gepaard gaat met inname van metyrapone te verminderen. Cortisol, 11-deoxycortisol, en ACTH worden gemeten om 8 uur na de dosis., Een normale respons is de toename in plasma 11-deoxycortisol tot > 7 µg/dL . Gebrek aan verhoging van ACTH-en 11-deoxycortisolspiegels na toediening van metyrapone is kenmerkend voor ACTH-deficiëntie. De metyrapone-test is een uitstekende test om de integriteit van de bijnierfunctie te evalueren, maar wordt zelden uitgevoerd vanwege de moeilijkheid in het verkrijgen van metyrapone en het risico van het neerslaan van een bijniercrisis .
5. Behandeling van AI
5.1., Onderhoudstherapie
bij primaire bijnierschorsinsufficiëntie vereist onderhoudstherapie zowel glucocorticoïden als mineralocorticoïden vervanging. Bij secundaire of centrale bijnierinsufficiëntie is alleen cortisolvervanging vereist zonder de noodzaak van zouthoudende aldosteronvervanging.
5.1.1. Hydrocortison
de dagelijkse basale cortisolproductie bij kinderen is ongeveer 6-8 mg/m2 / dag, lager dan eerder geschat . Bij orale toediening is de aanbevolen fysiologische vervangingsdosis hydrocortison bij pediatrische patiënten ongeveer 10-12.,5 mg/m2/dag verdeeld over twee of drie doses, ter compensatie van de onvolledige intestinale absorptie en levermetabolisme . Bij kinderen met AI secundair aan CAH, is een suprafysiologische dosis van 12-20 mg/m2/dag vereist om bijnierandrogenen te onderdrukken. Het doel van de therapie is om de symptomen van AI met de laagst mogelijke dosis onder controle te houden, zonder de groei in gevaar te brengen die bij overbehandeling wordt gezien., Hydrocortison heeft de voorkeur bij kinderen boven andere soorten glucocorticoid omdat het gemakkelijk is te titreren en een korte halfwaardetijd met minder nadelige gevolgen heeft, in vergelijking met de meer machtige langwerkende glucocorticoids.
5.1.2. Hydrocortison dosering overweging
wanneer hydrocortison tweemaal daags wordt gegeven bij kinderen en adolescenten met hypopituïtarisme, wordt 2-4 uur voor de volgende dosis een niet-fysiologische nadir van cortisolspiegels waargenomen ., Daarom moeten kinderen met centrale AI (secundair aan hypopituïtarisme) die meer vatbaar zijn voor hypoglykemie of kinderen met CAH die extra risico op hyperandrogenisme hebben wanneer hydrocortison onvoldoende is, hydrocortison 3 keer per dag krijgen. Het wordt aanbevolen glucocorticoïd met voedsel toe te dienen om de halfwaardetijd van hydrocortison te verlengen en de productie van een meer fysiologisch cortisolprofiel te vergemakkelijken .,
bij patiënten met zowel TSH-als ACTH-deficiëntie of patiënten met auto-immune polyendocriene syndroom type II (primaire hypothyreoïdie en de ziekte van Addison) kan behandeling met levothyroxine een acute bijniercrisis veroorzaken omdat thyroxine het cortisolmetabolisme verhoogt . Daarom moet cortisolvervanging voorafgaan aan schildklierhormoonvervanging.,
Hoewel vloeibare bereidingen van hydrocortison worden niet aanbevolen vanwege de ongelijke verdeling van de drug in de vloeistof, hydrocortison orale bereide suspensie bereid extemporaneously van hydrocortison tabletten kunnen worden gebruikt veilig en effectief bij jonge kinderen
Hydrocortisone dosis moet worden verhoogd om te zorgen voor voldoende cortisol vervanging wanneer het wordt ingenomen met geneesmiddelen die leiden tot verminderde cortisol stofwisseling door een enzym inductie van cytochroom P450 3A4., These medications that accelerate hepatic glucocorticoid metabolism include rifampicin, mitotane, anticonvulsants such as phenytoin, carbamazepine, oxcarbazepine, phenobarbital, and topiramate. Conversely, patient treated with drugs that inhibit CYP3A4 such as antiretroviral medication may require reduction of hydrocortisone dose .
5.1.3., Andere glucocorticoïden (Dexamethason en prednison)
dexamethason kunnen worden gebruikt voor de behandeling van patiënten met vermoedelijke AI terwijl zij een diagnostische ACTH-stimulatietest ondergaan, omdat de cortisoltesten kunnen worden uitgevoerd zonder interferentie met dexamethason. Het gebruik van dexamethason voor dit doel kan echter de HPA-as onderdrukken die het testen van de bijnierfunctie kan beïnvloeden. Voor langdurige onderhoudstherapie bij groeiende kinderen worden dexamethason en prednison niet aanbevolen vanwege bezorgdheid over groeionderdrukking en significante gewichtstoename., In sommige omstandigheden wanneer de naleving van hydrocortison problematisch is, kan men mondelinge prednisolon of prednison gebruiken die om de 12 uur kunnen worden gedoseerd. De omzetting van hydrocortison naar prednison is een 5: 1 verhouding (prednison of prednisolon is 5 keer krachtiger dan hydrocortison).
5.1.4. Fludrocortison
bij kinderen met primaire AI en bevestigde aldosterondeficiëntie wordt behandeling met fludrocortison in een dosering van 0,05-0,2 mg per dag in twee afzonderlijke doses aanbevolen. Er is gesuggereerd dat fludrocortison niet alleen mineralocorticoid maar ook krachtige glucocorticoid activiteit heeft ., Dit is van bijzonder belang bij pasgeborenen en zuigelingen om overmatige blootstelling aan glucocorticoïden te voorkomen. De dosisaanpassing van fludrocortison voor lichaamsgrootte is zelden nodig omdat de aldosteronsecretiesnelheid niet toeneemt vanaf de kindertijd tot de volwassenheid. Overmatige fludrocortison kan hypervolemie, hypertensie en oedeem veroorzaken. Monitoring van de groei, gewichtstoename, symptomen van het verlangen naar zout, bloeddruk, serumelektrolyten en plasmarenineactiviteit geeft richtlijnen voor het aanpassen van doses fludrocortison.
5.1.5., Zoutsuppletie
vanwege het lage zoutgehalte in moedermelk en zuigelingenvoeding en mineralocorticoïdresistentie in de onvolgroeide zuigelingennier worden natriumchloridesupplementen met 1-2 gm/dag (17-34 mEq per dag) verdeeld over verschillende voedingen toegediend in de pasgeborene en tot de leeftijd van 8-12 maanden wanneer de zoutinname uit het dieet voldoende is .
5.2. Acute behandeling van AI of bijniercrisis
bijniercrisis is een levensbedreigende noodsituatie die een snelle diagnose en behandeling vereist., Acute AI moet dringend worden behandeld met voldoende parenterale hydrocortison, 100-150 mg of 100 mg per m2 intraveneus, zoutoplossing met dextrose om het intravasculaire volume te herstellen, en genormaliseerde serumnatrium-en bloedglucoseconcentraties. Behandeling van onderliggende aandoeningen zoals infectie of trauma moet ook worden uitgevoerd. Een intraveneuze isotone zoutoplossing met dextrose-infusie met een onderhoudssnelheid moet gedurende de volgende 24-48 uur worden voortgezet totdat de patiënt hemodynamisch stabiel is., Intraveneuze hydrocortison bij stressdosis (100 mg per m2/dag) toegediend als continue infusie of intraveneuze bolussen om de 6 uur dient gedurende de eerste 24 uur te worden voortgezet en geleidelijk te worden afgebouwd gedurende 2-3 dagen (indien klinisch stabiel) tot orale glucocorticoïde onderhoudsdosis. Mineralocorticoidvervanging met fludrocortison moet worden gestart bij patiënten met primaire AI wanneer zij orale inname kunnen hebben.
5.3. Behandeling tijdens ziekte, verwonding of chirurgie
Cortisol is een belangrijk stresshormoon dat essentieel is voor de overleving van de mens, met name tijdens stress., Chirurgie, Anesthesie, trauma, en ziekten resulteren in verhoogde plasma ACTH en cortisol niveaus. Veel studies hebben aangetoond dat de dagelijkse cortisolsecretie evenredig is aan de mate van stress bij gezonde volwassenen die een operatie ondergaan of bij acuut zieke personen . Volgens de aanbevelingen gepubliceerd door de pediatrische endocriene samenleving Drug en therapeutisch Comité, de stress hydrocortison doses zijn 30-50 mg/m2/dag voor milde tot matige stress en 100 mg/m2/dag voor de meest ernstige stress, zoals grote chirurgie of kritieke ziekte ., De aanvangsdosis wordt gevolgd door dezelfde dosis met een constante snelheid gedurende een periode van 24 uur. De stressdoses van hydrocortison worden geleidelijk teruggezet naar de fysiologische dosis op basis van het tempo van klinische verbetering meestal binnen 2-3 dagen. Patiënten met diarree en braken, die niet in staat zijn om orale medicatie via de mond te nemen, vereisen intramusculaire hydrocortison (100 mg / m2 per dosis). In een noodsituatie wanneer het gewicht of de lengte van de patiënt mogelijk niet beschikbaar is, kan een snelle, eenvoudige Op leeftijd gebaseerde dosering worden gebruikt: 25 mg IV/IM voor 0-3 jaar, 50 mg voor 3-12 jaar, en 100 mg voor ≥12 jaar.
5.4., Nieuwe therapieën
de huidige orale glucocorticoïdensubstitutietherapie voor patiënten met AI bootst niet echt het normale fysiologische cortisolritme na, een nadir voor het slapen gaan en geleidelijk stijgende spiegels tot de vroege ochtendpiek tussen 3 en 6 uur voor het ontwaken. Veel patiënten blijven vermoeidheid, misselijkheid en hoofdpijn hebben op de huidige conventionele therapie en sommigen hebben nachtelijke hypoglykemie als gevolg van zeer lage cortisol niveaus tijdens de nacht en vroege ochtend ., Bovendien is een hoger overwicht van zwaarlijvigheid, verminderde glucosetolerantie, en dyslipidemia aangetoond in patiënten met de ziekte van Addison , met verhoogd gebruik van antihypertensiva en lipide-verlagende agenten, evenals een verhoogd risico voor cardiovasculaire morbiditeit in vergelijking met algemene bevolking . De kinderen met CAH, op suprafysiological glucocorticoid dosissen die een veranderd diurnal cortisolprofiel veroorzaken, hebben hoog tarief van obesitas, hypertensie, de groeionderdrukking, en lage botdichtheid ., Het is aangetoond dat verhoogde cortisolspiegels in de avond de glucosetolerantie, insulinesecretie en insulinegevoeligheid verminderen bij gezonde jonge volwassenen . Vanwege al deze zorgen en ongunstige behandelingsresultaten, zijn nieuwe therapieën ontwikkeld in de afgelopen jaren.
5.4.1. Continue subcutane Hydrocortison-infusie
continue subcutane hydrocortison-infusietherapie toegediend via een insulinepomp is gebruikt om hydrocortison af te leveren., Verscheidene studies hebben aangetoond dat deze wijze van druglevering een circadiaans cortisolritme herstelt en de ACTH niveaus in vergelijking met conventionele therapie normaliseert en kwaliteit van leven verbetert . Vanwege de hoge kosten en andere risico ‘ s die verbonden zijn aan het gebruik van de pomp (zoals falende locatie en pompuitval), is continue subcutane hydrocortison-infusie niet routinematig gebruikt in de klinische praktijk, maar kan worden beschouwd als een behandelingsoptie bij klassieke CAH die slecht onder controle is bij conventionele therapie .
5.4.2., Hydrocortisonpreparaten met vertraagde afgifte
drie hydrocortisonformuleringen met gereguleerde afgifte zijn in Europa ontwikkeld om een normaal circadiaans ritme van cortisol na te bootsen. Chronocort is een hydrocortisonpreparaat met vertraagde afgifte, tweemaal daags toegediend, waarbij een grotere dosis ’s nachts voor het slapen gaan wordt gegeven en een kleinere dosis’ s ochtends. De grote dosis die ‘ s nachts wordt gegeven is om de nacht ACTH schommeling te onderdrukken die bovenmatige androgen productie in CAH drijft en om een hoge piek cortisol vroeg in de ochtend bij het ontwaken te verstrekken., Studies bij volwassenen met CAH resulteerden in meer fysiologische cortisol profiel vergelijkbaar met dat gezien bij gezonde individuen. Bovendien hadden de patiënten op gewijzigde versie hydrocortisone voorbereiding een betere controle van androgen niveaus gedurende de dag .
een hydrocortisonpreparaat met dubbele afgifte wordt eenmaal daags ‘ s ochtends toegediend, met een omhulling met onmiddellijke afgifte die snel wordt geabsorbeerd, gevolgd door een langzame afgifte uit de kern van de tablet., De Studies van deze Hydrocortisone formulering in volwassenen met de ziekte van Addison hebben getoond om fysiologische cortisolprofiel te bereiken, centrale adiposity te verminderen, en metabolische parameters, evenals kwaliteit van leven te verbeteren . Een eenmaal daagse hydrocortisonbehandeling met gereguleerde afgifte bij patiënten met AI herstelt een fysiologische circadiaan cortisolritme, normaliseert het immuuncelprofiel en vermindert terugkerende infecties, in vergelijking met behandeling met conventionele glucocorticoïdvervangingstherapie .,
Infacort is een orale formulering van hydrocortison met onmiddellijke afgifte die speciaal is ontworpen voor zuigelingen en kinderen. Infacort wordt geleverd in capsules met smaakkorrels of strooi, waardoor een flexibele lage dosering voor kinderen mogelijk is in eenheden van 0,5 mg, 1 mg, 2 mg en 5 mg hydrocortison . Infacort is gemakkelijk toe te dienen aan pasgeborenen, zuigelingen en kinderen met een goede absorptie, waarbij 60 minuten na toediening cortisolspiegels worden bereikt die vergelijkbaar zijn met fysiologische cortisolspiegels bij gezonde kinderen .
6., Voorlichting van patiënten en noodmaatregelen
voorlichting van de patiënt en het gezin is de sleutel tot succesvolle behandeling van AI en preventie van morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met AI. De patiënt en hun verzorgers moeten worden geïnstrueerd over de beweegredenen voor vervangingstherapie, de onderhoudsmedicijnen en stressdosering voor ziekten. Ze moeten worden geleerd over hoe injecteerbare glucocorticoïde toe te dienen wanneer de patiënt braken of niet in staat om orale stress doses te nemen, en wanneer een arts te raadplegen of ga naar de spoedeisende hulp., Alle patiënten moeten te allen tijde een medische waarschuwingsidentificatie dragen en een medische noodinformatiekaart dragen die de diagnose van “bijnierontoereikendheid” en dagelijkse medicijnen aangeeft.
belangenconflicten
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.